輕型地中海貧血孕婦的鐵代謝狀況研究

邱 婷，尹春艷

(1.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510623；2.廣東省第二人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 廣州 510317)

地中海貧血(簡稱地貧)是一種常見的單基因遺傳病，高發(fā)于我國的兩廣地區(qū)和長江流域。廣東省孕婦α、β地貧基因攜帶率分別為12.76%、3.91%[1]，而廣州市攜帶率分別為4.77%、3.07%[2]。在地貧的高發(fā)區(qū)，輕型地貧與妊娠期的缺鐵性貧血是構(gòu)成孕婦小細(xì)胞低色素性貧血的兩大主要原因，但是兩者的治療方式大相徑庭。目前對于輕型地貧孕婦的鐵負(fù)荷狀況研究不多，本研究就輕型地貧孕婦的鐵代謝狀況進(jìn)行了前瞻性研究。

1資料與方法

1.1資料來源

本研究病例源于2015年12月至2016年12月期間孕16周前在廣東省第二人民醫(yī)院進(jìn)行定期產(chǎn)檢孕婦，其中妊娠中期輕型地貧孕婦30例(地貧組)，同期貧血孕婦19例(貧血組)，正常孕婦19例(對照組)；妊娠晚期輕型地貧孕婦44例(地貧組)，同期貧血孕婦46例(貧血組)，正常孕婦28例(對照組)。所有孕婦無鐵劑服用史及輸血史，并排除多胎妊娠及胎兒畸形，妊娠合并內(nèi)外科疾病及妊娠合并癥、并發(fā)癥等。其年齡、孕周差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。妊娠期中、晚期地貧基因型構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.02，P>0.05)，見表1。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白(hemoglobin，Hb)<110g/L或血紅蛋白比容<0.33[3]。

1.3檢查方法

所有觀察對象清晨空腹采血3管各3mL。使用美國雅培CD3700血球分析儀檢測Hb，采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析法檢測血清鐵蛋白(serum ferritin，SF)，采用ELISA(R&D)檢測血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(serum transferring receptor，sTfR)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1妊娠中期各組間貧血相關(guān)指標(biāo)的比較

三組Hb比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，地貧組高于貧血組(t=2.58，P<0.05)，地貧組(t=3.24，P<0.05)、貧血組(t=2.35，P<0.05)均低于對照組。三組SF比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=13.60，P<0.05)，地貧組高于貧血組(t=3.50，P<0.05)，貧血組低于對照組(t=4.24，P<0.05)，地貧組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.41，P>0.05)。

三組sTfR比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=16.26，P<0.05)，地貧組低于貧血組(t=3.43，P<0.05)，地貧組(t=5.20，P<0.05)及貧血組均高于對照組(t=4.57，P<0.05)。但地貧組與貧血組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.53，P>0.05)，見表2。

表2 妊娠中期三組間貧血相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果

2.2妊期晚期各組間貧血相關(guān)指標(biāo)的比較

三組Hb比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，地貧組高于貧血組(t=3.46，P<0.05)，地貧組(t=2.78，P<0.05)、貧血組(t=2.52，P<0.05)均低于對照組。三組SF比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=30.89，P<0.05)，地貧組高于貧血組(t=7.89，P<0.05)，貧血組低于對照組(t=5.72，P<0.05)，地貧組與對照組比較差異無統(tǒng)計意義(t=7.89，P>0.05)。

三組sTfR比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=34.87，P<0.05)，地貧組高于貧血組(t=6.75，P<0.05)，地貧組(t=9.35，P<0.05)、貧血組均高于對照組(t=7.37，P<0.05)，見表3。

表3 妊娠晚期三組間貧血相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 α、β地貧孕婦貧血相關(guān)指標(biāo)的比較

α、β地貧孕婦Hb比較，妊娠中期α地貧孕婦高于β地貧孕婦(t=2.45，P<0.05)，妊娠晚期α地貧孕婦高于β地貧孕婦(t=2.15，P<0.05)。α、β地貧孕婦SF比較，妊娠中期α、β地貧孕婦比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.12，P>0.05)，妊娠晚期α、β地貧孕婦比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.04，P>0.05)。

α、β地貧孕婦sTfR比較，妊娠中期α、β地貧孕婦比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.56，P>0.05)，妊娠晚期α、β地貧孕婦比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.95，P>0.05)，見表4。

表4 α、β地貧孕婦貧血相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果

3討論

3.1妊娠期輕型地貧孕婦的鐵代謝狀況

地貧是一種區(qū)域高發(fā)遺傳病，是導(dǎo)致局部地區(qū)妊娠貧血的重要原因。重型地貧者依靠反復(fù)輸血治療維持生命，逐漸發(fā)生鐵超載，最終導(dǎo)致血色素病，甚至危及生命。對此，去鐵治療是一項減少并發(fā)癥的重要措施。故臨床上也常認(rèn)為地貧患者“不缺鐵”。在產(chǎn)科地貧孕婦中，絕大多數(shù)是輕型患者，其多數(shù)不需輸血治療，但長期溶血、鐵利用障礙、腸道鐵吸收增加，導(dǎo)致機(jī)體鐵負(fù)荷增加。另一方面是妊娠期血液擴(kuò)張、胎兒生長，鐵需求量增加，即便是有正常鐵儲備的婦女，也會出現(xiàn)缺鐵性貧血。有報道提示，地貧患者可能同時合并缺鐵性貧血[4]。因此，通過研究輕型地貧孕婦鐵負(fù)荷水平，對解答該類特殊人群有無鐵負(fù)荷過重有著重要的意義。

3.2輕型地貧孕婦鐵負(fù)荷水平分析

SF是體內(nèi)的儲鐵形式，是目前公認(rèn)診斷缺鐵敏感指標(biāo)，也是評估孕婦鐵狀態(tài)的最佳參數(shù)。在鐵缺乏動態(tài)過程中，體內(nèi)最先進(jìn)入儲存鐵減少期，逐漸發(fā)展至紅細(xì)胞生成缺鐵期，最后出現(xiàn)缺鐵性貧血。有報道提示輕型地貧兒童鐵水平與正常兒童相近[5-6]。也有報道提示地中海貧血嬰兒合并缺鐵[7]。關(guān)于地貧孕婦的鐵水平研究報道并不一致。約10余年前，曾有研究提示地貧孕婦的鐵水平高于正常孕婦，但研究對象涉及不同類型的地貧和不同的孕周。近期Siridamrongvattana等[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)孕12周前，輕型地貧孕婦平均SF為45.3μg/L(波動在28.9～80.8μg/L)，其中α地貧孕婦SF為64.7μg/L(波動于24.2～91.0μg/L)，β地貧孕婦平均SF為29.4μg/L(波動在24.4～118.2μg/L)，其中有1例α輕型地貧孕婦合并缺鐵。雖然該報道中沒有給出地貧與正常孕婦鐵水平的統(tǒng)計學(xué)比較結(jié)果，但從絕對值上也可見這群輕型地貧孕婦SF并無異常升高。本研究發(fā)現(xiàn)，妊娠中期輕型地貧孕婦SF(43.0±38.8)μg/L與正常孕婦的SF(36.9±36.9)μg/L無明顯差別；在妊娠晚期，輕型地貧孕婦SF(17.7±14.0)μg/L與正常孕婦SF無明顯差別(17.1±6.8)μg/L?？梢姡狙芯恐袩o輸血史、無鐵劑攝入史的單胎妊娠的輕型地貧孕婦在妊娠中期及晚期并無鐵負(fù)荷的增加，地貧孕婦整體的鐵負(fù)荷水平與正常非貧血的孕婦相近。相反，部分輕型地貧孕婦出現(xiàn)缺鐵[9-11]，對于合并缺鐵的輕型地貧孕婦在檢測鐵負(fù)荷水平下適當(dāng)補(bǔ)鐵治療是合理的。在整體鐵儲備充足的背景下，只能認(rèn)為輕型地貧孕婦比正常孕婦更加的“不容易缺鐵”，而不是“不缺鐵”。當(dāng)?shù)刎氃袐D出現(xiàn)與其孕前貧血程度不相匹配的貧血時，需要排除該患者是否合并缺鐵，而不能用地貧這個單一的思路來解答貧血問題。適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑，可最大限度地糾正輕型地貧孕婦的貧血程度。妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南指出[12]，血紅蛋白病孕婦SF<30μg/L，可給予口服補(bǔ)鐵，但關(guān)于補(bǔ)鐵劑量及療程，仍需進(jìn)一步的深入探討。

sTfR是診斷組織缺鐵的敏感指標(biāo)。除外骨髓紅系增生性疾病，sTfR水平升高提示存在缺鐵。它不受炎癥、肝病、妊娠等因素影響。sTfR濃度不隨正常妊娠的血液稀釋而改變，sTfR水平升高與SF下降可診斷妊娠期缺鐵。sTfR的升高主要決定于組織細(xì)胞的鐵需求、紅細(xì)胞的增生和組織的缺氧情況。目前發(fā)現(xiàn)重型地貧患者血清sTfR濃度升高。相反，Jalali等[13]發(fā)現(xiàn)輕型β地貧兒童sTfR稍高于正常人，但無統(tǒng)計學(xué)差異；而該研究中地貧和缺鐵性貧血的患兒sTfR升高部分有重疊，因而sTfR用于鑒別輕型地貧與缺鐵性貧血有待研究。Guimar?es等[14]則發(fā)現(xiàn)輕型α、β地貧sTfR均高于正常人，而輕型地貧的鐵水平(SF)與正常人并無明顯差別，分析原因主要是與地貧基因缺陷導(dǎo)致紅細(xì)胞的增生活躍有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠中期及晚期，輕型地貧孕婦sTfR高于同期正常孕婦，但與同期貧血孕婦比較無明顯差異。考慮該改變與地貧孕婦的紅細(xì)胞增生活躍及合并缺鐵有關(guān)。這一結(jié)果也提示sTfR尚不能用于鑒別地貧與缺鐵性貧血。

綜上所述，妊娠中、晚期輕型地貧孕婦鐵負(fù)荷與同期正常孕婦相同，無鐵負(fù)荷過重；對輕型地貧孕婦孕期貧血的評估，需同時評估鐵水平，如合并缺鐵，給予適當(dāng)補(bǔ)鐵是合理的。