自擬祛風化痰中藥顆粒劑聯(lián)合吞咽治療儀治療急性腦梗死后吞咽功能障礙的臨床觀察*

何思思 周 帆 張 旭

（1.溫州醫(yī)科大學定理臨床學院暨溫州市中心醫(yī)院，浙江 溫州 325003；2.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

吞咽功能障礙 （SFD）作為臨床上急性腦梗死（ACI）后最為常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可因評價時間與診斷標準的不同而產生一定的差異，但一般可達到20%～71%[1]，雖然多數(shù)患者屬于一過性反應，會隨著病情的緩解而恢復，但在此期間仍存在營養(yǎng)不良、代謝紊亂、肺部感染等風險，會對此類患者的病死率產生一定程度的負面影響[2]。ACI后并發(fā)SFD可歸屬于中醫(yī)學“中風病恢復期”的范疇，可因患者所處的不同時期及表現(xiàn)而分成多種不同的證型，其中尤以風痰瘀阻型較為多見，同時由于本病所處的特殊時期，導致其一般表現(xiàn)為本虛標實之證[3]。本研究依據(jù)SFD產生的機理并結合中醫(yī)學，進一步探究自擬祛風化痰中藥顆粒劑聯(lián)合吞咽治療儀治療ACI后發(fā)生SFD患者的可行性及安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：西醫(yī)診斷標準符合《中國急性缺血性腦卒中診療指南（2014 版）》[4]對于 ACI的診斷標準，并符合《中國腦卒中康復治療指南》[5]對于SFD的診斷標準；中醫(yī)診斷標準：符合《中醫(yī)內科學（第10版）》[3]對于氣虛絡瘀型中風病的診斷標準；經過頭顱CT或MRI等檢查，確診有新發(fā)梗死灶的患者；IHSS評分[6]4～20 分；經 SSA 評分確診為 SFD，且存在有誤吸風險的患者；病程在7 d以內，且生命體征穩(wěn)定；近7 d內未服用相關藥物的患者；患者及家屬均自愿加入本項臨床試驗。排除標準：雖診斷為SFD，但是由腦腫瘤或外傷等原因所導致其繼發(fā)性發(fā)作者；存在口、咽、頸等部位先天性異常者；合并有完全性失語、運動性失語、感覺性失語者；合并有明顯的抑郁癥或嚴重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態(tài)異常者；合并有嚴重臟器功能衰竭者；處于妊娠或哺乳期者；過敏性體質或多種藥物過敏者。剔除及脫落標準：不符合納入標準及被誤入者；未按醫(yī)囑完成全部療程治療或所需收集的資料不全而影響療效或安全性判定者；自行退出及研究過程中發(fā)生嚴重不良反應者。

1.2 臨床資料 選取2016年4月至2018年2月就診于筆者所在醫(yī)院的ACI后并發(fā)SFD的住院患者86例，按就診順序編號，分配選取的隨機數(shù)字，并按隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組與基礎組各43例。聯(lián)合組男性27 例，女性 16 例；年齡 45～79 歲，平均（61.94±9.47）歲；病程 24 h 至 7 d，平均（4.47±1.52）d；發(fā)生在基底節(jié)區(qū)有23例，枕葉區(qū)有8例，額葉區(qū)有7例，顳葉區(qū)有5例；并發(fā)高血壓有28例，并發(fā)冠心病有10例，并發(fā)糖尿病有8例，并發(fā)血脂異常有21例。基礎組男性26例，女性 17 例；年齡在 46～78 歲，平均（59.28±8.73）歲；病程 36 h 至 7d，平均（4.17±1.73） d；發(fā)生在基底節(jié)區(qū)有22例，枕葉區(qū)有9例，額葉區(qū)有8例，顳葉區(qū)有4例；相關危險因素：并發(fā)高血壓有26例，并發(fā)冠心病有11例，并發(fā)糖尿病有9例，并發(fā)血脂異常有19例。兩組臨床資料差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 內科治療：參照《中國急性缺血性腦卒中診療指南（2014版）》[4]給予兩組患者相應的ACI常規(guī)綜合療法進行治療，其中包括：保持呼吸道通暢，及時清理其內的分泌物，以防止吸入性肺炎的發(fā)生；監(jiān)護心律及心肌缺血的情況，并及時處理；調控血壓、血糖、血脂等情況，使其處于安全范圍；合理運用抗凝及抗血小板凝聚類藥物，以保證治療的安全性?；A組：在內科治療基礎上，根據(jù) 《中國腦卒中康復治療指南》[5]給予全組患者吞咽功能綜合性康復訓練?？祻陀柧殻侯i部活動、口唇閉合、舌肌運動、咽部刺激、屏氣、發(fā)聲、進食等康復訓練，并根據(jù)患者具體的吞咽功能障礙程度，選擇與之相適合的康復訓練項目，由易到難逐漸增加訓練的強度與深度，每日訓練時間為30min。儀器治療：采用生物刺激反饋儀[由Thought technology Ltd.生產，注冊證號：國食藥監(jiān)械（進）字2014第2261527號，型號：SA9800]進行經皮電刺激法治療，使用方法：將第一電極放在患者一側舌骨上方，第二電極放在第一電極旁邊的甲狀腺上切跡上方，第三與第四電極依次放置于對側與前兩電極相應的水平位置處，每次放置電極前應對施術部位的皮膚進行清潔處理，在貼合好電極后打開開關；其刺激強度應由低強度逐漸增加，以患者能耐受的最大強度為宜，以患者出現(xiàn)吞咽動作為最佳；同時在電流刺激時需患者配合做出相應的吞咽動作，以進一步增加療效；刺激時間為1 s，休息時間為3 s；每次治療時間為30 min，每日1次。聯(lián)合組：除基礎組的治療外，給予自擬祛風化痰中藥顆粒劑：天麻3 g，白附子 2 g，石菖蒲 2 g，當歸 3 g，黃芪 3 g，山茱萸肉 2 g，麥冬 2 g，全蝎 1 g，白僵蠶 1 g，膽南星 3 g，甘草1 g，將上述中藥顆粒劑加入5 mL水中進行攪拌混合后經鼻飼管注入，早晚各1次。兩組患者均以10 d為1個療程，共3個療程，在治療前及完成每個療程治療后分別設立1次隨訪，共4次隨訪。

1.4 觀察指標及療效評定 1）標準吞咽功能評估量表（SSA）[7]：該量表主要分為 3 個部分，分別是臨床檢查、觀察患者吞咽5 mL水及吞咽60 mL水的情況，該量表的最低分為18分，最高分為46分，分數(shù)越高，說明吞咽功能越差。2）X 線吞咽造影檢查（VFSS）[8]：將顯影液混入不同質地的食物中，采用X線進行檢查，可明確患者是否存在誤吸的風險，并根據(jù)患者吞咽時口腔期和咽喉期吞咽情況進行評定，其中10分表示為正常，7～9分表示為輕度異常，2～6分表示為中度異常，0～2分表示為重度異常。3）吞咽障礙特異性生活質量量表（SWAL-QOL）[9]：該量表由進食時間、癥狀頻率心理負擔等44個條目組成，其中每個條目又細分為5個等級進行評分，1分表示為功能很差，5分表示為功能完全正常，其總分越高表示吞咽功能越好，生活質量越高。 4）洼田飲水試驗[10]：患者取端坐位，飲用 30mL 溫開水，觀察患者在所需時間內飲水的嗆咳情況。1級（優(yōu)）：患者能順利地1次將水咽下；2級（良）：患者可分2次以上，能在不嗆咳的情況下將水咽下；3級（中）：患者能1次將水咽下，但有嗆咳的情況；4級（可）：患者可分2次以上將水咽下，但有嗆咳的情況；5級（差）：患者嗆咳頻繁，且不能將水全部咽下。

1.5 中醫(yī)證候療效標準 中醫(yī)證候療效判斷標準依據(jù)文獻[11]擬定。顯效：癥狀與體征積分減少≥70%。有效：癥狀與體征積分減少≥30%，＜70%。無效：癥狀與體征積分減少不足30%。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用均數(shù)、標準差、百分比進行統(tǒng)計描述；采用重復測量方差分析比較兩組患者在各時間段的SSA評分、VFSS評分、SWAL-QOL評分及各維度得分；采用t檢驗或χ2檢驗比較兩組患者在各時間段的SSA評分、VFSS評分、SWAL-QOL評分、中醫(yī)證候療效、洼田飲水試驗等情況。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組各時間段各項評分比較 見表1。兩組各療程SSA評分、VFSS評分、SWAL-QOL評分均較治療前改善（P＜0.05或P＜0.01），聯(lián)合組 SSA 評分、VFSS評分、SWAL-QOL評分各療程改善程度均優(yōu)于基礎組（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 兩組各時間段SSA評分比較（分，±s）

表1 兩組各時間段SSA評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組同時期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同

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2.2 兩組治療前后洼田飲水試驗比較 見表2。經過全部療程的治療后，與治療前相比，聯(lián)合組患者在1級病例的人數(shù)上有較大幅度地提升（P＜0.01），沒有4級和5級病例（P＜0.05）；而基礎組在1級和2級病例的人數(shù)上均有一定程度地提升（P＜0.05），在4級和5級病例的人數(shù)上均有一定程度地降低（P＜0.05）；同時在完成全部療程的治療后，兩組患者相比，只有在1級病例的人數(shù)上，聯(lián)合組要優(yōu)于基礎組患者，在其他4個等級的比較上，兩組患者存在的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后洼田飲水試驗比較n（%）

2.3 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表3。聯(lián)合組總有效率、顯效率均高于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

3 討 論

ACI后并發(fā)SFD的患者多數(shù)屬于假性球麻痹，主要是由于顱腦內局部組織發(fā)生缺血性病變后，單側或雙側皮質核束遭到損傷而引發(fā)，而大腦的神經傳導束功能障礙，可導致支配咽、喉、舌肌的運動功能障礙，使攝入的食水不能經由口腔而準確地進入胃內，從而引發(fā)營養(yǎng)不良、肺內感染、窒息等并發(fā)癥[12]。而經現(xiàn)代醫(yī)學有研究發(fā)現(xiàn)，神經系統(tǒng)擁有一定的重組能力，在損傷部位的神經細胞尚未完全受損的前提下，其軸突、樹突、突觸均可發(fā)芽并再生，而損傷后的殘留部分可以通過功能重組來起到一定的代償作用，而早期針對SFD的康復治療，可有效地調動腦組織內殘余細胞的功能，使正常情況下沒有發(fā)揮作用的神經亞細胞發(fā)揮代償功能，進而加速恢復與吞咽功能相關的肌肉力量，促進中樞神經系統(tǒng)通路的恢復，修復損傷的神經細胞，使吞咽功能得以改善[13]。而吞咽功能治療儀作為一種現(xiàn)代臨床康復治療的常用手段，主要是通過輸出電流在神經肌肉接頭或運動終板處產生外周運動神經的去極化，使肌群在受到電流刺激后發(fā)生有效收縮，以重建吞咽反射的大腦皮質控制功能，提高咽部肌肉的靈活性與協(xié)調性，防止咽部肌肉發(fā)生廢用性萎縮，并可對喉返神經、舌下神經、舌咽神經等與吞咽功能相關的神經進行電流刺激，以緩解神經元麻痹，從而使麻痹受損的神經功能得到恢復，明顯改善和恢復ACI后并發(fā)SFD患者的吞咽功能，實現(xiàn)吞咽反射弧的恢復與重建[14]。

在中醫(yī)學的認識中，風痰瘀阻型中風病作為一種典型的本虛標實之證，其中標實是指風、痰、瘀等實邪內停于局部，阻滯氣血經絡的正常運行而發(fā)病，而本虛是指實邪停滯，氣不外達，日久致虛，或由于祛邪治療而耗傷正氣，病邪雖祛而正氣未復，氣虛而不能推動血行，造成血瘀停聚脈道，不能濡養(yǎng)全身，臟腑功能失調，兩種因素相互搏結而發(fā)為本病，最終導致與腦相連的口、咽、喉的外竅功能異常而發(fā)生SFD[3]。因此對于ACI后合并SFD患者的中醫(yī)治法應遵循 “標本兼治”的治療原則，筆者認為應從扶正與祛邪兩方面考慮，一則以益氣養(yǎng)血、滋養(yǎng)肝腎等法來輔助正氣，二則以搜風化痰、行瘀通絡等法來祛除外邪。在自擬祛風化痰中藥顆粒劑的藥物組成上，以天麻為君藥，其味甘而性平，既能息風止痙以治內風，又能祛風通絡以治外風，不論寒熱皆能應用。再輔以白附子與石菖蒲，以達祛風化痰、活血化瘀之效；黃芪與當歸，以達益氣養(yǎng)血之效；山萸肉與麥冬，以達滋養(yǎng)肝腎之效；全蝎與白僵蠶，以達輔助君藥祛風、化痰、行瘀之力的目的；膽南星與甘草，以達引導諸藥之行止、緩解諸藥之毒性，調和諸藥之功效的目的；本方諸藥配合使用，共奏搜風化痰、行瘀通絡、益氣養(yǎng)血、滋養(yǎng)肝腎之功[15]。同時經現(xiàn)代藥物學研究發(fā)現(xiàn)，中藥配方顆粒作為一種由傳統(tǒng)醫(yī)學與現(xiàn)代化制作工藝相結合的新型配方用藥，具有不需煎煮、便于攜帶、服用簡單等優(yōu)勢，尤其是在急性病癥的治療方面，其優(yōu)勢更顯珍貴[16]。

在治療效果上，不論是從SSA評分、VFSS評分、SWAL-QOL評分的比較結果分析，還是從洼田飲水試驗和中醫(yī)證候療效的比較結果分析，聯(lián)合組均優(yōu)于基礎組，說明聯(lián)合組的治療方式更適用于ACI后AFD患者的治療。但也存在著諸如辨證不清，中藥劑量各異，中藥配方顆粒劑療效不確切等問題。中醫(yī)學博大精深，繼承創(chuàng)新與研究探索是吾輩醫(yī)者需要堅持不懈的追求。