• 
    

    
    

      99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

      不同類型子宮疤痕妊娠處理的臨床療效分析

      2018-07-26 10:53:28陶春梅王玉玲鄭玉華李林夕
      中國婦幼健康研究 2018年7期
      關鍵詞:疤痕肌層修補術

      陶春梅,王玉玲,鄭玉華,李林夕

      (南方醫(yī)科大學附屬佛山市婦幼保健院,廣東 佛山 517000)

      近20余年以來,我國剖宮產率居高不下,隨著二胎政策開放,大量瘢痕子宮的婦女再次妊娠,剖宮產瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP )成為困擾婦產科醫(yī)生的一個棘手問題。如不及時診治,可能導致子宮破裂,胎盤植入甚至因嚴重出血切除子宮,對女性身心健康造成較大的威脅[1]。2009年的報道赤顯示CSP約占剖宮產并發(fā)癥的0.45‰,占剖宮產后異位妊娠的4.4%~6.1%;占異位妊娠的1.05%,與正常早孕的比例是1:122。2016年的資料顯示CSP的發(fā)病率為1:2 216~1:1 800,占有剖宮產史異位妊娠的6.1%[2]。目前我國剖宮產率為54.5%,屬于高剖宮產率國家[3],據(jù)統(tǒng)計2015年國內外全年發(fā)表的CSP病例中有一半來自中國[4]。這些表明近年CSP發(fā)病率有上升趨勢。目前,CSP 的診斷、分型及處理方式已成為臨床上關注的焦點。對CSP 的處理尚無統(tǒng)一的方案,處理不當往往導致嚴重出血,為挽救患者的生命需采用子宮切除術。如何在孕早期做出診斷并選擇最佳的治療方案,盡量保留患者的生育功能,是婦科醫(yī)生努力和研究的方向。本研究通過分析2010年1月至2016年12月南方醫(yī)科大學附屬佛山市婦幼保健院婦科收治的CSP患者的治療方法,來研究CSP個體化治療方案的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

      1資料與方法

      1.1一般資料

      回顧性分析2010年1月至2016年12月南方醫(yī)科大學附屬佛山市婦幼保健院收治的術后確診為子宮疤痕妊娠病例375例作為研究對象,均知情同意。記錄研究對象的經(jīng)陰道彩超聲像特征(子宮內病灶血流信號分布和血流頻譜特征)、治療過程中血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gona ̄dotropin-β,β-hCG)值的變化,病理結果以及治療結局。

      375例患者均符合剖宮產瘢痕部位妊娠的診斷標準:①既往有剖宮產病史;②停經(jīng)史;③血β-hCG升高;④停經(jīng)后無痛性陰道流血;或無陰道流血;⑤超聲檢查宮腔內看不到孕囊,病灶位于峽部膀胱與子宮前壁之間,膀胱和孕囊之間肌壁薄弱;矢狀面上可見到子宮前壁中斷,不連續(xù);⑥病理結果:子宮瘢痕處病灶內見到新鮮或陳舊絨毛組織。

      2000年Vial等根據(jù)CSP妊娠囊生長方式分為兩種類型,①Ⅰ型:孕囊種植在子宮瘢痕部位表淺,孕囊向宮腔方向生長,此種類型胚胎可持續(xù)生長,個別形成低置或者前置胎盤,可能生長至足月,但兇險性前置胎盤及胎盤植入的機會明顯增加;②Ⅱ型,妊娠囊植入子宮瘢痕部位深部,向肌層生長,突向于膀胱及腹腔內方向,甚至穿透膀胱,易在妊娠早期發(fā)生子宮破裂或大出血。

      1.2治療方法

      1.2.1個體化治療

      根據(jù)B超檢查妊娠包塊的大小、妊娠病灶的分型、B超下孕囊分級及血流情況、血β-hCG 和孕酮水平,分為A、B、C、D組,綜合考慮,給予個體化治療。

      A組102例:Ⅰ型CSP的患者,妊娠囊侵入瘢痕較表淺或部分突向宮腔。血β-hCG<5 000IU/L,孕酮<16nmol/L,子宮峽部前壁肌層厚度>3.0mm,包塊<4cm,B超分級為0級(未累及肌層, 與肌層分界清楚)或1級(稍累及肌層, 與肌層分界較清楚)的,陰道彩超無血流信號或點狀血流信號。均采用宮腔鏡檢查+清宮術,宮腔鏡檢查確定妊娠病灶位置,常規(guī)吸宮。

      B組95例:Ⅰ型CSP,血β-hCG>5 000IU/L;孕酮>16nmol/L,子宮峽部前壁肌層厚度>3.0 mm,包塊<4cm,B超分級為0級或1級的,陰道彩超1/4~1/2環(huán)狀血流信號。均采用藥物治療+宮腔鏡檢查+清宮術,甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)50mg單次肌肉注射后48~72小時行宮腔鏡檢查+清宮術。清宮術前備輸血,做好陰式子宮疤痕病灶清除術+子宮修補術的準備。

      C組86例:Ⅱ型CSP,B超分級為2級(位于肌層內,與肌層分界不清,未累及漿膜層)或3級(團塊或孕囊膨向漿膜層,并向膀胱方向突起)。血β-hCG<5 000IU/L,彩超血流無血流信號—點狀或1/4~1/2環(huán)狀血流信號。直接選擇陰式妊娠病灶切除+子宮瘢痕修補術治療。

      D組92例:Ⅱ型CSP,B超分級為2級或3級的,血β-hCG>5 000IU/L,彩超:1/4~1/2環(huán)狀血流信號或>1/2環(huán)狀血流號,MTX藥物治療+妊娠病灶切除+子宮瘢痕修補術治療,其中8例因病灶下緣距離宮頸外口大于4cm,選擇腹腔鏡下子宮妊娠病灶清除術+子宮修補術,其他均采用經(jīng)陰道手術,2例因術后持續(xù)出血行經(jīng)陰道全子宮切除術。

      1.2.2手術方式

      所有手術均在手術室進行,術前做好輸血及進一步手術的準備,A組及B組清宮前先行宮腔鏡檢查確定孕囊位置,進一步分型。出血明顯患者,宮頸注射垂體后葉素6~12單位,均行負壓吸宮,吸引器負壓控制在400mmH2O之內,避免負壓過高引起子宮疤痕位置穿孔。

      經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠病灶清除術+子宮修補術手術要點:分離膀胱子宮間隙至膀胱腹膜反折,包塊位置高、暴露不好時打開腹膜。垂體后葉素6~12單位注射于子宮下段肌壁,組織鉗鉗夾子宮下段兩側子宮血管處。切開病灶最突出部位,取出妊娠物,吸管清理宮腔。剪刀修剪病灶處疤痕組織,1-0可吸收線全層間斷縫合子宮壁切口。2-0可吸收線連續(xù)縫合陰道壁。

      腹腔鏡子宮疤痕妊娠病灶清除術+子宮修補術手術要點:鏡下推開膀胱后,垂體后葉素6~12單位注射于子宮下段肌壁,切開病灶最突出部位,取出妊娠物,助手自陰道吸頭清理宮腔。剪刀修剪病灶處疤痕組織,1-0可吸收線全層間斷縫合子宮壁切口。

      1.2.3術后處理

      所有病例均術后定期監(jiān)測血β-hCG水平變化,術后第2天復查血β-hCG,觀察其下降情況。

      1.2.4隨診

      電話隨訪或門診隨診,出院后每周檢測血β-hCG1次,直至正常。術后4周復查陰道彩超。

      1.3觀察指標

      記錄4組患者術中出血量(采用容器計量法)、手術時間、術后血β-hCG恢復正常時間、住院天數(shù)。

      1.4統(tǒng)計學方法

      2結果

      2.1各組患者基本資料比較

      各組患者年齡、剖宮產次數(shù)、人流次數(shù)、距前次剖宮產時間等基本資料比較均無顯著性差異(均P>0.05),見表1。

      表1 4組患者的基本資料比較

      2.2各組患者治療效果比較

      所有患者術中確診為CSP,術后第2天復查血β-hCG均有明顯下降,A組2例轉陰式病灶清除術+子宮修補術,B組4例清宮失敗轉陰式病灶清除術+子宮修補術,C組4例及D組3例術中出血超過800mL轉陰式全子宮切除術,4組手術成功率均在95%以上,無嚴重并發(fā)癥發(fā)生,手術成功率比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),但各組術中出血量、住院天數(shù)比較均有顯著性差異(均P<0.01);經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠病灶切除術+子宮修補術和MTX治療+經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠病灶切除術+子宮修補術出血量較多,且住院時間長,見表2。

      表2 4組患者術中術后情況的比較

      注:A組2例失敗行經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠病灶切除術+子宮修補術,B組4例清宮失敗行經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠病灶切除術+子宮修補術,C組4例治療失敗行子宮全切術,D組3例行子宮全切術;清宮組因術中宮頸注射垂體后葉素可有效減少術中出血量。

      3討論

      3.1子宮疤痕部位妊娠早期診斷早期治療

      疤痕部位妊娠是一種醫(yī)源性疾病,發(fā)病率越來越高,是子宮特殊部位的高度危險的異位妊娠。早期癥狀不典型,表現(xiàn)為停經(jīng)后有或無陰道流血,多在第1次B超時發(fā)現(xiàn),隨孕周增大,大出血及子宮破裂的風險增加,因此,疤痕妊娠早期診斷尤其重要,對于有剖宮產史和子宮手術史的患者,2012年宋蕾等報道其敏感度為78%~87%故應盡早行B超檢查,測量孕囊和子宮疤痕的距離,2012年Timor-Tritsch報道,孕囊和切口疤痕距離小于或等于3mm均可視為CSP,需引起臨床重視, B超檢查對子宮下段疤痕妊娠部位診斷價值較大,可為保守治療提供機會。由于CSP發(fā)病機制尚不清楚,缺乏預防措施,早期確診和臨床干預是防止嚴重后果的唯一措施[5]。子宮下段肌層較薄,疤痕部位缺乏正常的子宮內膜,部分形成憩室,且位于子宮動脈附近,孕囊種植后易向肌層深部生長,侵蝕局部血管,流產或清宮過程中,由于血管豐富,疤痕部位菲薄不收縮,導致大出血,危及生命,如妊娠早期沒有發(fā)現(xiàn),隨著孕周的增大,胎盤種植于疤痕部位,進一步突向膀胱,可形成兇險性前置胎盤,常常發(fā)生大出血,為了挽救患者生命,切除子宮。CSP必須早期終止妊娠,但迄今尚無最佳治療方案,CSP公認的治療原則為:在保障患者生命安全的情況下,控制出血,清除病灶,并盡量保留患者生育功能。2011年孫靜等報道:對于生命體征穩(wěn)定、陰道流血少、漿肌層侵蝕厚度>2.5mm的CSP患者,宮腔鏡檢查+吸宮術是一種安全有效、簡單廉價的治療方法,宮腔鏡檢查有利于進一步確診,可以把吸宮不全發(fā)生率降低為零[8]。

      3.2不同類型子宮疤痕部位妊娠治療方法的選擇

      CSP的最佳治療方案是局部病灶切除,因手術不僅可終止妊娠,亦可修補子宮疤痕缺陷。根據(jù)B超檢查孕囊侵入肌層的深度,周圍血供以及血β-hCG水平制定個體化治療方案,取得了滿意的臨床效果。研究組根據(jù)CSP分型及血β-hCG、孕酮值將患者分為4組。A組102例,平均孕周6.4周,為血β-hCG小于5 000IU/L或(和)孕酮小于16μmol/L的Ⅰ型患者,直接行宮腔鏡檢查+清宮術,2例因出血難以控制行經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠病灶清除術,成功率達98%,術中平均出血量17mL。B組95例,平均孕周6.2周,為血β-hCG大于5 000IU/L和(或)孕酮大于16μmol/L的Ⅰ型患者,先給予MTX 50mg單次肌肉注射,48小時后行宮腔鏡檢查+清宮術,4例清宮失敗行經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠病灶清除術+子宮修補術,成功率達95.6%,術中平均出血量25mL。C組86例,平均孕周6.7周,為血β-hCG小于5 000IU/L和(或)孕酮小于16μmol/L的Ⅱ型患者,79例行經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠病灶清除術+子宮修補術,3例因術中出血難以控制行經(jīng)陰道子宮全切術,1例因術后當日出血大于800mL行經(jīng)陰道全子宮切除術,切除子宮的4例均孕周大于9周,均妊娠期有陰道流血癥狀,術后剖視子宮見病灶范圍較大,侵入或接近子宮動脈。術中出血量平均116mL。7例因病灶距宮頸外口大于4cm行腹腔鏡子宮疤痕病灶切除術+子宮修補術。D組92例,平均孕周6.7周,為血β-hCG大于5 000IU/L和(或)孕酮大于16μmol/L的Ⅱ型患者,先給予MTX 50mg單次肌肉注射,48小時后手術治療,89例行經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠病灶清除術+子宮修補術,4例因術中出血難以控制行經(jīng)陰道子宮全切術,術后剖視子宮見病灶范圍較大,侵入或接近子宮動脈。3例因病灶距宮頸外口大于4cm行腹腔鏡子宮疤痕病灶切除術+子宮修補術,手術成功率95.18%,術中出血量平均146mL。本報告根據(jù)患者的血 血β-hCG 值、孕酮值、B超報告情況等選擇治療方案,顯示4組方案治愈率均高,對于Ⅰ型患者,清宮術仍有出血較多的風險,血β-hCG>5 000IU/L,提示絨毛活性較高,血供豐富,可采用CSP殺胚,降低絨毛活性后再行清宮術,可減少出血量,縮短住院時間。 Li等[6]報道經(jīng)陰道子宮下段疤痕妊娠病灶清除術+子宮修補術是是一種新的治療CSP的微創(chuàng)治療方法,此方法術中可以完整切除病灶并修補疤痕,此方法避免了腹腔鏡穿刺套管的并發(fā)癥,也避免了開腹手術中創(chuàng)面大、術后粘連等風險,然而CSP離膀胱較近,術中較易損傷膀胱,術者應具備陰式手術經(jīng)驗。B超檢查若妊娠病灶距離宮頸外口大于4cm,盆腔粘連患者,陰式手術暴露困難,可選擇腹腔鏡下CSP病灶切除+修補術。近年來也有腹腔鏡下治療CSP并取得良好效果的報告,但該治療方法同樣存在術中大出血的風險,需要術者有豐富的手術經(jīng)驗,術前宜先行 MTX殺胚治療,以減少手術出血量[7]。

      本研究結果顯示,CSP應根據(jù)分型、包塊大小、包塊離宮頸外口距離、血hCG及孕酮水平綜合考慮,制訂有針對性個體化的治療方案是安全可行的。

      猜你喜歡
      疤痕肌層修補術
      無懼疤痕
      Lichtenstein修補術并發(fā)癥的防治體會
      最美的疤痕
      每一道疤痕都有一個故事
      學生天地(2017年10期)2017-05-17 05:50:26
      疤痕
      唐山文學(2016年11期)2016-03-20 15:25:50
      TURBT治療早期非肌層浸潤性膀胱癌的效果分析
      癌癥進展(2016年10期)2016-03-20 13:15:48
      非肌層浸潤性膀胱癌診治現(xiàn)狀及進展
      非肌層浸潤膀胱腫瘤灌注治療研究進展
      肝臟刀刺傷修補術后黃疸一例
      腹股溝無張力疝修補術后感染的預防及處理
      竹溪县| 高邑县| 文化| 嵩明县| 潢川县| 祁门县| 和静县| 神池县| 灵山县| 贵定县| 仁化县| 礼泉县| 班戈县| 松滋市| 章丘市| 五峰| 德兴市| 剑川县| 鞍山市| 漾濞| 项城市| 邹城市| 佛学| 金华市| 格尔木市| 红安县| 行唐县| 肇源县| 林甸县| 称多县| 五指山市| 柳江县| 平和县| 万全县| 临泽县| 常德市| 左权县| 西峡县| 蓬莱市| 乐山市| 武穴市|