血清和肽素在亞特蘭大新分類標準下預測急性胰腺炎嚴重程度的價值研究

蔣立釗， 劉 石

蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院急診科，甘肅 蘭州 730000

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是常見的消化系統(tǒng)急腹癥，由于患者不健康的生活習慣(飲酒、暴飲暴食等)及病因(胰管阻塞、手術(shù)和創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙、感染、高脂血癥、膽源性)導致體內(nèi)胰酶被激活，胰腺組織自身消化、出血，甚至壞死，患者局部炎癥反應嚴重(一過性的腹痛、胰腺水腫)，可伴有或不伴有其他器官功能改變[1-4]。全球AP發(fā)病率為4.8～24/10萬，近年來隨著人們生活方式的改變，其發(fā)病率逐年上升，我國AP集中發(fā)生于成人，其發(fā)病高峰年齡為50～55歲，其發(fā)病率為40萬人次/年，病死率為1%～5%。亞特蘭大新分級標準是全球診斷、評價AP嚴重程度的金標準，據(jù)此標準AP分為輕度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)、中度急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)和重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)。MAP、MASP較為常見(占70%～80%)，病情較輕，以腹部疼痛為主(伴胰酶升高、發(fā)熱、惡心、嘔吐)，病情常呈自限性，預后良好，SAP病情兇險，預后差，病死率高(1%～4%)，常伴休克和腹膜炎等多種并發(fā)癥[5-7]。和肽素是一種新型的反映個體應激水平的標記物，其前體是含有164個氨基酸的前精氨酸加壓素原，生于下丘腦的視上核和室旁核細胞，通過軸突運輸轉(zhuǎn)運到丘腦正中隆起和腺垂體后葉儲存，近年來研究[8-9]表明，肽素在預測失血性和感染性休克、腦卒中、肺部疾病等疾病具有較高價值，且顯示和肽素在AP患者血清中也明顯升高。因此本研究擬探討血清和肽素在亞特蘭大新分類標準下預測AP嚴重程度的價值。為AP的早期診斷及治療提供理論和臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2013年12月至2015年7月在蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院院確診的AP患者144例，男86例，女58例，年齡(50.66±18.63)歲(32.3～68.9歲)，所有患者發(fā)病至入院時間均≤48 h，符合中華醫(yī)學會消化病學分會于2013年發(fā)布的《中國急性胰腺炎診治指南(2014)》[8]。所有患者行輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、大便常規(guī)，并進行急性生理功能和慢性健康狀態(tài)Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評分。同時將患者按照 2012年亞特蘭大分類標準[9]將患者分為MAP組52例、MSAP組55例、SAP組37例。出現(xiàn)一過性器官功能障礙(≤48 h)和(或)伴有局部或全身并發(fā)癥，但無器官功能障礙及局部并發(fā)癥者為MAP組；出現(xiàn)一過性器官功能障礙(≤48 h)和(或)伴有局部或全身并發(fā)癥者為MSAP；出現(xiàn)持續(xù)性器官功能障礙(>48 h)為SAP組。

1.2納入及排除標準納入標準：初中以上文化水平；年齡≥18歲；既往無精神障礙史，可自由交流和溝通；有一定生活自理能力，意識清晰；所有患者(或患者直系親屬)均簽署知情同意書。

排除標準：存在心源性休克、永久性心臟內(nèi)傳導紊亂及嚴重精神病史；治療期間，同步接受放療的患者；患者肝腎功能不全者、血液系統(tǒng)疾患、急性炎癥、嚴重心肝功能不全者；服用或可能服用致肝損傷藥物的患者；經(jīng)實驗室檢查或臨床表現(xiàn)懷疑或確診肝炎、肝良性疾病的患者；經(jīng)影像學檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤肝轉(zhuǎn)移的患者；存在其他重大器官疾病的患者。

1.3方法所有患者于入院1 d、7 d、14 d、出院當天清晨空腹靜脈抽血3 ml，EDTA 抗凝，4 ℃ 2 000 r/min，離心15 min，收集血清標本，-80 ℃冰箱凍保存待測。血清和肽素采用ELISA試劑盒(上海繼錦化學科技有限公司)。

2 結(jié)果

2.1患者一般情況3組患者在年齡、紅細胞壓積(hematocrit,HCT)、性別、病因構(gòu)成上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而隨著疾病嚴重程度的增加，患者BUN、肌酐、APACHE-Ⅱ評分均增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

2.2血清和肽素在不同時間點及不同組別間的比較在患者入院1 d和7 d時，隨著AP嚴重程度的增加，血清和肽素水平增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在患者入院14 d和出院時，隨著AP嚴重程度的增加，血清和肽素水平無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.99、2.02、1.98、1.93，P>0.05)；隨著住院時間的增加直至出院，血清和肽素水平在MAP組、MSAP組、SAP組均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表1 患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general data of patients

表2 血清和肽素在不同時間段及不同組別間的比較 Tab 2 Comparison of serum and peptide levels in different time periods and groups pmol/L

注：與入院1 d比較，aP<0.05；與入院7 d比較，bP<0.05；與入院14 d比較，cP<0.05；與MAP比較，dP<0.05；與MSAP組比較，eP<0.05。MAP組：與1 d比較，t7 d=14.23,t14 d=15.14,t出院=16.34,aP<0.05;與7 d比較，t14 d=17.12,t出院=16.56,bP<0.05; 與14 d比較,t出院=17.12， cP<0.05; MSAP組： 與1 d比較，t7 d=15.35,t14 d=16.23,t出院=14.26,aP<0.05;與7 d比較，t14 d=17.78,t出院=16.14,bP<0.05;與14 d比較，t出院=17.90,cP<0.05;SAP組:與1 d比較，t7 d=16.78,t14 d=18.87,t出院=15.27,aP<0.05;與7 d比較，t14 d=17.90,t出院=15.87,bP<0.05;與14 d比較，t出院=16.99,cP<0.05。

2.3各指標與AP嚴重程度的相關(guān)性分析和肽素、BUN、肌酐、APACHE-Ⅱ與AP嚴重程度呈顯著正相關(guān)(r=0.589、0.513、0.503、0.576，P<0.001)。

2.4各指標預測AP嚴重程度的價值在預測MAP、MSAP時，和肽素的AUC優(yōu)于BUN、肌酐、APACHE-Ⅱ評分，差異有統(tǒng)計學意義(Z=17.78、18.90、18.65，P<0.05)，BUN、肌酐、APACHE-Ⅱ評分的AUC相近，差異無統(tǒng)計學意義(Z=1.96、2.35、2.31，P>0.05)；在預測SAP時，和肽素的AUC優(yōu)于BUN、肌酐、APACHE-Ⅱ評分，差異有統(tǒng)計學意義(Z=18.89、21.78、18.69，P<0.05)，BUN、肌酐、APACHE-Ⅱ評分的AUC相近，差異無統(tǒng)計學意義(Z=1.53、2.04、2.01，P>0.05)(見表3)。

3 討論

和肽素是近年來研究熱點之一，與感染性疾病的嚴重程度密切相關(guān)，多項研究[10-13]表明，在心力衰竭、腦卒、AP中，和肽素水平明顯升高，與疾病的嚴重程度相關(guān)，可以評估療效或評價短期或者長期預后。和肽素由精氨酸加壓素、神經(jīng)垂體激素運載蛋白-Ⅱ構(gòu)成，正常情況下儲存于丘腦正中隆起和腺垂體后，在受到外部刺激下(血流動力學和滲透壓的變化)，釋放入血。和肽素參與校正精氨酸加壓素前體的的形成，使錯誤折疊的單體重新折疊，作用于鈣連接蛋白系統(tǒng)，從而保證精氨酸加壓素生物學效應的穩(wěn)定，此外和肽素刺激催乳素釋放，與精氨酸加素、神經(jīng)垂體激素運載蛋白-Ⅱ互相反應，維持體內(nèi)激素水平穩(wěn)定[14-18]。研究[18]表明，和肽素參與維持大腦功能、體溫調(diào)節(jié)、子宮肌層的收縮，產(chǎn)生神經(jīng)、內(nèi)分泌效應，具有止血，維持滲透壓平衡、調(diào)節(jié)血流動力學穩(wěn)定的功效。機體在炎癥、內(nèi)毒素、缺氧及應激狀態(tài)下可刺激和肽素的釋放。和肽素是肺炎、慢性阻塞性肺部疾病、肺癌、腦卒中、尿崩癥、急性冠脈綜合癥、感染性疾病的預警分子，且與這些疾病嚴重程度和預后密切相關(guān)。近年來隨著檢驗技術(shù)的飛速發(fā)展，和肽素的檢驗更為簡便、快捷、穩(wěn)定(在室溫下穩(wěn)定保存14 d，常規(guī)ELISA檢測可于3 h檢出)[19-21]。

表3 各指標預測AP嚴重程度的價值Tab 3 The value of each index in predicting the severity of AP

本研究結(jié)果顯示，在患者入院1 d和7 d時，隨著AP嚴重程度的增加，血清和肽素水平增加，差異有統(tǒng)計學意義，在患者入院14 d和出院時，隨著AP嚴重程度的增加，血清和肽素水平無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義；隨著住院時間的增加直至出院，血清和肽素水平在MAP、MSAP、SAP均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義；和肽素、BUN、肌酐、APACHE-Ⅱ與AP嚴重程度呈顯著正相關(guān)；在預測MAP、MSAP時，和肽素的AUC優(yōu)于BUN、肌酐、APACHE-Ⅱ評分，差異有統(tǒng)計學意義，BUN、肌酐、APACHE-II評分的AUC相近，差異無統(tǒng)計學意義；在預測SAP時，和肽素的AUC優(yōu)于BUN、肌酐、APACHE-Ⅱ評分，差異有統(tǒng)計學意義，BUN、肌酐、APACHE-Ⅱ評分的AUC相近，差異無統(tǒng)計學意義。以上結(jié)果說明，和肽素水平與AP的嚴重程度密切相關(guān)，作為預測AP嚴重程度的參考指標。

綜上所述，和肽素水平與AP的嚴重程度密切相關(guān)，可作為預測AP嚴重程度的參考指標。