針刺聯(lián)合口服潑尼松治療鼓索處急性面神經(jīng)炎的療效研究*

安寶珍 王志萍

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011；2.山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山東 濟(jì)南 250011）

周圍性面神經(jīng)炎是指因受風(fēng)寒、病毒感染和自主神經(jīng)功能失衡等原因引起的單側(cè)上下面肌癱瘓綜合征，具體表現(xiàn)為口角下垂、抬眉和眼瞼閉合困難等。該病的發(fā)生在一定程度上不僅影響了患者面容，還影響了患者的生活質(zhì)量和工作質(zhì)量，急性期的治療是扭轉(zhuǎn)病情和康復(fù)治療最關(guān)鍵的時(shí)機(jī)。鑒于此時(shí)的面神經(jīng)處于缺血水腫階段，該期一般主張使用激素治療。然而在目前針灸臨床中，對是否應(yīng)用激素這一問題仍存在爭

議，有的醫(yī)者認(rèn)為急性期應(yīng)用激素后能消除面神經(jīng)水腫，促進(jìn)面神經(jīng)的恢復(fù)，而有的醫(yī)者卻提出相反的觀點(diǎn)。本研究選取“鼓索處”同一神經(jīng)節(jié)段病位作為研究對象，精確定位并隨機(jī)分組，從而保證兩組研究對象的同質(zhì)性；然后針刺并聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量用量潑尼松與單純性針刺治療開展臨床對比研究。現(xiàn)將觀察評價(jià)治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：患病前多有面部受涼或外感史，發(fā)病突然；癱瘓側(cè)不能正常吹口哨、閉眼、露齒、抬眉等，可伴有癱瘓側(cè)耳后乳突區(qū)域內(nèi)輕度疼痛；查體見患側(cè)額肌、眼輪匝肌、顴肌、頰肌、下唇諸肌等肌肉癱瘓；癱瘓側(cè)的直接角膜反射、間接角膜反射減弱或消失；癱瘓側(cè)舌前2/3味覺減退或消失。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在16～65歲的單側(cè)面神經(jīng)麻痹患者；符合上述疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)病，病程在5 d以內(nèi)；所有入組病例治療觀察4周；知情并自愿參加本課題研究，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡不在16～65歲之內(nèi)；非首次面癱，病程超過5 d以上；雙側(cè)面神經(jīng)麻痹者；或單側(cè)面神經(jīng)麻痹伴有帶狀皰疹、眼睛發(fā)干和（或）耳朵重聽之一者；核上性或核性面神經(jīng)麻痹 （包括了腦血管疾病所引起的面神經(jīng)麻痹）；繼發(fā)于周圍器質(zhì)性病變使面神經(jīng)循行部位受壓迫者；合并有骨折、DM、面肌痙攣、消化性潰瘍者；或合并其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病而影響方案的實(shí)施者；妊娠或哺乳期婦女；不愿接受本試驗(yàn)者或正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.2 臨床資料 選取2013年3月至2017年12月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科門診患者88例，均選自初診為發(fā)病5 d以內(nèi)的鼓索處急性面神經(jīng)炎患者。對于首次就診的患者，依照診斷標(biāo)準(zhǔn)納入研究對象，然后根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組。觀察組44例，男性25 例，女性 19 例；年齡 16～64 歲，平均（40.43±13.80）歲；患病部位左側(cè)26例，右側(cè)18例；病程1～5 d，平均（3.48±1.25）d。 對照組44例，男性22例，女性22例；年齡 16～62 歲，平均（36.41±13.25）歲；患病部位左側(cè)23 例，右側(cè) 21 例；病程 1～5 d，平均（3.52±1.23）d。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組針灸所選主穴為夾承漿、迎香、顴髎、地倉、巨髎、陽白、合谷。眼睛不能完全閉合者加絲竹空、攢竹；口角下垂者加頰車；抬眉困難者加本神、眉沖；耳后疼痛者加完骨。每次必選以上主穴6個(gè)，配穴隨證加減。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用口服潑尼松（山東新華制藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H37020647，5 mg/片）。 初劑量 1 mg/（kg·d），分 3 次口服，連續(xù) 3 d后逐漸減量，口服療程為10～15 d。操作方法：1）針具由蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的TONY牌1次性使用無菌針灸針。1寸針規(guī)格：直徑0.30 mm，長25 mm；批號(hào)130172。1.5寸針規(guī)格：直徑0.30 mm，長40 mm；批號(hào)130052。患側(cè)常規(guī)取穴，采用平補(bǔ)平瀉的手法，并加用特定電磁波治療儀TDP照射。TDP由重慶中芝醫(yī)用有限公司生產(chǎn)，型號(hào)CQ：13S6。治療時(shí)間每日1次，每次30 min，每周針6次，中間休息1次，連續(xù)治療4周，觀察療效。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄各組患者首次就診的主要癥狀和體征以及療程結(jié)束后（最長療程為4周）的主要癥狀和體征變化，然后讓臨床評價(jià)者根據(jù)面神經(jīng)炎的治療標(biāo)準(zhǔn)和FNGS2.0[2]，判定并詳細(xì)記錄每組中的“痊愈”“顯效”“好轉(zhuǎn)”和“無效”精確人數(shù)以及面神經(jīng)功能治療前后評分分級例數(shù)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《臨床常見疾病診療標(biāo)準(zhǔn)》[1]并結(jié)合實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)擬定。治愈：經(jīng)治療4周后，面部表情肌運(yùn)動(dòng)完全恢復(fù)正常。人中溝居中，兩側(cè)額紋、鼻唇溝、口角完全均對稱；兩眼瞼完全閉合、兩眼輪匝肌力量對稱。顯效：經(jīng)治療4周后，面部表情肌運(yùn)動(dòng)基本恢復(fù)正常。雙側(cè)額紋與鼻唇溝基本對稱，眼瞼需用力閉合，鼓腮時(shí)口角不漏氣，但講話或做笑動(dòng)作時(shí)，口角輕度偏歪。好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療4周后，面肌運(yùn)動(dòng)功能有所好轉(zhuǎn)，但額紋、閉目均未明顯改善，口角在靜止?fàn)顟B(tài)仍歪斜。無效：經(jīng)治療4周后，面癱癥狀和體征均無改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將研究對象信息錄入Excel數(shù)據(jù)庫，根據(jù)統(tǒng)計(jì)需要采用IBM SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）來表示，單變量樣本均數(shù)的比較均采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同方法秩次統(tǒng)計(jì)量比較 見表1。觀察組44名研究對象中治愈32人、顯效7人、好轉(zhuǎn)2人、無效3人，總有效人數(shù)為41人；44名對照組研究對象中治愈22人、顯效5人、好轉(zhuǎn)6人、無效11人，總有效人數(shù)為33人。觀察組的療效較強(qiáng)。

表1 兩組不同方法秩次統(tǒng)計(jì)量比較

2.2 兩組不同方法治療急性面神經(jīng)炎有效率的比較見表2。觀察組的有效率為93.18%，對照組的有效率為75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組有效率高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組不同方法治療急性面神經(jīng)炎有效率的比較（n）

2.3 兩組不同方法治療急性面神經(jīng)炎治愈率的比較見表3。觀察組的治愈率為72.73%，對照組的治愈率50.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組的治愈率優(yōu)于對照組治愈率（P＜0.05）。

表3 兩組不同方法治療急性面神經(jīng)炎治愈率的比較（n）

2.4 兩組治療前后面神經(jīng)功能評分分級比較 見表4。兩組患者于治療前、治療開始到第4周內(nèi)（如未滿4周則以最后1次治愈結(jié)束當(dāng)日）評分。經(jīng)秩和檢驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析，治療前兩組比較P=0.626，P＞0.05，說明兩組具有可比性。治療后，兩組面神經(jīng)功能評分分級例數(shù)比較P=0.010，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明觀察組的面神經(jīng)功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組。

表4 兩組治療前后面神經(jīng)功能評分分級比較（n）

3 討 論

周圍性面神經(jīng)炎是針灸科門診中常見病、多發(fā)??；中醫(yī)認(rèn)為該病多為風(fēng)寒、風(fēng)熱侵襲經(jīng)絡(luò)所致；西醫(yī)認(rèn)為本病其確切病因未明，但與受涼、上呼吸道感染等激發(fā)因素有關(guān)[3]。

3.1 針刺與激素并用的臨床現(xiàn)狀 急性面神經(jīng)炎時(shí)，面神經(jīng)管內(nèi)的面神經(jīng)處于水腫狀態(tài)，可以使用激素治療；然而針灸臨床一直存在異議。何興偉等[4]把68例患者根據(jù)患者針刺前后是否服用激素隨機(jī)將分為針刺組、針刺-激素組和針刺-中藥組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，3組間療效無顯著性差異，這提示針刺-激素組的療效并不遜于另外兩組；激素的應(yīng)用并未減弱針刺療效。而有的醫(yī)者卻提出相反的觀點(diǎn)：如舒洪文[5]把針刺治療前未使用過的激素為治療組，針刺前使用過的激素為對照組，結(jié)果治療組治愈率占80.25%，而對照組的治愈率只占50.88%，舒氏就由此提出：“使用激素后明顯降低針刺治愈率和有效率，且延長針刺治療時(shí)間”；并由此提出“使用激素后再針灸則療程長療效差”的結(jié)論。經(jīng)過檢索2010年4月1日以來的期刊，仍然有許多涉及到有關(guān)上述內(nèi)容的文章[6-10]。

3.2 當(dāng)前相關(guān)研究的局限性 造成上述爭論的原因主要包括1）分組不科學(xué)。如上述文獻(xiàn)資料中，贊同使用激素治療的何興偉等研究中，有可能把病位較低的患者，如把莖乳孔、鼓索以遠(yuǎn)的Bell′s麻痹患者更多地分到實(shí)驗(yàn)組中，而把病位相對較高的膝狀神經(jīng)節(jié)段、巖淺大神經(jīng)段、鐙骨肌支段的面癱患者較多地分到對照組中。而像上述資料中持反對使用激素觀點(diǎn)的舒洪文等，只是根據(jù)是否使用激素分為觀察組和對照組，也沒有結(jié)合患者的定位診斷來分組，這樣做就有極可能把沒有用過激素且病位較低的患者更多地分到觀察組中，而把用過激素且病位較高的患者分到對照組。這種由于納入研究對象或分組不當(dāng)，使研究對象缺乏同質(zhì)性、組間缺乏可比性，從而產(chǎn)生選擇偏倚或錯(cuò)誤分類偏倚。如果觀察組與對照組患者的神經(jīng)定位不同，則面癱的病位分級會(huì)干擾治療方法的療效分析，成為1個(gè)混雜因素，所以觀察組與對照組的療效比較必須是指同一神經(jīng)節(jié)段的患者而言，否則不具有可比性。2）激素用法用量模糊。醋酸潑尼松的最初用量通常按照每日1 mg/kg的標(biāo)準(zhǔn)口服治療[11]。而在許多針灸臨床資料中沒有詳細(xì)說明激素的用量標(biāo)準(zhǔn)，如上述資料中何氏的醫(yī)囑是 “強(qiáng)的松20 mg，每日2次，口服1周后減停藥”，舒氏在典型病例中激素用量是“強(qiáng)的松10 mg，1日3次口服”。顯然上述激素的用量較模糊，正確的劑量應(yīng)結(jié)合患者體質(zhì)量的高低而用藥，這樣才能做到因人而異。從檢索的資料來看：醋酸潑尼松的服用有的雖然按照遞減用法，然而劑量不足、療程不夠[12]，沒有達(dá)到最初用量每日1 mg/kg體質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，所得的愈顯率等治療指標(biāo)值得懷疑。如果是因?yàn)榧に赜昧垮e(cuò)誤而勢必造成的臨床治愈率或好轉(zhuǎn)率下降，僅憑這些數(shù)據(jù)就歸納出“激素能減輕面神經(jīng)麻痹癥狀”，或“激素增加了面神經(jīng)麻痹難度”的觀點(diǎn)，顯然這一做法是主觀的、片面的、不科學(xué)的。

總之，無論是由于“分組不科學(xué)”，還是由于“激素用量模糊”，其所形成的文獻(xiàn)資料都是不準(zhǔn)確的。在這些欠準(zhǔn)確的文獻(xiàn)資料基礎(chǔ)上，雖然王麗芬等[13]采用Rev Man5.0軟件對療效評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行Meta等高級統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，然而其結(jié)論準(zhǔn)確性是可想而知的；由此王麗芬等得出 “針灸在治療周圍性面癱的臨床痊愈率方面優(yōu)于激素（強(qiáng)證據(jù)）”這一結(jié)論是不可靠的。

3.3 本課題的研究優(yōu)勢 Shafshak等[14]認(rèn)為早期服用強(qiáng)的松是改善 Bell′s 麻痹的重要原因；劉鳴[15]通過臨床循證分析認(rèn)為：應(yīng)該使用強(qiáng)的松來改善Bell′s面癱的面部功能；本研究結(jié)果顯示：針?biāo)幝?lián)合組的有效率和治愈率分別高于單純針灸組的對應(yīng)數(shù)值；面神經(jīng)功能評分分級例數(shù)比較也有明顯差異，說明本課題的研究結(jié)果與Shafshak和劉鳴等研究結(jié)果一致，所以在針灸治療鼓索處急性面神經(jīng)炎中，早期合理應(yīng)用潑尼松是有效的，也是必須的。本課題選取鼓索處急性面神經(jīng)炎患者進(jìn)行針刺，并按照標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量口服潑尼松來進(jìn)行對照比較研究，這樣能使觀察組和對照組患者更具有同質(zhì)性，從而更具有可比性。通過文獻(xiàn)檢索，都未見相關(guān)類似報(bào)道，因此可以說本課題思維新穎、靈活，這樣所得臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)字更可靠、更有說服力。