81例早期食管癌內鏡及臨床特征分析

李春霞， 楊瑩瑩， 沈小春， 樊 玲， 劉凱軍， 楊 婧， 陳東風， 蘭春慧

1.陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院消化內科，重慶 400042； 2.解放軍第163中心醫(yī)院干部病房

我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，90%被發(fā)現的食管癌已是中晚期癌，5年生存率僅為10%～20%[1]，臨床預后差。近年來，隨著窄帶成像(narrow band imaging，NBI)、藍激光成像(blue laser imaging，BLI)、放大內鏡(magnifying endoscopy，ME)、內鏡下黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)等內鏡設備及技術的發(fā)展，帶動了早期食管癌的內鏡下診斷技術的提高和內鏡下治療水平的提升。早期食管癌通常經內鏡下治療即可根治，療效與外科手術相當，且創(chuàng)傷小、恢復快，5年生存率可超過95%[2]，因此，早發(fā)現、早診斷、早治療對于食管癌患者的預后有極大的臨床意義。本文對第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院2016年7月至2016年12月內鏡下發(fā)現的81例早期食管癌的鏡下表現及臨床特點進行分析總結，以提高對早期食管癌的認識。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院消化科內鏡中心2016年1月至2016年12月通過病理活檢和/或ESD術后病理，以及外科手術后病理明確診斷的早期食管癌患者共81例。納入標準：活檢病理或術后病理診斷符合巴黎分型[3]中為食管早期癌的患者，不區(qū)分年齡、性別；排除標準：超聲胃鏡檢查提示侵及外膜層以及術后病理提示病變浸潤超過固有肌層的患者。

1.2方法2002年消化道腫瘤巴黎分型[3]中指出：淺表食管癌分為腫瘤局限于黏膜層的M期癌及浸潤至黏膜下層未達固有肌層的SM期癌。巴黎分型將早期食管癌內鏡下分型分為3型，即0-Ⅰ型(隆起型)、0-Ⅱ型(平坦型)、0-Ⅲ型(凹陷型)。內鏡下NBI-ME對早期食管癌的判斷參考日本食管學會的JES分型[4]，該分型將食管黏膜淺表血管分為A型和B型。A型為輕度異?；驔]有異常的血管，B型為異常的血管。B型有3個亞型：B1型、B2型、B3型，分別提示腫瘤浸潤至M1/M2，M3/SM1，SM2或更深。該分型描述還包括無血管區(qū)域(a vascular area，AVA)。AVA直徑≤0.5 mm為小AVA(AVA-small)，0.5～3 mm為中AVA(AVA-middle)，≥3 mm為大AVA(AVA-large)，AVA與腫瘤的浸潤深度也有關，分別提示浸潤深度達到了M1/M2、M3/SM1、SM2或更深。

2 結果

2.1人群分布早期食管癌共81例，男69例，女12例，男女比例為5.75∶1，男性比例明顯高于女性(85.19%vs14.81%)?；颊吣挲g42～80歲，其中50～70歲年齡段所占比例最高，共77例，構成比為95.06%(見表1)。

2.2臨床特征

2.2.1 食管癌發(fā)病的危險因素：本組早期食管癌患者居住地主要為重慶(64/81，79.01%)和四川(14/81，17.28%)。其中17例(20.99%)患者長期進食腌制食品，11例(13.58%)長期進食過咸食物，10例(12.35%)進食吞咽過快，7例(8.64%)進食過燙，2例(2.47%)常進食霉變食物。

表1 81例早期食管癌患者年齡分布情況Tab 1 Age distribution in 81 patients with early esophageal cancer

35例(43.20%)患者有大量吸煙史(每日吸煙超過20支，超過20年)。28例(34.57%)的患者有飲酒史(每日飲酒>100 ml，超過20年)。

家族史方面：7例(8.64%)的患者的父親或母親患有肺癌，4例(4.94%)患者的父親或母親患有食管癌。

2.2.2 臨床癥狀：吞咽困難(22/81，27.16%)多見。沒有臨床癥狀(體檢時發(fā)現)的患者也占了較高的比例(10/81，12.53%)。也有一部分患者合并消化道及其他系統(tǒng)相關癥狀，如腹痛(14/81，17.28%)、腹脹(10/81，12.35%)、胸骨后疼痛(9/81，11.11%)、燒心反酸(5/81，6.17%)、咽部異物感(3/81，3.70%)、頭暈(1/81，0.12%)、便血(1/81，0.12%)等。

2.3內鏡下特征分析本組臨床資料顯示，食管中段為早期食管癌好發(fā)部位(58/81，71.60%)，其次為食管上段(12/81，14.81%)，食管下段(7/81，8.64%)少見，還有4.94%(4/81)累及食管多處部位(食管中段+食管下段)。

內鏡下分型：81例患者均為鱗癌。0-Ⅱ型最為多見，占77.77%(63/81)，15例(18.52%)為0-Ⅰ型，3例(3.7%)為0-Ⅲ型。55例患者進行了ESD或外科手術治療，其中43例進行了超聲內鏡檢查(endoscopic ultrasonography，EUS)，EUS檢查發(fā)現48.84%的患者(21/43)是M癌，46.51%(20/43)是SM癌，4.65%(2/43)提示浸潤至固有肌層或更深。與ESD及外科手術后病理對比，EUS診斷一致率為58.14%(25/43)。

55例行ESD或外科手術的患者中有45例進行了NBI-ME胃鏡檢查，提示JES分型以B1型血管為主(29/45，64.44%)，B1+小AVA型及B2型其次，B3型少見。與ESD及外科手術后病理對比后，NBI-ME胃鏡診斷一致率為88.89%(40/45)。

表2 NBI-ME胃鏡檢查提示JES分型情況Tab 2 NBI-ME gastroscopy examination of JES types

2.4臨床處理81例患者中有19例(23.46%)行ESD，36例(44.44%)行外科手術切除，9例(11.11%)患者因患者年齡大、家庭經濟困難等原因放棄治療，6例(7.41%)患者沒有手術指征(1例合并腹腔腫瘤，1例合并胃癌，4例合并下咽癌)。還有11例(13.58%)患者失訪。

3 討論

本組病例提示，早期食管癌50～70歲為高發(fā)年齡，與國內食管鱗癌流行病學調查[5-6]顯示，我國食管鱗癌發(fā)病主要集中在55～74歲這一結果基本吻合，通過對好發(fā)年齡的總結，我們可以得出,食管癌篩查的初始年齡應在40歲以上較為合適，多項食管鱗癌篩查研究[7-10]通常選擇40～69歲人群作為篩查對象。國內多個研究調查[11-13]表明，早期食管癌男女比例為1.35～4∶1，但本組資料顯示，早期食管癌的男女構成比為5.75∶1，男性比例高于國內平均水平，考慮原因可能與本組研究病例數較少有一定關系。

食管癌的高危因素有[14]：(1)長期居住于食管癌高發(fā)區(qū)；(2)一級親屬有食管癌病史；(3)既往有食管病變史(食管上皮內瘤變)；(4)本人有癌癥史；(5)長期吸煙史；(6)長期飲酒史；(7)有不良飲食習慣如進食快、熱燙飲食、高鹽飲食、進食腌菜等。四川、重慶地區(qū)為我國食管癌高發(fā)[15]區(qū)，本組臨床資料有20.99%患者長期進食腌制、霉變食物，平素飲食過咸、過燙，進食吞咽過快。還有43.20%的患者有吸煙史，34.57%的患者有大量飲酒史。上述患者具有食管癌高危因素。因此，除了內鏡下早期發(fā)現食管癌外，指導居民養(yǎng)成良好生活習慣以預防食管癌也非常重要。

本組資料顯示，12.53%的患者并沒有表現任何臨床癥狀，大部分是在體檢時發(fā)現。還有41.98%(34/81)的患者是因為合并其他系統(tǒng)癥狀體征而進行檢查時發(fā)現，因此，食管癌的早期發(fā)現不能完全依賴臨床癥狀及體征，應根據食管癌高危因素，對人群進行早期食管癌及癌前病變篩查。臨床上篩查方法多種。目前較為常見的為染色內鏡的應用。應用最早的為碘染色，其最特征的表現為碘染色后病變區(qū)出現特征的“粉色征”和“銀色征”，這兩種特征判斷早期食管癌的敏感度和特異度分別為88%和95%[16]。由于碘過敏、面部灼傷等情況的出現，限制了其應用，但是碘染色在確定病變范圍方面仍有不可替代的作用；電子染色內鏡NBI目前應用最為廣泛，通過放大觀察食管鱗狀上皮內乳頭狀微血管袢(intra-epithelial papillary capillary loop，IPCL)的形態(tài)結構來判斷病變的性質及其深度；其他還有BLI、激光共聚焦內鏡等。臨床中需要結合實際情況，合理使用。

本組81例患者均為鱗癌，未見腺癌或混合癌，與我國食管癌類型一致。既往食管癌相關研究提示，我國食管癌以食管鱗狀細胞癌(esophageal squamous cell carcinoma，ESCC)為主，占食管癌90%以上，其次為食管腺癌(esophageal adenocarcinoma，EAC)，而西方國家EAC的發(fā)病率高于鱗癌，是食管癌的主要類型[17]。本研究中巴黎分型以0-Ⅱ型最為多見。0-Ⅱ型食管癌在胃鏡下常表現為黏膜發(fā)紅、粗糙等，有些表現為糜爛，很容易被忽略，發(fā)現較其他兩種類型困難，臨床中應結合患者白光胃鏡、NBI-ME等檢查綜合判斷。本組NBI資料顯示,JES分型以B1型血管為主，占比64.44%，其他類型如B1+小AVA型及B2型也占一定比例。與ESD及外科手術后病理對比后，NBI-ME胃鏡診斷一致率可高達88.89%。與相關研究[2]JES分型與術后病理一致率90%接近。此外，臨床中常會選擇EUS來評估病變浸潤深度及周圍淋巴結的情況，本組EUS顯示，48.84%的患者是M期癌，46.51%為SM期癌。與ESD及外科手術后病理對比，EUS診斷一致率只有58.14%。有研究[18-19]認為，EUS對于早期食管癌的分期診斷臨床價值有限。但EUS對食管癌淋巴結的分期準確率仍有優(yōu)勢，有研究[20]稱，EUS比CT或PET-CT準確率更高。

治療方式的選擇有賴于合理的術前評估，最主要的是對病變的浸潤深度及病變分期準確的判斷。術前評估應聯(lián)合多種檢查方法，同時應與胸外科、腫瘤科等專科醫(yī)師進行多學科協(xié)作，共同評估，制定對患者合理的治療方案。對于食管癌內鏡下治療的適應證，我國早期食管癌指南推薦[2]：食管HGIN、M1期癌、M2期癌為內鏡下治療的絕對適應證；M3期癌、累及食管3/4周以上的食管癌為內鏡下治療的相對適應證。食管M1期癌、M2期癌中淋巴結轉移率相對較低，小于5%[21-23]。食管M3期癌淋巴轉移率則明顯升高，約10%，SM1期癌約20%[24-25]。但與外科手術相比，內鏡下切除的并發(fā)癥較少，患者術后的生活質量較手術高，所以對于術前評估沒有明顯淋巴結轉移的M3期癌為內鏡下治療的相對適應證，但應注意術后切除標本的評估。治療后食管黏膜缺損在3/4周以上者，易發(fā)生術后食管狹窄，為內鏡下治療的相對適應證[26]。對于食管SM2、SM3期癌，研究[27]顯示,其發(fā)生轉移的概率為30%～56%，故不推薦內鏡下治療。結合本組81例患者中，23.46%的患者選擇ESD，44.44%的患者選擇了外科手術。相對外科手術而言，ESD具有簡單方便、創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少的特點，且臨床療效相當[28]，因此，目前內鏡下治療逐漸替代了外科手術在早期食管癌中的地位。而本組資料顯示，選擇外科手術的患者占比更高，通過隨訪，我們發(fā)現患者及家屬對ESD了解有限，此外，食管外科醫(yī)師對ESD治療也知之甚少。因此，在臨床工作中還應加強對早期食管癌及ESD相關知識宣講。本組資料中有11.11%的患者因家庭經濟困難、年齡較大等原因放棄治療，還有13.58%的患者失訪，兩組人群合并占比為24.69%，提示1/4的患者未治療，早期食管癌術后5年生存率為90%以上，因此，提高患者依從性也是臨床工作需要關注的重點。本組資料中有7.41%的患者為多發(fā)癌，合并有下咽癌、胃癌、腹腔腫瘤等，臨床評估后沒有手術指征。多發(fā)癌以食管癌合并下咽癌、食管癌合并胃癌較多見[29]，提示我們內鏡醫(yī)師在仔細觀察食管、胃及十二指腸部位病變的同時，還應重點觀察咽喉部等易漏部位的可疑早期癌變，尤其是在有NBI的情況下應該在進鏡開始時就用NBI觀察，提高對咽喉部早期癌的發(fā)現。

良好的隨訪也是治療的重要前提。本組資料顯示，有高達13.58%的患者因為手機停機或手機號碼為空號等原因失訪，對于這部分患者，除了患者本身原因，我們在臨床工作中應加強對患者的隨訪，通過盡量完善患者基本信息、預留更多聯(lián)系方式等方法來最大可能規(guī)避失訪。本組患者中有1例患者在早期經ESD治療1年后又在其他部位出現了早期食管癌，考慮異時癌，文獻[30]報道，多數異時性食管多原發(fā)鱗癌發(fā)生在3年內，這種現象在遺傳學上可表現為患者一個或多個基因位點的改變，最常見的是TP53，占38%，其次是D18S61，占37%[31]，我們在臨床中也會經常發(fā)現花斑樣食管，有研究[32]稱為衛(wèi)星灶，指出存在衛(wèi)星灶的病變，異時癌發(fā)生的可能性較大，但對于衛(wèi)星灶的處理，目前還沒有共識。因此，加強對患者隨訪至關重要。