全麻和硬膜外麻對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后母嬰恢復(fù)的影響

孫 凱，邵艷霞，朱彤宇，王玉潔，邊洪春，王 霄

(濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250031)

近年來(lái)，我國(guó)剖宮產(chǎn)比例持續(xù)上升。雖然隨著醫(yī)療技術(shù)和監(jiān)護(hù)設(shè)備的進(jìn)步剖宮產(chǎn)手術(shù)已經(jīng)非常安全，但國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率依然維持在較高水平(約35.7%)[1]，居高不下的并發(fā)癥不僅因手術(shù)導(dǎo)致，更可能與麻醉技術(shù)相關(guān)。目前全身麻醉使用率日漸上升，雖然其有誘導(dǎo)快、心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性高和通氣易控制等優(yōu)點(diǎn)，但麻醉藥物可能透過(guò)胎盤屏障對(duì)胎兒產(chǎn)生副作用[2]。同時(shí)，全麻時(shí)母體插管失敗、吸入性肺炎等也是常見的并發(fā)癥，因此國(guó)內(nèi)外均有學(xué)者倡導(dǎo)選擇硬膜外麻醉以降低胎兒和母體的并發(fā)癥[3]。而反對(duì)的觀點(diǎn)認(rèn)為硬膜外麻醉對(duì)交感神經(jīng)節(jié)的阻滯作用，可引起子宮胎盤血流灌注減少，同時(shí)腦脊液從穿刺點(diǎn)外漏也會(huì)引起頭痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[4]，對(duì)某些阻滯效果欠佳的產(chǎn)婦則只能轉(zhuǎn)為全麻。因此目前尚未有一種令人滿意的麻醉技術(shù)以滿足剖宮產(chǎn)的需求。本研究從母嬰情況、產(chǎn)科需求進(jìn)一步衡量?jī)煞N麻醉技術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)的影響，為臨床決策提供更充分的依據(jù)。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2016年6月在濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院分娩的產(chǎn)婦，入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～35周歲，漢族；②孕周37～40周，擬進(jìn)行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(american society of anesthesiologists, ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④了解研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①需要急診剖宮產(chǎn)；②雙胎或多胎妊娠、巨大胎兒(預(yù)計(jì)胎兒體重≥4 500g)；③既往產(chǎn)次≥3次、羊水過(guò)多或過(guò)少(羊水指數(shù)>25cm或<5cm)；④胎盤前置或胎盤粘連等異常；⑤胎兒畸形、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、先兆子癇、妊娠期糖尿??；⑥合并甲亢、貧血、妊娠期糖尿病等基礎(chǔ)疾病或?qū)β樽硭幬镞^(guò)敏者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者98例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為全麻組50例和硬膜外麻醉組48例，兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、既往史、孕次、產(chǎn)次、孕周和新生兒狀況等資料組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組人口學(xué)及新生兒情況組間比較

注：*中位數(shù)(四分位間距)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前建立靜脈通道，常規(guī)滴注1 000mL鈉鉀鎂鈣葡萄糖和羥乙基淀粉(500mL/瓶，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067190)，15mL/kg持續(xù)滴注；心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓及外周血氧飽和度監(jiān)測(cè)等標(biāo)準(zhǔn)心電監(jiān)護(hù)。硬膜外麻醉在產(chǎn)婦建立靜脈輸液通路后進(jìn)行。硬膜外麻醉組：產(chǎn)婦取左側(cè)屈膝臥位，常規(guī)皮膚消毒鋪巾，于L1～2或L2～3間隙進(jìn)行穿刺，確定穿刺針頭到達(dá)硬膜外側(cè)，調(diào)整麻醉平面固定于T6；全麻組：誘導(dǎo)成功后插入氣管插管，以阿曲庫(kù)胺0.3～0.4mg/kg、氯胺酮1mg/kg和丙泊酚1.0～1.5mg/kg靜脈注射，順利取出胎兒后靜脈注射舒芬太尼0.4μg/kg，靜脈泵入丙泊酚5～8mg·kg-1·h-1維持麻醉。表皮采用可吸收縫線縫合，術(shù)后常規(guī)抗感染、支持治療。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

①新生兒情況：評(píng)價(jià)新生兒出生后1min、5min Apgar評(píng)分，同時(shí)記錄性別、體重、入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)的情況；②手術(shù)情況：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血比例及術(shù)中低血壓(指收縮壓<90mmHg和/或舒張壓<60mmHg)情況；③術(shù)后情況：記錄兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥、腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間(每1h記錄一次)、排氣時(shí)間、末梢血血氧飽和度(SpO2)、術(shù)后24h血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分及止痛藥需求情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

硬膜外麻醉組有1例產(chǎn)婦因術(shù)中無(wú)法配合，為保證母嬰安全轉(zhuǎn)為全身麻醉，數(shù)據(jù)未納入分析，其余產(chǎn)婦均順利完成手術(shù)。兩組分別為50例和47例產(chǎn)婦完成研究，所有病例均無(wú)羊水栓塞、子宮破裂及產(chǎn)后大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后母嬰情況

兩組手術(shù)時(shí)間、1min Apgar評(píng)分、5min Apgar評(píng)分、NICU入住比例、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、紅細(xì)胞壓積下降值、術(shù)后SpO2、術(shù)后止痛藥物需求比例組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；硬膜外麻醉組術(shù)后血紅蛋白、術(shù)后紅細(xì)胞壓積、術(shù)后止痛藥物需求時(shí)間均高于全麻組(均P<0.05)；硬膜外麻醉組1min Apgar評(píng)分<7分比例、血紅蛋白下降值、腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間和排氣時(shí)間低于全麻組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后母嬰情況比較

2.3 不良事件發(fā)生情況

硬膜外麻醉組術(shù)中低血壓發(fā)生率高于全麻組(χ2=7.617，P=0.005)，兩組分別有部分產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、嘔吐、心悸、呼吸急促等不良反應(yīng)，全麻組有1例產(chǎn)婦因出血量較大，術(shù)中給予靜脈滴注懸浮紅細(xì)胞2IU，兩組不良事件發(fā)生率分別為16.00%和41.67%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.905，P=0.005)，見表3。

表3 兩組不良事件比較[n(%)]

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)麻醉方法現(xiàn)況

盡管相關(guān)技術(shù)已經(jīng)普及基礎(chǔ)醫(yī)療單位，剖宮產(chǎn)分娩圍產(chǎn)期并發(fā)癥和死亡率依然遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于陰道分娩，究其原因不僅與手術(shù)損傷相關(guān)，麻醉對(duì)母嬰的傷害同樣值得重視[5]。2005年Bucklin等調(diào)查英國(guó)硬膜外麻醉率從1992年的69.4%上升到2012年94.9%[6]，我國(guó)目前缺乏相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但預(yù)計(jì)超過(guò)50%[7]。硬膜外麻醉比例逐漸上升的原因有幾個(gè)：對(duì)新生兒抑制作用較少、吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)降低、產(chǎn)婦處于清醒狀態(tài)而容易早期建立母嬰聯(lián)系，目前全麻主要用于急診分娩，如臍帶脫垂、胎盤早剝或胎位不正等需要迅速、高效誘導(dǎo)的情況。椎管內(nèi)麻醉分為硬膜外麻醉和腰麻，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)兩種麻醉方式對(duì)母嬰的影響基本一致[8]，硬膜外麻醉由于維持時(shí)間較長(zhǎng)和方便術(shù)后疼痛控制而使用率更高，腰麻由于起效快、藥物需求量少而通常用于更短時(shí)程的手術(shù)，同時(shí)對(duì)感覺(jué)神經(jīng)和肌肉有更強(qiáng)的阻滯效果[9]。產(chǎn)婦有嚴(yán)重低血壓、穿刺部位感染、凝血功能下降等情況屬于硬膜外麻醉的禁忌癥，相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉轉(zhuǎn)換為全身麻醉的比例為1:100[10]。

3.2 不同麻醉方法對(duì)母嬰的影響

因?yàn)槟壳暗难芯咳楹陀材ね饴樽聿±珵閾衿谑中g(shù)，兩組產(chǎn)后1min Apgar和5min Apgar評(píng)分均無(wú)明顯差異，Meta分析數(shù)據(jù)同樣認(rèn)為不同麻醉方式產(chǎn)后Apgar評(píng)分和新生兒氧需求量亦無(wú)差異[11]，但本研究中全麻組新生兒 1min Apgar評(píng)分<7的比例高于硬膜外麻醉組，雖然5min Apgar評(píng)分恢復(fù)正常，全麻對(duì)新生兒的確切影響有待進(jìn)一步研究。本研究中硬膜外麻醉組術(shù)后血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積均高于全麻組，全麻組有1例產(chǎn)婦需要輸血，表明術(shù)中清醒有助于交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮以降低出血量，系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果認(rèn)為硬膜外麻醉術(shù)的產(chǎn)后出血量較少，而且全麻病例輸血比例高于硬膜外麻醉病例，主要原因與全麻抑制子宮收縮和損傷血小板功能有關(guān)[4]。既往的同類研究較少關(guān)注胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和產(chǎn)后止痛藥物的需求，本研究一項(xiàng)最重要的發(fā)現(xiàn)是硬膜外麻醉組胃腸功能恢復(fù)更早，腸鳴音和排氣時(shí)間均少于全麻組，與Havas等[12]的研究結(jié)果一致，表明硬膜外麻醉對(duì)腹腔臟器的損傷更輕。Havas的研究同樣評(píng)價(jià)了術(shù)后止痛藥物的需求，硬膜外麻醉病例術(shù)后至第1次服用止痛藥的時(shí)間較全麻組更長(zhǎng)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)也認(rèn)為硬膜外麻醉的病例止痛藥需求時(shí)間更遲，本研究結(jié)果與上述基本一致，硬膜外麻醉組術(shù)后止痛藥需求時(shí)間高于全麻組，但兩組止痛藥服用量無(wú)明顯差異。

3.3 硬膜外麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和治療

本中心近年來(lái)硬膜外麻醉的比例也逐漸上升，硬膜外麻醉最常見的并發(fā)癥就是術(shù)中低血壓，尤其對(duì)于精神緊張、高齡、肥胖、高位阻滯和血容量較低的產(chǎn)婦更容易出現(xiàn)。同時(shí)，術(shù)中麻醉藥物劑量難以及時(shí)調(diào)整而導(dǎo)致腦脊液壓力增加也是重要的原因之一。臨床上麻黃堿和去甲腎上腺素常用于減少低血壓風(fēng)險(xiǎn)，由于使用去甲腎上腺素的病例臍帶血pH值更高而優(yōu)于麻黃堿[13]，筆者的經(jīng)驗(yàn)是常規(guī)滴注晶體液的同時(shí)術(shù)中預(yù)防性使用膠體液擴(kuò)容，對(duì)擴(kuò)容無(wú)反應(yīng)的持續(xù)性低血壓則加用去甲腎上腺素，但也有研究認(rèn)為晶體液預(yù)防低血壓的效果優(yōu)于膠體液[14]。術(shù)中低血壓臨床最關(guān)心的問(wèn)題是胎盤功能損傷及其對(duì)母嬰的負(fù)面影響，目前普遍認(rèn)為低血壓的持續(xù)時(shí)間和程度與胎兒并發(fā)癥呈正相關(guān)，但Maayan-Metzger等[15]認(rèn)為盡管剖宮產(chǎn)術(shù)中反復(fù)出現(xiàn)低血壓，足月的胎兒已經(jīng)能夠耐受胎盤血供的下降而不遺留較大的后遺癥。本研究硬膜外麻醉組術(shù)中低血壓發(fā)生率為23.40%，稍低于國(guó)外同類研究[5]，可能與術(shù)中充足的補(bǔ)液量、合適的體位和去甲腎上腺素的使用相關(guān)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中硬膜外麻醉的止痛效果與全身麻醉相似，而且對(duì)母嬰影響低、止痛藥需求量少和胃腸道功能恢復(fù)快，是剖宮產(chǎn)麻醉術(shù)的首選方式。