透明帽結合胃鏡取物術治療消化道異物的療效及其安全性

王軍艷，陳建婷，楊柳青

西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院消化科，陜西 西安 710038

消化道異物是臨床上常見的消化系統(tǒng)急診疾病之一，可出現(xiàn)吞咽困難、食管內有異物感、梗阻感、胸骨后疼痛等癥狀，嚴重時可導致出血、穿孔等情況發(fā)生，嚴重影響患者的身體健康[1]。而近年來，由于胃內窺鏡的普及與發(fā)展，多數(shù)消化道異物能借助內窺鏡取出，但由于異物種類、大小、位置等因素，其病情復雜，常導致視野暴露不清，進而影響異物的順利取出[2]。有研究[3]顯示，透明帽是臨床上常用的一種內鏡輔助器械，已逐漸被用于胃腸疾病的診斷與治療中，有利于改善患者的診治效果。對此，本研究通過給予患者透明帽結合胃鏡取物術治療，探討其對患者療效的影響及分析其安全性，為臨床治療消化道異物提供依據(jù)，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料前瞻性選取2014年6月至2017年6月西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院收治的消化道異物患者100例，納入標準：(1)經臨床癥狀、病史、影像學等檢查為消化道存在異物[4]；(2)年齡15～65歲，無精神病病史，單個異物；(3)就診前1個月無抗感染、免疫、糖皮質激素、心血管等治療史；(4)患者或其家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)治療前有消化道穿孔、出血、組織纖維化、腫瘤等；(2)妊娠期、哺乳期女性或有惡性腫瘤；(3)有心、肝、腎等嚴重性疾病；(4)拒絕參與本次研究。依據(jù)治療方法按入院順序遵從1∶1比例分為透明帽組和常規(guī)組，每組50例，透明帽組：男30例、女20例，年齡(42.14±12.76)歲(15～64歲)，體質量指數(shù)(BMI)(25.04±4.12)kg/m2(19.36～30.21 kg/m2)，就診時間(2.68±0.98)h(1～5 h)，異物長度(17.43±3.18)cm(13～24 cm)，寬度(8.16±1.27)cm(6～10 cm)，食物骨頭33例、金屬10例、塑料7例。常規(guī)組：男32例、女18例，年齡(42.67±12.88)歲(16～65歲)，BMI(25.11±4.16)kg/m2(19.28～30.32 kg/m2)，就診時間(2.72±1.01)h(1～5 h)，異物長度(17.58±3.21)cm(10～26 cm)，寬度(8.12±1.25)cm(5～10 cm)，食物骨頭31例、金屬11例、塑料8例。本次研究經我院倫理委員會審批且通過，兩組在性別、年齡、BMI、就診時間、異物長寬、類型等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者于術前行問診以確定異物存在時間、病因等情況，并通過X線檢查以評估異物形狀、大小、數(shù)量、位置等，取左側臥位，口服適量潤滑膠漿、固定牙墊、連接心電監(jiān)護儀和血壓測量儀等監(jiān)測生命體征，常規(guī)組患者從口腔往消化道緩慢勻速置入電子胃鏡[上海成運，國食藥監(jiān)械(準)字2005第3221360號(更)],并觀察消化道周圍，深入并接近X線顯示的異物部位，在接近異物位置時放慢置入速度，提高專注度觀察并尋找異物及其實際情況，確認后通過異物鉗[奧林巴斯，國藥管械(進)字2003第1010195號]或活檢鉗[揚州富達，蘇食藥監(jiān)械(準)字2007第2770026號]等器械對異物進行抓鉗，牢固無松動后緩慢取出異物，術中注意和減少胃鏡等器械對消化道的干擾，以避免黏膜損傷的發(fā)生及對手術造成不必要的干擾，術畢給予常規(guī)退鏡、預防性抗感染等處理。透明帽組在此基礎上輔加透明帽，即在胃鏡置入消化道前，通過防水貼將合適大小的透明帽[淮安偉康，蘇食藥監(jiān)械(準)字2009第2410644號]固定于胃鏡頭端，突出胃鏡鏡面約3 mm，安裝完畢后從口腔往消化道緩慢勻速置入，后續(xù)手術操作及術畢處理均同常規(guī)組。

1.3指標觀察和標準所有患者于術前(T0)、胃鏡入消化道時(T1)、取異物時(T2)通過心電監(jiān)護儀、血壓測量儀等監(jiān)測和計算心率(HR)、平均動脈壓(MAP)，統(tǒng)計分析所有患者T0、T1、T2時刻的HR、MAP和手術時間、視野、手術效果、并發(fā)癥等情況；視野標準[5]：可清楚觀察異物形態(tài)、位置、大小及其對消化道黏膜造成的損傷等情況為優(yōu)，可清楚觀察異物形態(tài)、大小但不能準確評估異物對消化道的相對位置及損傷等情況為良，僅可模糊觀察異物形態(tài)、大小但無法觀察異物對消化道的相對位置及損傷等情況為差，視野優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%；異物完全取出為手術成功，手術時間為胃鏡入患者口腔開始至術畢所需的時間，并發(fā)癥包括惡心、嘔吐、嗆咳、黏膜損傷、大出血、穿孔、鄰近器官損傷等。

2 結果

2.1兩組應激反應比較透明帽組和常規(guī)組T0的HR、MAP相當，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；透明帽組和常規(guī)組T1、T2的HR、MAP明顯高于T0，透明帽組T1、T2的HR、MAP明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組應激反應比較Tab 1 Comparison of stress responses between two groups

2.2兩組視野比較透明帽組視野優(yōu)良率明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.061,P<0.016)(見表2)。

2.3兩組手術效果比較透明帽組手術成功率明顯高于常規(guī)組，透明帽組手術時間明顯短于常規(guī)組，手術失敗者經再次手術后均成功取出異物，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。

2.4兩組并發(fā)癥比較透明帽組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，但所有患者均未出現(xiàn)大出血、穿孔及鄰近器官損傷等嚴重并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.000,P=0.048)(見表4)。

表2 兩組視野比較Tab 2 Comparison of visual field between two groups

表3 兩組手術效果比較Tab 3 Comparison of surgical effect between two groups

表4 兩組并發(fā)癥比較Tab 4 Comparison of complications between two groups

3 討論

消化道異物是患者吞入的異物在通過消化道時，由于異物太長或太大被嵌住消化道某個部位所致的一種急診疾病，部分異物可經肛門排出，但在食管入口、胃與食管交界處等特殊的生理狹窄解剖位置中，常易使多數(shù)異物嵌頓在該處，若不及時取出，可導致出血、穿孔感染、食管瘺、膿腫等一系列并發(fā)癥，甚至危及生命[6-7]。目前，胃鏡取物術是治療消化道異物最常用的方法，通過胃鏡、鉗取器械等進行內鏡操作，可有效取出異物，但在臨床應用中，由于食管常處于緊閉狀態(tài)、異物細長等影響，加之胃鏡前端與消化道黏膜距離小，常易導致視野暴露不清，難以發(fā)現(xiàn)較細小的異物，使內鏡難以清晰顯示異物被嵌的實際情況，導致療效欠佳[8-9]。同時，也有研究[10-11]表明，在胃鏡取物術中，由于異物多處在生理狹窄解剖位置中，其操作空間也受到限制，操作期間常易碰觸消化道黏膜，引起患者的應激反應，甚至導致惡心、嘔吐等劇烈反應而影響手術的順利進行。

而有研究[12-13]顯示，透明帽是臨床內鏡診斷和治療中常用的一種透明塑料管狀輔助器械，通過安裝在內鏡前端，不僅可有效提高鏡頭的穩(wěn)定性，有利于固定內鏡頭端，還可凸出內鏡頭端，有利于提高和固定鏡頭與被觀察物的距離。也有研究[14-15]表明，在內鏡術中，通過輔助應用透明帽，可有效提高消化道疾病的診治效果；然而其在消化道異物內鏡治療中的療效及其安全性尚未明確。

對此，本研究通過給予患者透明帽結合胃鏡取物術治療，發(fā)現(xiàn)透明帽組和常規(guī)組T1、T2的HR、MAP明顯高于T0，透明帽組T1、T2時刻的HR、MAP和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，透明帽組視野優(yōu)良率明顯高于常規(guī)組，表明該療法可有效改善患者術中應激反應和視野，有利于減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。這可能是由于在單純胃鏡取物術治療中，胃鏡通過口腔進入食管、胃等消化道時，視野范圍會縮小，尤其是異物多處于生理狹窄解剖位置中，其視野范圍更小，加之由于異物、胃鏡置入操作等刺激，會使消化道管腔持續(xù)性產生痙攣性收縮，并會引起食管、胃等分泌大量的分泌物，導致視野模糊不清，且在生理狹窄解剖位置中，難以穩(wěn)定固定鏡頭，易使鏡頭碰觸管腔而引起進一步的痙攣性收縮，甚至造成管壁黏膜和胃鏡鏡頭之間的距離過近[16-17]，不僅會進一步對視野造成不良的影響，還會引起患者劇烈的應激反應，增加異物取出的難度，甚至產生惡心、嘔吐、嗆咳等反應，進而會使患者不自覺地異動，影響術中相關操作[18]，尤其易使置入的胃鏡、鉗等器械與消化道組織產生接觸、摩擦等，從而導致黏膜損傷的發(fā)生。而在結合透明帽治療中，可能由于其安裝在胃鏡的頭端，其光滑的表面不僅可有效起到保護、固定胃鏡的作用，還可隔絕胃鏡與消化道的接觸，有利于減少胃鏡置入操作對消化道組織的損傷，且其可使胃鏡頭端凸出，有利于使鏡頭與消化道保持一定距離而可清晰地觀察消化道內部情況[19-20]，因此，其不僅可有效減少胃鏡對消化道的刺激而緩解患者的應激反應，還可有效保證視野的清晰度，使胃鏡在進入消化道后，可更清晰、更穩(wěn)定地觀察管壁、黏膜組織情況，有利于有效避免器械與黏膜組織的不必要接觸，從而形成良好的循環(huán)作用，并可有效減少胃鏡刺激所致惡心、嘔吐、嗆咳等反應的發(fā)生，從而達到降低黏膜損傷發(fā)生的作用。而本研究中，透明帽組手術成功率明顯高于常規(guī)組，手術時間明顯短于常規(guī)組，表明該療法可有效提高患者的治療療效。這可能是由于其有效改善了患者術中應激反應和視野，可使胃鏡接近異物后，可與黏膜間始終保持一定的距離而擁有清晰良好的視野，加之胃鏡具有可伸縮、放大、旋轉等功能，故可使胃鏡全方位觀察異物情況，有利于避免對異物進行反復試探取出，可在找出最佳取出角度下通過異物鉗鉗住異物，且透明帽的帽型結構有效固定異物及掩蓋異物尖銳端，將異物與胃鏡共同退至口腔外，有利于避免異物滑脫，進而可更好、更快地取出異物，從而達到提高患者手術成功率的目的。

綜上所述，透明帽結合胃鏡取物術治療可有效改善消化道異物患者術中應激反應和提高視野優(yōu)良率，有利于提高患者的治療療效，且具有更好的安全性，值得臨床進一步推廣。