消滅病毒性肝炎的全國學(xué)術(shù)報告：感染科醫(yī)師的認(rèn)識

想象一下2047年的醫(yī)院查房：一位52歲的患者因初發(fā)腹水和肝性腦病，從郊區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，肝硬化原因不明。患者的病史記錄顯示2015年曾接受前十字韌帶修補術(shù)?；颊哂虚L期的阿片類藥物濫用史， 2017年因靜脈注射海洛因收住戒毒所。此后，未再使用違禁藥物?；颊咝枰邮芨我浦?，他同時需要贍養(yǎng)父母和支付孩子的大學(xué)學(xué)費。患者被診斷為丙型病毒性肝炎，醫(yī)學(xué)生對這個結(jié)果非常震驚，因為他一直認(rèn)為在美國已經(jīng)徹底消滅了丙型肝炎病毒（HCV）。

這位醫(yī)學(xué)生問：為什么仍有HCV感染發(fā)生？

回到現(xiàn)在目前，HCV所致肝硬化發(fā)病率在過去2年中保持不變。發(fā)病率高峰曾出現(xiàn)在1960－1980年代，導(dǎo)致成千上萬美國人感染HCV。HCV感染后需要數(shù)年才會進展為肝硬化，目前在美國，與人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、結(jié)核病和其他58種感染性疾病相比，死于HCV感染者更多。HCV感染是進行肝移植的主要原因，并增加了肝細(xì)胞肝癌的發(fā)生率。

阿片類藥物導(dǎo)致的注射相關(guān)并發(fā)癥顯著增加。藥物過量是最直接的死亡原因，同時也在靜脈藥癮人群（people who inject drugs, PWID）中出現(xiàn)了HCV新的傳播方式，每年美國約有30 000（24 200～104 200）新發(fā)感染者。除HCV外，乙型肝炎病毒（HBV）和HIV的暴發(fā)更凸顯了預(yù)防保護措施缺失所致的昂貴代價。

目前，新的治療方案的效果仍非常有限。因為僅部分HCV感染患者被明確診斷，較少的患者會求醫(yī)。即使在醫(yī)療機構(gòu)，很多患者也會拒絕安全有效的治療方案。由于多數(shù)HCV傳播途徑隱匿，而且慢性感染常需要數(shù)年才發(fā)展為肝硬化，因此必須對目前的疾病負(fù)擔(dān)產(chǎn)生緊迫感。

清除病毒性肝炎的途徑。

2017年3月28日，美國國立衛(wèi)生研究院完成了一份有關(guān)清除HBV和HCV的國家戰(zhàn)略建議。該報告并未提出徹底清除HBV和HCV感染，而是志在消除這2種病毒感染導(dǎo)致的公共健康問題。公共健康問題定義為“一種疾病的傳播、發(fā)病率和病死率對社會健康造成巨大威脅”。這項宏偉計劃的實現(xiàn)需要投入大量努力預(yù)防疾病新的傳播途徑，明確診斷，落實醫(yī)療救助措施，并提供治療藥物。蒙古和格魯吉亞共和國的肝炎清除計劃屬于國際衛(wèi)生組織全球肝炎清除計劃2030年目標(biāo)的一部分。報告探討了美國是否需要和如何參與其他國家共同實現(xiàn)該目標(biāo)。

對于清除病毒性肝炎所帶來的公共健康問題，主要需要關(guān)注的2個問題包括：新的傳播途徑和肝臟相關(guān)并發(fā)癥。報告對HBV的目標(biāo)是防止疾病相關(guān)并發(fā)癥所致死亡達(dá)到60 000例。為減少HBV的發(fā)病率，需要采取全國疫苗接種。但HBV的傳播途徑隱匿，往往引起長期慢性感染。疫苗接種和孕期婦女篩查可以極大地提高阻斷HBV傳播的可能性。

報告對HCV的目標(biāo)是將感染率下降90%，并在2030年實現(xiàn)HCV相關(guān)病死率下降2/3。目前尚無批準(zhǔn)上市的HCV疫苗，因此主要的預(yù)防措施包括減少危險性行為，加強教育，重視藥物成癮和減少傳染源人群。降低感染風(fēng)險可以減少新發(fā)感染和再感染病例，有效的抗病毒藥物可以治愈大部分HCV感染患者，因此平衡預(yù)防和治療措施可以最有效地實現(xiàn)目標(biāo)。

美國清除病毒性肝炎的可能途徑中包含了多種主題（表1）。首先，通過成人HBV疫苗接種和加強乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性母親的篩查，對PWID實施換發(fā)注射器計劃和/或阿片類受體拮抗劑治療，預(yù)防范圍必須得到擴大。其次，擴大篩查范圍，計算發(fā)病率，并加強訪視力度，從而診斷疾病，預(yù)測公共健康應(yīng)激反應(yīng)。第三，消除獲取治療藥物的阻礙。我們已經(jīng)采取多種方式來擴大醫(yī)護人員（如培訓(xùn)初級保健醫(yī)師）并在貧困人口（如囚犯）中實施上述措施。最后，必須全國合力加強監(jiān)查，明確研究重點，培養(yǎng)診療力量。

雖然上述措施需要一定的前期成本，但從大局來看，將來可以節(jié)省下治療新發(fā)感染和護理終末期肝病的費用。然而個體組織或付款人在面對如此高昂的篩查、評估和治療成本時并不能接受這種社會學(xué)觀點。一種雙贏的解決方法是通過縮短治療療程或制藥廠家之間相互競爭和協(xié)商來降低抗病毒治療成本。

感染科醫(yī)師在清除病毒性肝炎中的作用。

與婦產(chǎn)科醫(yī)師、藥師、肝病學(xué)家和初級保健醫(yī)師一樣，站在落實各種措施的第一線，包括通過擴大篩查范圍積極發(fā)現(xiàn)感染病例，向大眾推進感染預(yù)防措施。無論因注射相關(guān)軟組織感染而住院的患者，還是來檢測有無性傳播疾病感染的門診患者，或是移民/難民，都需要對患者強調(diào)預(yù)防措施并確診病毒性肝炎患者。

通過加強抗病毒治療，可以減少上述傳染性疾病及其所致相關(guān)肝病的疾病負(fù)擔(dān)。對高危人群，擴大篩查范圍，正確護理患者，增加患者依從性。此外，可以聯(lián)合肝病學(xué)家一同對初級保健醫(yī)師進行教育和培訓(xùn)，從而加強疾病處理能力（表1）。

表1 清除乙型肝炎和丙型肝炎的國家戰(zhàn)略二期研究報告建議

目前病毒性肝炎尚未得到充分的重視并獲得足夠資源。在美國，相比HIV感染，HCV感染導(dǎo)致更多人的死亡，且新發(fā)感染病例數(shù)與HIV相似，但HCV感染僅獲得1/30的聯(lián)邦資金。我們應(yīng)消除對HCV感染人群的歧視，重視患者的需求，制定有關(guān)的政策和措施。

Invited commentary. The national academy report on the elimination of viral hepatitis： an infectious disease physician's perspective. Clin Infect Dis， 2017， 65（1 September）： 709-711.