產(chǎn)程觀察中超聲替代陰道指檢的可行性研究

姜 燕，于 健，趙亞敏，李秀英，馬良坤

(1.東阿縣人民醫(yī)院，山東 聊城 252201；2.北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730)

醫(yī)護(hù)人員及時(shí)、準(zhǔn)確地評(píng)估分娩參數(shù)在臨床實(shí)踐中非常重要，評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展的關(guān)鍵分娩參數(shù)包括宮頸擴(kuò)張大小、胎先露最低點(diǎn)位置、胎方位等。在實(shí)際操作中，目前產(chǎn)程進(jìn)展的評(píng)估主要依靠醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“陰道指檢”或“肛診”。但該類(lèi)方法不夠客觀，且可能增加產(chǎn)婦陰道感染的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外已有產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員嘗試用超聲評(píng)估分娩參數(shù)[1-4]。本研究旨在探討經(jīng)腹部聯(lián)合會(huì)陰超聲檢查判定分娩參數(shù)在產(chǎn)程觀察中的臨床應(yīng)用價(jià)值，摸索出一種客觀、無(wú)創(chuàng)、低風(fēng)險(xiǎn)、可重復(fù)性強(qiáng)的手段，來(lái)替代傳統(tǒng)判定產(chǎn)程進(jìn)展的檢查方法。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

本課題于2015年11月至2016年10月間，在東阿縣人民醫(yī)院產(chǎn)科招募足月孕婦100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎；②足月；③頭先露；④無(wú)妊娠期合并癥或并發(fā)癥；⑤無(wú)經(jīng)陰道分娩禁忌癥；⑥有陰道分娩意愿；⑦臨床資料完整；⑧無(wú)溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨盆相對(duì)狹窄；②評(píng)估胎兒體重≥4 000g或<2 500g。本研究獲得東阿縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組孕婦均簽訂知情同意書(shū)。

1.2研究方法

根據(jù)2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)及產(chǎn)科學(xué)組制定的《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專(zhuān)家共識(shí)》進(jìn)行產(chǎn)程劃分及處理。具體措施如下：潛伏期每4小時(shí)進(jìn)行1次產(chǎn)程評(píng)估；活躍期每2小時(shí)進(jìn)行一次產(chǎn)程評(píng)估；第二產(chǎn)程每1小時(shí)進(jìn)行一次產(chǎn)程評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容：孕婦體溫、血壓、脈搏、心率、宮縮、疼痛評(píng)分、胎心、宮口擴(kuò)張大小、頭先露最低點(diǎn)與坐骨棘位置關(guān)系、胎方位、產(chǎn)瘤大小、有無(wú)宮頸水腫、產(chǎn)程時(shí)間等。陰道內(nèi)診及超聲評(píng)估均在宮縮間歇期、平穩(wěn)呼吸下完成，間隔時(shí)間小于5分鐘，且陰道內(nèi)診大夫和超聲醫(yī)師分別記錄檢查結(jié)果，彼此無(wú)信息交流。本研究應(yīng)用二維(2 dimension，2D)Mindray M7筆記本超聲(中晚孕模式)經(jīng)腹部聯(lián)合會(huì)陰超聲進(jìn)行檢查(經(jīng)腹部超聲掃查判定胎方位，經(jīng)會(huì)陰正中矢狀面超聲評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展角，推定胎先露最低點(diǎn)位置；經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)定宮頸前后唇距離推定宮口大小)，操作由兩名產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)作完成(均有10年臨床工作經(jīng)驗(yàn)及3年產(chǎn)科超聲操作經(jīng)驗(yàn))。

1.3觀察指標(biāo)

①腹部聯(lián)合會(huì)陰超聲檢查：胎方位、宮頸前后唇距離和產(chǎn)程進(jìn)展角大小。產(chǎn)程進(jìn)展角的測(cè)量如下：孕婦排空膀胱后，取膀胱截石位，暴露會(huì)陰，在超聲凸陣探頭上涂一層耦合劑，操作人員套一次性PE薄膜手套，將凸陣探頭(探頭頻率3.50～5.00MHz)置于恥骨聯(lián)合會(huì)陰部，在恥骨弓長(zhǎng)軸的縱切面上，測(cè)量恥骨弓長(zhǎng)軸水平線(xiàn)與恥骨弓下緣最低點(diǎn)和顱骨最突出點(diǎn)之間連線(xiàn)形成的角度，數(shù)據(jù)測(cè)量3次后取平均值，具體如圖1所示。②傳統(tǒng)陰道指檢：胎方位、宮口擴(kuò)張大小(宮頸橫徑)和胎先露最低點(diǎn)與坐骨棘位置關(guān)系。

圖1 經(jīng)會(huì)陰超聲檢測(cè)測(cè)定產(chǎn)程進(jìn)展角

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用卡方檢驗(yàn)比較超聲檢查和傳統(tǒng)陰道指檢在判定胎方位準(zhǔn)確率的區(qū)別；使用線(xiàn)性回歸探討超聲檢查宮頸前后唇距離和陰道指檢宮頸擴(kuò)張之間的關(guān)系；使用線(xiàn)性回歸分析產(chǎn)程進(jìn)展角度數(shù)與陰道指檢評(píng)定的胎先露最低點(diǎn)位置的關(guān)系。統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS 18.0軟件包，雙側(cè)檢驗(yàn)且P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基本情況

本課題共納入100例經(jīng)陰道分娩的合格產(chǎn)婦，其中初產(chǎn)婦45例，經(jīng)產(chǎn)婦55例。分娩結(jié)局：陰道成功分娩93例(其中4例采用胎頭吸引助產(chǎn))，陰道分娩成功率為93.00%；中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)7例，其中3例因胎兒窘迫、2 例因持續(xù)性枕橫位、2例因胎頭下降停滯。

2.2超聲檢查和傳統(tǒng)陰道指檢在評(píng)價(jià)胎方位和宮頸擴(kuò)張的差異

經(jīng)腹部聯(lián)合會(huì)陰超聲檢查胎方位的符合率為100.00%，傳統(tǒng)陰道指檢的符合率為74.76%，超聲檢查的準(zhǔn)確率顯著優(yōu)于陰道指檢(χ2=27.35，P<0.01)。經(jīng)會(huì)陰超聲檢查測(cè)量宮頸前后唇距離的平均值為5.70±2.55cm，傳統(tǒng)陰道指檢估算宮頸擴(kuò)張的平均值為5.88±2.56cm，兩種方法的誤差平均值為0.15±0.36cm(95%CI：0.09～0.21)，絕對(duì)誤差平均值為0.31±0.23cm(95%CI：0.27～0.35)。以宮頸擴(kuò)張1cm為間距進(jìn)行分組，兩種方法的誤差及絕對(duì)誤差均低于0.50cm，見(jiàn)表1。

表1 超聲檢查-傳統(tǒng)陰道指檢評(píng)估宮頸擴(kuò)張程度的差異性分析

注：相對(duì)誤差考慮超聲檢查測(cè)量與陰道指檢宮頸擴(kuò)張數(shù)值間誤差的正負(fù)符號(hào)，絕對(duì)誤差不考慮正負(fù)符號(hào)。

2.3超聲檢查和傳統(tǒng)陰道指檢結(jié)果的相關(guān)性分析

結(jié)果顯示，經(jīng)腹部聯(lián)合會(huì)陰超聲檢查所得的宮頸前后唇距離與傳統(tǒng)陰道指檢評(píng)估宮頸擴(kuò)張的結(jié)果呈明顯線(xiàn)性關(guān)系且高度正相關(guān)。

回歸方程：Y陰道指檢宮頸擴(kuò)張值=1.03X-0.03(X：超聲檢查宮頸前后唇距離，R2=0.98，P<0.05)

經(jīng)腹部聯(lián)合會(huì)陰超聲所測(cè)量的產(chǎn)程進(jìn)展角度數(shù)與傳統(tǒng)陰道指檢評(píng)估的胎先露最低點(diǎn)位置的結(jié)果也呈明顯的線(xiàn)性關(guān)系且高度正相關(guān)，見(jiàn)圖2。

回歸方程：Y產(chǎn)程進(jìn)展角度數(shù)=10.68X+100.78(X：胎先露最低點(diǎn)位置，R2=0.89，P<0.05)

圖2 應(yīng)用線(xiàn)性回歸分析產(chǎn)程進(jìn)展度數(shù)與胎先露最低點(diǎn)位置的關(guān)系

3討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)在產(chǎn)科臨床中占有重要位置，是救治產(chǎn)婦和新生兒行之有效的手段。我國(guó)的剖宮產(chǎn)率一直偏高，有的醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率甚至達(dá)到驚人的60%[5]。剖宮產(chǎn)率過(guò)高不僅未使母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率進(jìn)一步下降，反而增加了母嬰并發(fā)癥和醫(yī)療成本[6-7]。造成高剖宮產(chǎn)率的重要原因之一是產(chǎn)程監(jiān)測(cè)體系的缺失，鑒于分娩過(guò)程的不可控和高風(fēng)險(xiǎn)，找到客觀、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)單可行的方法來(lái)監(jiān)測(cè)產(chǎn)程顯得非常必要。

3.1傳統(tǒng)陰道指檢評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展的局限性

產(chǎn)程圖常用來(lái)了解產(chǎn)程進(jìn)展是否順利，但目前的產(chǎn)程圖存在一定程度的落后，我國(guó)專(zhuān)家明確提出Frideman產(chǎn)程圖已不再適用于現(xiàn)今產(chǎn)科的發(fā)展[8]。2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)及產(chǎn)科學(xué)組制定《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專(zhuān)家共識(shí)》，對(duì)產(chǎn)程進(jìn)行重新劃分和定義，并對(duì)產(chǎn)程干預(yù)處理時(shí)機(jī)及剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行修改和詳細(xì)描述。據(jù)最新產(chǎn)程觀察評(píng)估的要求，需產(chǎn)科醫(yī)生或助產(chǎn)士定時(shí)通過(guò)陰道指檢或肛門(mén)指檢來(lái)估測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，高達(dá)6～8次。該產(chǎn)程評(píng)估方法依賴(lài)助產(chǎn)科醫(yī)生或助產(chǎn)士的工作經(jīng)驗(yàn)，存在較大的主觀性，同時(shí)被檢產(chǎn)婦需承受侵入性操作的痛苦，且增加了宮腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2腹部聯(lián)合陰道超聲檢查在監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展方面優(yōu)于傳統(tǒng)陰道指診

上世紀(jì)70年代起，超聲技術(shù)因其安全性和有效性，被作為一種診斷方法廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科檢查。2005年Dietz等首先將超聲技術(shù)應(yīng)用于盆底組織檢查，隨后越來(lái)越多的研究者探討超聲檢查在產(chǎn)程觀察中的價(jià)值。有研究證實(shí)經(jīng)腹部超聲用于檢查胎方位時(shí)，觀察者間一致性接近90%[9]。會(huì)陰或陰道超聲可通過(guò)測(cè)量宮頸擴(kuò)張來(lái)評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展[10]；會(huì)陰超聲可分析產(chǎn)程中的胎頭下降情況，從而預(yù)測(cè)分娩結(jié)局[11]。有研究比較超聲檢查和陰道指檢在宮頸擴(kuò)張、胎先露下降和胎頭位置的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)超聲檢查在宮頸擴(kuò)張方面的平均數(shù)據(jù)要比陰道指檢的數(shù)據(jù)小10mm，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)超聲檢查的產(chǎn)程進(jìn)展角度數(shù)和胎頭-會(huì)陰距離以及陰道指檢檢查的胎先露下降之間均有相關(guān)性，且發(fā)現(xiàn)陰道指檢在胎方位方面的準(zhǔn)確率遠(yuǎn)低于超聲檢查[12]。

此外，有研究者研究對(duì)比了2D和3D會(huì)陰超聲的觀察者內(nèi)、觀察者間的相關(guān)性以及方法間的一致性，發(fā)現(xiàn)2D和3D超聲沒(méi)無(wú)明顯的差異，但2D超聲設(shè)備相對(duì)便宜且操作簡(jiǎn)單，可在分娩室床旁進(jìn)行分析，因此臨床操作時(shí)可優(yōu)先選擇2D超聲設(shè)備進(jìn)行測(cè)量。

本研究發(fā)現(xiàn)利用2D床旁超聲進(jìn)行腹部超聲檢查胎方位的符合率為100.00%，傳統(tǒng)陰道檢查的符合率為74.76%，前者明顯優(yōu)于后者。本研究還發(fā)現(xiàn)經(jīng)會(huì)陰超聲檢查宮頸前后唇距離與傳統(tǒng)陰道指檢評(píng)估宮頸擴(kuò)張的結(jié)果呈明顯的線(xiàn)性正相關(guān)，同時(shí)經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量產(chǎn)程進(jìn)展角度數(shù)與陰道指檢所得的胎先露最低點(diǎn)位置也呈明顯的線(xiàn)性正相關(guān)，可見(jiàn)經(jīng)腹部聯(lián)合陰道超聲檢查能替代傳統(tǒng)陰道指檢來(lái)監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展。

綜上所述，與傳統(tǒng)陰道指檢相比，2D超聲檢查可以準(zhǔn)確提供胎方位、宮口大小和產(chǎn)程進(jìn)展角等有效的客觀分娩參數(shù)，同時(shí)還能動(dòng)態(tài)顯示頭盆關(guān)系及產(chǎn)程進(jìn)展情況，可為臨床醫(yī)師提供有力的決策依據(jù)，同時(shí)超聲檢查可減少陰道檢查的幾率，降低產(chǎn)婦的宮腔感染率，減少產(chǎn)婦對(duì)陰道試產(chǎn)的恐懼感，提高陰道試產(chǎn)率，有助于降低非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率。故超聲檢查可應(yīng)用于產(chǎn)程觀察中，替代陰道指檢測(cè)來(lái)評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展，且2D超聲在基層醫(yī)院已普及，超聲監(jiān)測(cè)一次性耗材少、經(jīng)濟(jì)、操作流程簡(jiǎn)單易行，易于在基層醫(yī)院普及和推廣。