經(jīng)直腸純自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)保膽手術(shù)與外科開腹膽囊切除術(shù)及腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石或息肉的效果對比觀察

孫倩儒， 胡麗紅

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化科， 黑龍江 哈爾濱 150001

膽囊結(jié)石和膽囊息肉是常見的膽囊疾病，也是臨床上常見的疾病。傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)雖然能完整切除膽囊，但這種手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較大，患者的耐受性較低，且康復(fù)的速度較為緩慢[1]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟，絕大多數(shù)開放性術(shù)式被腔內(nèi)微創(chuàng)術(shù)式所取代[2]。較強的靶向性、不易對膽管造成損傷等微創(chuàng)的特點，使得腹腔鏡膽囊切除術(shù)得到了廣泛推廣。而膽囊具有儲存膽汁、緩沖膽道壓力、濃縮膽汁、分泌黏液和排空等功能。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點，一切能保留的器官均不能切除，最大限度保留器官的功能才是真正的微創(chuàng)[3]。這就促進了保膽手術(shù)的發(fā)展。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院于2014年開展經(jīng)直腸純自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)保膽手術(shù)，本課題將進一步研究探討經(jīng)直腸純NOTES保膽手術(shù)與外科開腹手術(shù)及腹腔鏡膽囊摘除術(shù)這三種術(shù)式各自的優(yōu)缺點，為日后臨床醫(yī)師及患者的選擇提供更多的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料收集哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2014年12月至2016年12月34例經(jīng)直腸純NOTES保膽手術(shù)、33例經(jīng)外科開腹及37例經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，均診斷為膽囊結(jié)石或息肉，排除合并嚴(yán)重的心臟、肝、腎等重要器官的病變者。按照手術(shù)術(shù)式的不同，將患者分為3組：NOTES組、外科開腹組、腹腔鏡組，各組之間患者性別、年齡、結(jié)石及息肉大小及數(shù)量等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2主要器械NOTES術(shù)式中所用氣囊為我院自主研發(fā)的設(shè)備，具有可比性，且已申請專利(見圖1)。在術(shù)中，首先將氣囊送至橫結(jié)腸并將氣體充滿后，腸腔被完全封閉。在左半結(jié)腸進行無菌生理鹽水充分沖洗，繼以質(zhì)量濃度為10 g/L的安爾碘溶液有效進行消毒，以確保手術(shù)視野的無菌環(huán)境，使腹腔遠(yuǎn)離污染，進而避免術(shù)中及術(shù)后感染)。其他均為手術(shù)所用常規(guī)儀器及耗材。

1.3手術(shù)方法三組患者入院后，密切監(jiān)測生命體征。NOTES組患者截石位，插結(jié)腸鏡至橫結(jié)腸，以滅菌注射用水清洗腸腔；退內(nèi)鏡，送氣囊至乙狀結(jié)腸，充氣封堵；清洗腸道并以聚維酮碘溶液消毒腸腔；在無菌內(nèi)鏡下，用切開刀將直腸壁完全切開，內(nèi)鏡進入腹腔；腹腔內(nèi)找到肝臟和膽囊并吸出膽汁；將膽囊切開一個能通過內(nèi)鏡的小切口；活檢鉗摘除膽囊息肉；取石籃取出膽囊結(jié)石，或電活檢鉗鉗除息肉；內(nèi)鏡下以金屬夾夾閉膽囊切口；用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔；尼龍繩結(jié)合金屬夾關(guān)閉腸壁切口；刺破氣囊吸凈氣體并將其取出；觀察置入氣囊處黏膜無缺血及破損，之后操作結(jié)束。

外科開腹組患者平臥位，取右肋弓下斜切口，約10 cm，逐層進腹探查；游離膽總管及膽囊動脈，斷扎膽囊管及膽囊動脈；由膽囊底游離膽囊至膽囊頸，標(biāo)本取出；止血，鹽水沖洗；清點紗布、器械后逐層關(guān)腹。

腹腔鏡組患者仰臥位，取臍正中縱形切口，約1 cm，穿刺法置入10 mm Trocar，注入CO2氣體，經(jīng)此 Trocar 置入腹腔鏡后觀察；劍突下偏右切開置入10 mm Trocar，于右肋弓下1.2 cm鎖骨中線及腋前線切開置入5 mm Trocar，分別置入電凝鉤、抓持鉗；顯露膽囊管，于膽囊管靠膽總管處置Hem-o-lock，近膽囊頸部上Hem-o-lock，剪斷膽囊管；游離膽囊動脈，近端上Hem-o-lock，遠(yuǎn)端切斷；提起膽囊頸分離，切下膽囊；沖洗、引流，膽囊取出，縫合傷口。

1.4觀察指標(biāo)詳細(xì)記錄三組患者的手術(shù)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、手術(shù)費用及住院時間。并制訂詳細(xì)的術(shù)后隨訪項目及評分標(biāo)準(zhǔn)，以打分形式對NOTES組、外科開腹組、腹腔鏡組效果進行評估，計算分?jǐn)?shù)。隨訪項目包括：腹脹、腹瀉、切口疼痛程度、心理情況；評分標(biāo)準(zhǔn)：無證狀為0分，輕度：稍有不適為1分，中度：癥狀明顯但尚可忍受為2分，重度：癥狀難以忍受為3分(參考VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn))。分?jǐn)?shù)越高，代表該術(shù)式效果越差。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，其中手術(shù)時間、術(shù)中出血量和手術(shù)費用、術(shù)后隨訪評分的數(shù)據(jù)應(yīng)用方差分析，患者傷口愈合、住院時間、進食時間、心理情況及出現(xiàn)腹脹、腹瀉的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1出血量對比腹腔鏡組患者出血量(31.95±22.98)ml與NOTES組患者出血量(45.35±34.52)ml比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而外科開腹組術(shù)中出血量(82.27±83.74)ml明顯多于NOTES組及腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2手術(shù)時間對比NOTES組手術(shù)時間(194.26±92.95)min長于外科開腹組(114.82±54.54)min及腹腔鏡組(46.76±23.23)min，三組兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=47.29，P<0.05)(見圖2)。

2.3手術(shù)費用外科開腹組手術(shù)費用(30 320.36±8 819.31)元明顯高于腹腔鏡組(23 406.11±27 703.96)元及NOTES組(27 058.47±8 670.16)元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.26，P<0.05)，但腹腔鏡組與NOTES組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

圖2 三組手術(shù)時間對比 Fig 2 Comparison of the duration among three treatment methods

2.4住院時間腹腔鏡組住院時間(5.32±1.34)d短于外科開腹組(10.91±4.03)d和NOTES組(15.32±6.14)d，三組兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=47.86，P<0.05)。而采用兩獨立樣本秩和檢驗及Bonferroni校正可知，腹腔鏡組住院時間明顯短于外科開腹組(P<0.05)，外科開腹組短于NOTES組(P<0.05)(見圖3)。

圖3 三組住院時間對比 Fig 3 Comparison of hospital days among three treatment methods

2.5術(shù)后隨訪結(jié)果術(shù)后隨訪評分標(biāo)準(zhǔn)最長進行到術(shù)后6個月，最短至術(shù)后不良反應(yīng)消失。經(jīng)統(tǒng)計，NOTES組不良反應(yīng)最少，NOTES組評分(2.25±1.48)分低于腹腔鏡組(3.52±1.99)分和外科開腹組(5.06±3.99)分。單因素方差分析三組術(shù)后隨訪評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.47，P<0.05)。

經(jīng)秩和檢驗分析，三組腹脹情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=30.43，P<0.05)，而采用兩獨立樣本秩和檢驗及Bonferroni校正可知，NOTES組與外科開腹組腹脹情況無明顯差異(P>0.05),外科開腹組腹脹情況明顯優(yōu)于腹腔鏡組(P<0.05)；三組腹瀉情況經(jīng)秩和檢驗分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.56，P>0.05)；切口疼痛程度經(jīng)秩和檢驗分析，三組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=58.30，P<0.05)，而采用兩獨立樣本秩和檢驗及Bonferroni校正可知，NOTES組患者明顯優(yōu)于腹腔鏡組(P<0.05)，腹腔鏡組優(yōu)于外科開腹組(P<0.05)；而患者不良心理狀況相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

3 討論

目前，手術(shù)是治療膽囊結(jié)石、膽囊炎的主要手段，傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)經(jīng)多年的臨床實踐，已被公認(rèn)為是治療良性膽囊疾病的一種安全、有效的手術(shù)方式，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、手術(shù)時間長、手術(shù)操作對腹腔干擾大及術(shù)后恢復(fù)慢等缺點[4]。醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史就是不斷滿足患者需求的過程。正是源自患者對微創(chuàng)治療的需求，開腹手術(shù)已經(jīng)越來越多地被腹腔鏡所替代[5]。作為真正意義上的無疤痕手術(shù)，NOTES已被患者所需求，尤其是對美觀要求較高的患者[6]。

表1 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)比較Tab 1 Comparison of the number of cases with adverse reaction in the postoperative among three groups

舊式保膽取石的效果不理想，這是很多專家不贊成保膽治療的原因。但新式保膽取石治療與舊式保膽取石治療有著根本區(qū)別[3]。NOTES是經(jīng)人體自然腔道的手術(shù)，手術(shù)方便，創(chuàng)傷小，對腹腔臟器干擾小，全身反應(yīng)輕，因此患者術(shù)后疼痛不明顯，極大程度地減輕了患者由于手術(shù)帶來的身心痛苦。最重要的是保留了有功能的膽囊，一定程度上避免了膽囊切除帶來的反應(yīng)。膽囊除具有濃縮膽汁、排出膽汁和調(diào)節(jié)緩沖膽管壓力的作用外，還具有重要的免疫功能，膽囊黏膜能分泌IgA抗體，是腸道IgA抗體的主要來源。膽囊切除后由于缺乏膽囊濃縮、排放膽汁的功能，患者進食后出現(xiàn)消化不良、腹脹、腹瀉、胃食管反流等術(shù)后綜合征，有的患者消化功能明顯受損，體質(zhì)量下降，嚴(yán)重影響了正常的工作和生活[7]。因此，越來越多的患者傾向于保膽治療。盡管NOTES手術(shù)上腹部器官可視性高，直腸對腹腔的角度被視為NOTES技術(shù)最理想的入路方式，但由于腸道高菌群環(huán)境極易導(dǎo)致腹腔感染。而針對此問題，我院消化內(nèi)科研制的腸道手術(shù)視野保護氣囊解決了此難題。待氣囊充氣和位置固定后，可阻擋上游腸管內(nèi)的腸液及糞渣留至術(shù)野。在氣囊的幫助下，再結(jié)合腸道的系統(tǒng)消毒，就能確保手術(shù)視野的無菌環(huán)境，使腹腔遠(yuǎn)離污染從而避免術(shù)中及術(shù)后感染[7]。

從本課題數(shù)據(jù)顯示，3組對比術(shù)式各占優(yōu)勢。外科開腹組術(shù)中出血量明顯多于NOTES組及腹腔鏡組，這再次證明了外科手術(shù)的創(chuàng)傷相對較大，分析其原因可能是外科開腹的術(shù)式采取右肋弓下斜切口，約10 cm，同時拉鉤對切口的牽拉造成腹部肌肉損傷較大，此外，膽囊位置較深，在手術(shù)視野、操作及止血方面有一定困難；而腔鏡在解剖、分離、切割、止血等方面操作相對簡便，且切口小，故出血量較少。經(jīng)直腸純NOTES保膽手術(shù)時間長于其他兩種術(shù)式，其主要原因在于此種技術(shù)剛剛開展，在熟練度上有待于進一步提高，此外，術(shù)前置入氣囊等準(zhǔn)備工作也可能是NOTES手術(shù)時間長的原因，隨著此種技術(shù)的進一步開展，手術(shù)例數(shù)的不斷增加，手術(shù)時間將會逐漸縮短。相比于外科開腹組和NOTES組，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)相對較低的診療成本可一定程度上減少患者醫(yī)療支出。NOTES組與其他兩組術(shù)式最大的不同是保留了有功能的膽囊，且經(jīng)人體自然腔道。相比外科開腹及腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者術(shù)后不良反應(yīng)癥狀明顯減少，尤其經(jīng)直腸純NOTES保膽手術(shù)患者出現(xiàn)腹脹的不良反應(yīng)低于其他兩種術(shù)式，這與保留膽囊有著直接的關(guān)系。此外，經(jīng)直腸純NOTES保膽手術(shù)患者切口疼痛最少，這與依賴人體自然腔道為手術(shù)路徑密不可分，患者腹壁無切口，而腸道入路創(chuàng)傷小，且對切割無明顯的疼痛感。對于患者心理情況，三組數(shù)據(jù)差異無明顯意義，這與術(shù)前充分的心理護理及干預(yù)密不可分[8]，此外，先進的醫(yī)療水平和技術(shù)也是不能忽視的因素。

著名肝膽外科學(xué)家黃志強院士曾指出：“膽囊是一個器官，不能因一顆結(jié)石，而輕易切除膽囊”，并從治療角度上指出，“單純以傳統(tǒng)的外科方法治療膽石病的時代已經(jīng)過去，多學(xué)科、多方法、多途徑的治療已成為今后的趨向”[7]。雖然對患者行保膽取石的指征目前尚未列入膽囊結(jié)石及息肉的常規(guī)治療，對膽囊結(jié)石及息肉的患者實施保膽取石手術(shù)應(yīng)倍加慎重[9]，但我們反對不顧一切地盲目切除有功能的膽囊，也反對不顧一切地盲目保膽治療[10]。相信隨著我們觀察例數(shù)的增加和觀察時間的延長，將對3種術(shù)式的優(yōu)缺點得出更為詳盡的數(shù)據(jù)支持，在理論和實踐的融合之中，使膽囊結(jié)石和息肉的治療術(shù)式的選擇變得更加有據(jù)可循。而隨著經(jīng)直腸純NOTES保膽治療技術(shù)的提高，也將為更多患者帶來福利；在未來，NOTES帶給我們的可能不僅是技術(shù)上的更新，更重要的可能是將來內(nèi)外科的融合[11]。