胃叢狀纖維黏液瘤2例報道并文獻復習

呂婷婷， 黃 旭， 沈 磊

武漢大學人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060

病例1 患者，女，20歲。8 d前因口服治療“濕疹”藥物后出現(xiàn)黑便3 d，于2017年2月24日收入武漢大學人民醫(yī)院消化內(nèi)科進行治療，既往有“植物神經(jīng)性功能紊亂”數(shù)年。入院后體格檢查胸腹未見明顯異常，急查血常規(guī)：WBC 11.35×109L-1，Neu 7.59×109L-1，RBC 2.21×1012L-1，Hb 63 g/L；凝血功能：FIB 1.65 g/L；生化電解質(zhì)：ALB 33.20 g/L，GLB 18.10 g/L，Cr 39.00 μmol/L；血糖Glu 6.20 mmol/L；胸部正側(cè)位片，心臟彩超未見明顯異常。患者病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查，鏡下表現(xiàn)為胃竇隆起性病變并出血，十二指腸球部多發(fā)潰瘍，胃潴留(見圖1)，后行全腹CT平掃+增強(見圖2)提示：胃竇腔內(nèi)腫塊。查血清腫瘤標志物：糖鏈抗原72-4、SCC、SA、AFP、AFU、CA199、CEA、胃蛋白酶原水平均未顯示異常，患者經(jīng)抑酸治療1周后病情穩(wěn)定，復查胃鏡(見圖3)：前壁近小彎側(cè)一大小5.0 cm×5.0 cm球形隆起，中央可見陳舊性血痂；取病理活檢4塊，結果提示為炎癥性表現(xiàn)?；颊呓?jīng)抑酸治療1周后出血停止，內(nèi)鏡下病變大小無明顯改變，遂行中上腹磁共振(見圖4)明確診斷，MRI提示胃竇部腫塊，考慮腫瘤性病變。

注：占位病變?nèi)缂^所示。圖1 第1次胃鏡檢查圖像；圖2 腹部增強CT圖像；圖3 抑酸治療1周后胃鏡檢查圖像；圖4 MRI FIESTA圖像

該患者臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和影像學檢查尚無法排除惡性腫瘤的可能，遂轉(zhuǎn)至胃腸外科行腹腔鏡下探查，腹腔鏡下可見胃表面一直徑約15 cm巨大腫塊(見圖5)，遂行遠端胃根治性切除術+胃空腸吻合術。術后病理學檢查：腫物長約10 cm×4 cm×3.5 cm，切面灰白間褐，質(zhì)中，腫瘤觸摸未觸及明顯結節(jié)；切除瘤體鏡下表現(xiàn)(見圖6)：腫瘤細胞在胃壁之間呈叢狀或大小不等的結節(jié)狀生長，與胃壁平滑肌交錯排列，細胞呈梭形及圓形生長，細胞間富含黏液狀基質(zhì)和小血管；免疫組化檢查：SMA強陽性，H-cad弱陽性，Dog1、CD117、CD34、CD10、β-catenin、S-100、PCK、HMB45、TFE31、Bcl-2、MyoD1、ALK、ER均表達陰性，增殖細胞相關核抗原Ki67低增殖。根據(jù)病理學及免疫組化檢查，該腫瘤診斷為胃叢狀纖維黏液瘤，淋巴結未見腫瘤轉(zhuǎn)移。明確診斷后，進一步對瘤體進行基因多態(tài)性檢測，報告提示，C-kit基因所檢測區(qū)域第9、12、13和17外顯子未發(fā)生突變，C-kit基因第10、11外顯子由于標本降解難以檢測，PDGFRA基因所檢測區(qū)域12外顯子存在p.P567P(c.1701A>G)基因多態(tài)性，PDGFRA基因所檢測區(qū)域18外顯子存在p.V824V(c.2472C>C/T)基因多態(tài)性，該患者C-kit基因未發(fā)生突變，而PDGFRA基因12、18外顯子則存在基因多態(tài)性。

病例2 患者，男，27歲。2017年5月15日因間斷腹痛5年來我院就診。患者5年前因腹痛行胃鏡檢查提示：胃竇隆起性病變，慢性淺表性胃炎；治療后癥狀未完全緩解，后于2017年1月4日復查胃鏡：胃竇隆起性病變；超聲胃鏡檢查顯示：胃竇隆起，黏膜下層中等偏低回聲；為進一步明確診斷遂來我院就診，以“胃竇隆起”收住入院。入院后完善相關檢查，糞便隱血試驗陽性(+)，根據(jù)患者胃鏡檢查及超聲內(nèi)鏡(見圖7)提示，擬對該患者行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)(見圖8)，術中完整切除腫物，包膜完整(見圖9)，并送病理活檢，瘤體病理切片(見圖10)可見細胞呈梭形生長，細胞間質(zhì)含有豐富的黏液狀基質(zhì)和薄壁小血管；免疫組化檢查：SMA陽性，Bcl-2局部病灶陽性，H-Caldesmon和CD10部分陽性，CD117、CD34、Dog-1、CK、EMA、PR、DES、ALK、ER、PR、β-catenin表達陰性，Ki67(+)LI約1%，送檢標本診斷為胃叢狀纖維黏液瘤。

圖5 腹腔鏡示：箭頭所指處為PF向胃壁外生長的部分；圖6 病例1病理示：細胞間可見黏液狀基質(zhì)和薄壁小血管 (HE 100×) Fig 5 Laparoscopic image showed: the arrow pointed to the part where the PF grows outside the stomach wall; Fig 6 Case one pathology image: the intercellular full of mucous matrix and thin-walled small blood vessels (HE 100×)

圖7 超聲內(nèi)鏡提示：黏膜下中等回聲；圖8 ESD術中，可見胃竇部隆起(箭頭所指)；圖9 ESD術后完整切除的腫瘤；圖10 病例2病理示：細胞呈梭形，細胞間富含黏液狀基質(zhì)和小血管(HE 100×) Fig 7 Endoscopic ultrasound reveal medium echo in submucosal layer; Fig 8 Endoscopic submucosal dissection: the lesion protruding in gastric antrum (the arrow pointed to); Fig 9 The lesion completely resected by ESD; Fig 10 Case two pathology image showed: the spindle cells, with abundant mucous matrix and small blood vessels in intercellular (HE 100×)

討論胃叢狀纖維黏液瘤是TAKAHASHI等[1]在2007年首次提出的一種胃間質(zhì)細胞腫瘤，該腫瘤非常罕見，自該腫瘤提出至今，檢索已發(fā)表的文獻中共79例(加上本院2例)。胃叢狀纖維黏液瘤的發(fā)病年齡為7～75歲，中位年齡43歲，男女發(fā)病比例約1∶1，該病常因瘤體表面潰瘍出血而表現(xiàn)為嘔血和黑便等上消化道出血癥狀，同時還有腹痛、惡心、嘔吐，貧血、體質(zhì)量減輕等臨床癥狀[2]。胃叢狀纖維黏液瘤絕大多數(shù)發(fā)生在胃竇部，這可能與該腫瘤的起源細胞特異性的分布在胃竇部有關[3]，瘤體也可發(fā)生在胃以外的組織[4]，如食管[5]、十二指腸[3]、空腸[6]、膽囊[7]和結腸[8]。胃叢狀纖維黏液瘤瘤體直徑為0.8～15 cm[9-10]，呈蒼白色、淡褐色或紅色，形成黏膜下層或透壁的黏液狀團塊，在一些病理檢查中瘤體沒有完整的包膜，而呈顆粒狀或結節(jié)狀，且瘤體表面常形成潰瘍面[11]。胃叢狀纖維黏液瘤的病理組織學表現(xiàn)為多結節(jié)的叢狀生長，細胞呈梭形，細胞間富含黏液狀基質(zhì)和薄壁小血管，腫瘤細胞的超微結構與肌纖維母細胞相似，細胞核呈圓形或橢圓形，細胞質(zhì)呈輕微嗜酸性，核仁小且不明顯，細胞基質(zhì)阿辛藍染色陽性。細胞異型性，壞死和有絲分裂少見。胃叢狀纖維黏液瘤的叢狀生長方式常會引起胃黏膜受損而引起潰瘍的發(fā)生，同時透壁的叢狀生長能夠削弱胃壁肌層的完整性，導致腫瘤組織向外生長[2]。胃叢狀纖維黏液瘤免疫組織化學檢查常表現(xiàn)為α-SMA陽性，Desmin、CD10和caldesmon常?？勺儯珻D117、CD34、DOG1、S100、CK20、CK7、CAM5.2、EMA、p53、CDX2常表現(xiàn)為陰性，Ki-67常低于1%，最高不超過2%，說明該腫瘤細胞的增殖指數(shù)很低[11]，腫瘤呈良性改變，目前報道病例中沒有發(fā)現(xiàn)瘤體切除后發(fā)生復發(fā)或轉(zhuǎn)移[12]。

胃叢狀纖維黏液瘤常需要與胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)、硬纖維瘤、孤立性纖維瘤、炎性纖維息肉、炎性纖維瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)鞘瘤等相互鑒別。臨床上胃叢狀纖維黏液瘤常與GIST相混淆，兩者癥狀相似，常表現(xiàn)為早期的腹脹、上消化道出血癥狀和貧血，與胃叢狀纖維黏液瘤不同的是，GIST常起源于Cajal間質(zhì)細胞，可發(fā)生在胃腸道各個部位，并可累及固有肌層，GIST可發(fā)展為惡性腫瘤，并向肝臟或腹膜轉(zhuǎn)移，在臨床上需要根據(jù)腫瘤位置、大小和核分裂的水平來進行腫瘤危險分層[13]，GIST與胃叢狀纖維黏液瘤用影像學方法常難以區(qū)別，需要用免疫學方法來進行鑒別診斷，GIST免疫組化常表現(xiàn)KIT(CD117)和CD34陽性，SMA和S-100常為陰性[14]，同時GIST大多數(shù)病例存著KIT變異，少數(shù)病例存在PDGFRA基因的變異。硬纖維瘤主要特點是梭形的腫瘤細胞呈叢狀排列，細胞間有致密的膠原基質(zhì)；孤立性纖維瘤常含有致密瘢痕瘤，該瘢痕瘤主要是細胞間膠原沉積而成，并因此導致細胞密度呈現(xiàn)過多或過少的分布，免疫組織化學表現(xiàn)為CD34陽性；炎性纖維息肉通常為小的黏膜下病變，特點是在血管周圍伴有呈洋蔥樣增殖梭形細胞，并有嗜酸性粒細胞浸潤；炎性纖維瘤中主要表現(xiàn)為淋巴細胞和漿細胞浸潤，及ALK免疫反應陽性。胃平滑肌瘤的特征在于具有紡錘形核的腫瘤細胞呈束狀排列，細胞質(zhì)呈顯著的嗜酸性，平滑肌肉瘤則顯示高細胞密度和細胞異型性，腫瘤細胞表現(xiàn)出明顯的有絲分裂；胃神經(jīng)鞘瘤的瘤體細胞含有波狀或柵欄狀排列的梭形細胞，淋巴細胞聚集呈套狀及S-100蛋白陽性[11]。胃叢狀纖維黏液瘤為良性腫瘤，目前還沒有發(fā)生復發(fā)和轉(zhuǎn)移，臨床上常需要與以上腫瘤相互鑒別并準確判斷，以便臨床醫(yī)師更好地選擇治療方法。

胃叢狀纖維黏液瘤屬于胃腸道間葉源性良性腫瘤，該腫瘤非常罕見，目前還沒有系統(tǒng)完整的數(shù)據(jù)進行分析和總結，胃叢狀纖維黏液瘤在臨床上常缺乏特異性的內(nèi)鏡和影像學表現(xiàn)，這就給臨床的診斷帶來很大的挑戰(zhàn)，由于胃叢狀纖維黏液瘤常缺乏準確的術前診斷，故臨床上外科手術依然是主要的治療手段，而內(nèi)鏡下手術治療適應證還需要更多的病例積累，這也要求臨床醫(yī)師不斷學習和總結PF的臨床表現(xiàn)和病理特征，不斷提高PF的術前診斷率，為患者提供最合適的治療方案。