經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)治療食管黏膜下腫瘤38例分析

張 瑜， 齊 健， 胡玲珍， 陳志芬

武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科，腸病湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北省腸病醫(yī)學(xué)臨床研究中心，湖北 武漢 430071

隧道內(nèi)鏡(tunnel endoscopy，TE)技術(shù)是指在內(nèi)鏡下建立一條位于消化道黏膜層和固有肌層之間的通道，通過該通道進(jìn)行黏膜層、黏膜下層、肌層甚至消化道壁外病變的診斷及治療方法。2010年由INOUE等[1]首次報(bào)道了經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)治療賁門失弛緩癥(achalasia，AC)，2010年9月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院徐美東等[2]開始采用經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)治療上消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumors，SMT)，取得了良好的臨床療效，自此之后， STER手術(shù)治療SMT因其微創(chuàng)性、有效性在臨床得到廣泛應(yīng)用。近年來，我院在積累豐富的內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)及POEM手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后，積極開展STER治療食管SMT的微創(chuàng)手術(shù)，本研究回顧性分析2014年7月至2017年3月武漢大學(xué)中南醫(yī)院行STER治療食管SMT患者的臨床資料，評估STER治療食管SMT的有效性和安全性。

1 資料與方法

1．1一般資料回顧性分析2014年7月至2017年3月因食管SMT于武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科住院行STER治療的38例患者的臨床資料，男24例，女14例，年齡(51.9±9.3)歲(26～66歲)。主要因上消化道非特異性癥狀(吞咽異物感、上腹痛、腹脹、反酸、呃逆等)就診或體檢行胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，均行超聲內(nèi)鏡檢查，超聲下多表現(xiàn)為低回聲，其中34例起源于固有肌層，4例起源于黏膜肌層。所有患者均符合手術(shù)指征，行血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、凝血象、輸血全套、心電圖、胸部X線片等檢查排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前與患者及家屬溝通后均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2手術(shù)器械及手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)器械和試劑：Olympus 260主機(jī)及內(nèi)鏡或Olympus 290主機(jī)及內(nèi)鏡，Olympus內(nèi)鏡下透明帽、注射針、切開刀、電凝鉗、鈦夾等；CO2氣體，注射用靛胭脂，腎上腺素等。

1.2.2 手術(shù)方法：術(shù)前禁食禁水8 h，均于手術(shù)室行氣管插管全麻下內(nèi)鏡隧道手術(shù)，二氧化碳泵供氣，取左側(cè)臥位。STER手術(shù)過程：內(nèi)鏡前置透明帽，充分沖洗食管，依據(jù)黏膜下病變大小確定建立黏膜下隧道的長度，距瘤體上方3～6 cm處黏膜下注射，使黏膜抬舉良好，切開黏膜，盡量靠近肌層分離至瘤體遠(yuǎn)側(cè)，完成黏膜下隧道，逐步剝離瘤體，完整切除瘤體，隧道創(chuàng)面未見明顯滲血。電凝鉗充分處理創(chuàng)面，生理鹽水沖洗隧道，吸凈黏膜下隧道內(nèi)和食管胃腔內(nèi)氣液體，用多枚鈦夾縫合隧道入口(見圖1)。

1.3術(shù)后治療措施術(shù)后患者禁食禁水2～6 d，手術(shù)創(chuàng)面較大的患者留置胃管負(fù)壓引流，術(shù)后2 h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療，并予抑酸、營養(yǎng)支持、補(bǔ)液等治療，2周內(nèi)逐步恢復(fù)正常飲食。

圖1STER手術(shù)操作過程A:在腫塊上方約6 cm黏膜下注射后切開食管黏膜，為隧道入口；B:建立黏膜下隧道；C～D:逐步剝離黏膜下腫塊，并從黏膜下隧道中取出；E:多枚鈦夾縫合食管隧道入口；F:取出的手術(shù)標(biāo)本；G:另1例患者的手術(shù)標(biāo)本

Fig1ProceduresofSTERA: submucosal injection and mucosal incision about 6 cm above the SMT; B: creation of a submucosal tunnel; C-D: gradually resection of SMT and extraction of the lesion from the submucosal tunnel; E: closure of the mucosal incision site with hemo-static clips; F: the resected specimen; G: surgical specimen of another patient

1.4觀察指標(biāo)STER手術(shù)切除食管SMT的完整切除情況、切除病變大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后抗生素使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后第1天血常規(guī)變化情況、病理表現(xiàn)、手術(shù)并發(fā)癥(隧道內(nèi)感染、遲發(fā)性隧道內(nèi)出血、食管穿孔、食管瘺、皮下氣腫、氣胸、氣腹等)并隨訪有無復(fù)發(fā)及食管狹窄。

2 結(jié)果

2.1一般情況38例患者的食管SMT多位于食管中下段，食管下段27例(71.1%)，食管中段11例(28.9%)，均行STER手術(shù)，其中1例于術(shù)中隧道內(nèi)直視下見血管搏動(dòng)，考慮動(dòng)脈瘤可能，終止手術(shù)，其余37例均完整切除病變，STER手術(shù)完整切除率97.4%(37/38)。37例患者中有2例食管SMT為多發(fā)，共完整切除39處病灶，切除病灶直徑(17.5±12.9)mm(6～70 mm)，STER治療時(shí)間(55±23)min(30～130 min)。38例患者術(shù)后抗生素使用時(shí)間3～12 d，其中28例(73.7%)患者的抗生素使用時(shí)間為5～8 d。術(shù)后住院時(shí)間(6.5±1.8)d(3～12 d)。21例患者分別于術(shù)前及術(shù)后第1天查血常規(guī)，結(jié)果如表1所示。

2.2病理表現(xiàn)37例完整切除病變的術(shù)后病理回報(bào)均為良性病變，其中34例(91.9%)為平滑肌瘤，2例(5.4%)為囊腫，1例(2.7%)為間葉源性腫瘤。其中30例平滑肌瘤患者病理加行免疫組化檢測，Desmin、SMA均為陽性，CD117、CD34、DOG1、S-100、SDHB、Ki-67均為陰性。

2.3并發(fā)癥及隨訪情況38例食管SMT患者中，2 例(5.3%)于STER術(shù)中出現(xiàn)黏膜損傷，均采用金屬夾成功夾閉，4例(10.5%)術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，均經(jīng)抗感染、抑酸、禁食、補(bǔ)液等保守治療治愈，3例(7.9%)術(shù)后觀察到胸部少量皮下氣腫，均于1 d內(nèi)自行吸收。所有STER手術(shù)患者均未出現(xiàn)食管瘺、遲發(fā)性隧道內(nèi)出血、隧道內(nèi)感染、氣胸、氣腹等并發(fā)癥。另外，36例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間(22±10)個(gè)月(5～38個(gè)月)。其中1例食管平滑肌瘤患者在術(shù)后1年復(fù)查胃鏡時(shí)，在食管不同位置發(fā)現(xiàn)直徑約3 mm大小食管黏膜下腫塊，行超聲胃鏡示食管平滑肌瘤可能，未予特殊治療，囑患者定期胃鏡隨訪監(jiān)測，其余35例患者在隨訪期間均未出現(xiàn)食管狹窄、腫瘤復(fù)發(fā)等術(shù)后并發(fā)癥。

表1 STER手術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后第1天血常規(guī)結(jié)果Tab 1 Blood routine results of STER patients of preoperative and postoperative one day

3 討論

起源于消化道黏膜上皮層以下的腫瘤均稱為SMT，主要包括黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層等的腫瘤，以上消化道多見[3]。消化道SMT中良性居多，主要包括平滑肌瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、神經(jīng)鞘瘤、脂肪瘤等；惡性腫瘤較少，主要包括惡性間質(zhì)瘤、胃腸道kaposi肉瘤、平滑肌肉瘤和脂肪肉瘤等。依據(jù)最新的NCCN指南，所有胃腸間質(zhì)瘤都有惡變可能，所有>2 cm的胃腸間質(zhì)瘤應(yīng)當(dāng)被切除，對于≤2 cm的胃腸間質(zhì)瘤，應(yīng)當(dāng)切除或定期隨訪監(jiān)測[4]。對于起源于食管固有肌層>2 cm的SMT，需要取得完整病理組織學(xué)診斷以排除惡性腫瘤[5]。STER技術(shù)巧妙地利用食管黏膜和固有肌層之間的空間進(jìn)行手術(shù)，完整切除食管SMT的同時(shí)，保持了食管黏膜的完整性，降低了術(shù)后食管瘺的出現(xiàn)和胸腹腔繼發(fā)感染的概率[6]。本研究38例食管SMT患者行STER手術(shù)，1例于術(shù)中隧道內(nèi)直視下見血管搏動(dòng)，考慮動(dòng)脈瘤可能，終止手術(shù)，其余37例患者的食管SMT均完整切除，完整切除率為97.4%，切除病變直徑(17.5±12.9)mm(6～70 mm)。91.9%的患者病理回報(bào)為平滑肌瘤。所有患者均未出現(xiàn)食管穿孔、食管瘺、遲發(fā)性隧道內(nèi)出血、隧道內(nèi)感染、氣胸、氣腹等并發(fā)癥，36例獲得隨訪，隨訪(22±10)個(gè)月，1例出現(xiàn)再發(fā)，為食管黏膜下直徑約3 mm腫塊，均無食管狹窄或腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生。我院開展STER手術(shù)治療食管SMT獲得了良好的臨床療效。

準(zhǔn)確而完善的術(shù)前評估是保證手術(shù)安全和成功的前提。本研究中1例起源于固有肌層的動(dòng)脈瘤患者于STER術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常血管搏動(dòng)停止手術(shù)，對于術(shù)前超聲內(nèi)鏡不能排除的動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)完善胸部增強(qiáng)CT檢查，保證手術(shù)的可行性及安全。術(shù)中保證STER手術(shù)成功的關(guān)鍵在于隧道建立的位置、范圍及保證清晰的手術(shù)視野。隧道建立的位置及范圍應(yīng)參照SMT的位置、形態(tài)及大小，隧道開口下緣應(yīng)距離SMT口側(cè)端3 cm以上，縱行切口長度1.5～2 cm，同時(shí)向兩側(cè)及黏膜下腫瘤的方向沿固有肌層分離，建立隧道至SMT遠(yuǎn)端至少2 cm，SMT兩側(cè)至少1 cm，建立黏膜下隧道及完整剝離腫瘤的過程中，反復(fù)行黏膜下注射，對血管進(jìn)行預(yù)處理，以保證清晰的手術(shù)視野。

術(shù)中對于手術(shù)創(chuàng)面較大的患者，于手術(shù)結(jié)束時(shí)置入胃腸引流管，既可以起到胃腸減壓的作用，促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面的恢復(fù)，還能有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。對于行STER手術(shù)的患者，圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的應(yīng)用國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)于抗生素的應(yīng)用時(shí)機(jī)及使用時(shí)間目前還缺乏大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，由于口咽部及食管存在大量固有細(xì)菌，而STER手術(shù)暴露了食管黏膜下層，我中心對38例實(shí)施STER治療的患者，均于術(shù)后2 h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，選用頭孢二代或三代抗生素，38例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，無隧道內(nèi)感染、遲發(fā)性隧道內(nèi)出血、食管瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。對其中21例手術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后第1天的血常規(guī)進(jìn)行比較，患者術(shù)前及術(shù)后第1天的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比值均有顯著性差異，抗生素的及時(shí)應(yīng)用在預(yù)防感染的同時(shí)，有助于減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)，對于一般基礎(chǔ)情況差、抵抗力低下、手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)面大或是發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的的患者，可適當(dāng)延長抗生素的療程。

研究[7-8]報(bào)道，STER手術(shù)目前成功切除的食管SMT最大為60 mm×28 mm×22 mm。我中心應(yīng)用STER治療的食管SMT最長徑為70 mm，為不規(guī)則長條形腫塊，標(biāo)本大小為70 mm×12 mm，見圖1G，另一例較大的食管SMT標(biāo)本大小為60 mm×40 mm，見圖1F。由于消化道黏膜下操作空間有限，趙海敏等[9]依據(jù)目前的經(jīng)驗(yàn)，主張STER手術(shù)能切除的食管SMT最大徑為60 mm，而我院應(yīng)用STER治療的食管SMT最長徑達(dá)70 mm，原因在于本例患者SMT為平行于食管縱軸生長的黏膜下不規(guī)則長條形腫塊，大小約70 mm×12 mm，手術(shù)標(biāo)本如圖1G。因此，我們結(jié)合目前的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為對于這類橫徑小于12 mm，長徑沿食管縱軸生長的SMT，STER手術(shù)能切除的食管SMT長徑可達(dá)70 mm。由于目前病例數(shù)量較少，積累的經(jīng)驗(yàn)有限，其可行性及安全性方面尚需大樣本病例進(jìn)一步觀察研究。