經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入對(duì)急性冠脈綜合征患者血清hs-CRP水平變化及預(yù)后的影響

鐘曉鳴，李彥明，李 娟，馬 翔，何瑞利

(河南大學(xué)淮河醫(yī)院 心內(nèi)科,河南 開封475000)

急性冠脈綜合征(ACS)包括急性心肌梗死(AMI)、不穩(wěn)定型心絞痛(UA)，近年來呈高發(fā)勢態(tài)，其病死率較高，嚴(yán)重危害患者健康，是冠狀動(dòng)脈疾病死亡主要原因之一[1]。目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)仍是治療ACS重要手段。但PCI術(shù)后易發(fā)生心肌損傷，并發(fā)心源性猝死、AMI再發(fā)作、支架再狹窄等心血管不良事件，導(dǎo)致治療失敗或死亡，分析其原因可能與PCI圍術(shù)期腫瘤壞死因子(TNF-α)、hs-CRP等炎性因子大量增加有一定關(guān)聯(lián)性[2]。近年來研究顯示，CRP介導(dǎo)的炎性反應(yīng)在冠脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[3]。大量數(shù)據(jù)顯示，早期冠脈粥樣硬化斑塊中CRP處于異常表達(dá)狀態(tài)，含量顯著上升[4,5]。本研究旨在通過ACS患者手術(shù)前后血清hs-CRP水平檢測，觀察PCI術(shù)對(duì)血清hs-CRP水平影響，并分析其與預(yù)后相關(guān)性，以期為ACS的治療及預(yù)后提供準(zhǔn)確依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2014年3月至2016年3月住院部ACS患者145例(設(shè)為ACS組)，男92例，女53例，年齡49-76歲，平均年齡(66.3±8.2)歲，合并糖尿病者12例，合并高血壓24例，合并高脂血癥15例，有吸煙史28例，其中急性心肌梗死(AMI)患者65例，不穩(wěn)定型心絞痛(UA)患者80例，均行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療，并選80例同期健康體檢者設(shè)為對(duì)照組，男52例，女28例，年齡50-77歲，平均年齡(67.3±8.5)歲，兩組年齡性別等資料比較無明顯差異(P>0.05)，且本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影劑、心電圖檢查確診，符合美國心臟病學(xué)會(huì)2007年制定的《冠狀動(dòng)脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]；伴發(fā)胸悶、胸痛等癥狀；AMI、UA診斷參照WHO制定的《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；PCI治療者；年齡48-78歲；PCI術(shù)前未進(jìn)行其他相關(guān)治療者；心功能分級(jí)(NYHA)：Ⅰ-Ⅲ級(jí)；患者及其家屬知情并簽署自愿同意書者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 有PCI史或抗凝藥物禁忌癥者；既往有冠脈搭橋治療史者；凝血功能障礙者；合并嚴(yán)重肝腎功能疾病史者；近期服用替格瑞洛藥物者；存在周圍血管病變疾病史者；合并急性炎癥、呼吸系統(tǒng)疾病者；合并活動(dòng)期消化道潰瘍、免疫系統(tǒng)缺陷及惡性腫瘤疾病者。

1.3方法

1.3.1PCI手術(shù)方法 (1)術(shù)前：急診手術(shù)者術(shù)前給予300 mg氯吡格雷口服+0.3 g阿斯匹林嚼服；擇期手術(shù)患者給予75 mg氯吡格雷(1次/d)口服+0.3 g阿斯匹林嚼服(1次/d)治療，最少連服3 d。常規(guī)他汀類藥物口服治療，同時(shí)給予對(duì)癥藥物治療。(2)術(shù)中操作：選取股動(dòng)脈依據(jù)Judkin’s法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)，并行PCI術(shù)。術(shù)中經(jīng)股動(dòng)脈灌注普通肝素，首次100 U/kg，手術(shù)過程中時(shí)長每延長一小時(shí)，則追加肝素1 000 U。按PCI術(shù)操作步驟對(duì)病變部位置入支架。(3)術(shù)后治療：皮下注射低分子肝素5 000 U/次，2次/d，5-7 d；口服氯吡格雷75 mg/次，1次/d，9-12個(gè)月；口服阿斯匹林100 mg/次，1次/d，長期服用；同時(shí)積極治療合并癥，常規(guī)口服他汀類藥物治療。

1.3.2分組方法 出院后經(jīng)門診、電話隨訪6個(gè)月統(tǒng)計(jì)MACE發(fā)生情況，包括死亡、急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、并發(fā)急性心肌梗死。根據(jù)PCI術(shù)前5 min血清hs-CRP升高情況分為A、B兩組，并根據(jù)PCI術(shù)后48 h后血清hs-CRP升高情況分為 C、D兩組，對(duì)比分析術(shù)前血清hs-CRP升高及術(shù)后48 h血清hs-CRP升高對(duì)患者6個(gè)月內(nèi)預(yù)后MACE發(fā)生率的預(yù)測價(jià)值。

1.3.3檢測方法 (1)采集處理：取患者外周靜脈血3 ml，常溫下離心分離(3 000 r/min，5 min)，取血清，-20℃保存?zhèn)錂z。(2)檢測：采用膠乳顆粒增強(qiáng)免疫透射比濁法檢測hs-CRP；(3)儀器與試劑盒：儀器為日本奧林巴斯AU5400型全自動(dòng)生化分析儀，試劑盒購自芬蘭Orion公司，檢測步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1血清hs-CRP水平比較ACS組PCI術(shù)前5 min、術(shù)后48 h血清hs-CRP水平均高于對(duì)照組，且不同類型間血清hs-CRP水平比較差異顯著，均高于對(duì)照組(P<0.05)；PCI術(shù)后48 h ACS患者血清hs-CRP水平較術(shù)前明顯升高(P<0.05)，見表1。

2.2MACE發(fā)生情況本研究145例ACS患者，術(shù)后隨訪6個(gè)月，出現(xiàn)心功能不全8例，心律失常19例，心源性死亡2例，急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG) 0例，共29例患者，MACE發(fā)生率為20.00%(29/145)。

2.3A、B兩組MACE發(fā)生率比較根據(jù)PCI術(shù)前5 min血清hs-CRP升高情況分組，A組(血清hs-CRP≥10 mg/L)35例、B組(血清hs-CRP<10 mg/L)110例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析A組非致死性心肌梗死、心源性死亡、MACE總發(fā)生率均高于B組(P<0.05)，而心律失常、心功能不全、CABG等發(fā)生率比較無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表1 ACS患者血清hs-CRP水平比較

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.05；與UA患者比較，2)P<0.05；與PCI術(shù)前5 min比較，3)P<0.05

表2 A、B兩組MACE發(fā)生率比較n(%)

注：與B組比較，1)P<0.05

2.4C、D兩組MACE發(fā)生率比較根據(jù)PCI術(shù)后48 h血清hs-CRP升高情況分組，C組(血清hs-CRP≥10 mg/L)82例、D組(血清hs-CRP<10 mg/L)63例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析C組非致死性心肌梗死、心源性死亡、心律失常、心功能不全、單一不良心血管事件發(fā)生率與D組比較無明顯差異(P>0.05)，而C組MACE總發(fā)生率高于D組，見表3。

表3 C、D兩組MACE發(fā)生率比較n(%)

注：與D組比較，1)P<0.05

3 討論

近年來人們逐漸認(rèn)識(shí)到動(dòng)脈粥樣硬化不僅是脂質(zhì)聚集，而且是一個(gè)慢性炎癥過程。研究表明，血清hs-CRP水平變化與冠心病炎癥反應(yīng)程度相關(guān)，其與冠心病的發(fā)生進(jìn)展密切相關(guān)[8]。相關(guān)研究證實(shí)，ACS病理基礎(chǔ)為炎癥細(xì)胞導(dǎo)致斑塊纖維基質(zhì)降解，分泌大量炎性細(xì)胞因子，抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖，最終可導(dǎo)致斑塊破裂，發(fā)生ACS[9]。以上認(rèn)為炎性反應(yīng)為斑塊破裂發(fā)生的內(nèi)因，是其觸發(fā)機(jī)制，且表明炎性反應(yīng)與ACS發(fā)生進(jìn)展密切相關(guān)，而血清hs-CRP能較準(zhǔn)確反映機(jī)體炎癥狀態(tài)。因此檢測血清hs-CRP水平對(duì)ACS疾病診斷及預(yù)后危險(xiǎn)評(píng)估具有重要價(jià)值。

3.1hs-CRP與ACS

hs-CRP是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的重要指標(biāo)，常用于檢測機(jī)體急性損傷或炎癥的存在。當(dāng)機(jī)體發(fā)生急性損傷或感染時(shí)，機(jī)體產(chǎn)生急性時(shí)相反應(yīng)，IL-6等細(xì)胞因子大量釋放，誘導(dǎo)肝臟細(xì)胞產(chǎn)生CRP，造成血液中CRP在損傷后6-8 h內(nèi)顯著上升，72 h內(nèi)可達(dá)到高峰。美國AHA小組報(bào)告中指出，檢測血清CRP水平有助于冠心病危險(xiǎn)度評(píng)估：若血清CRP水平>3 mg/L則預(yù)示冠心病預(yù)后危險(xiǎn)度增加；若血清CRP>10水平mg/L則提示患者可能合并急性炎性疾病[10]。斑塊破裂是ACS病發(fā)生基礎(chǔ)，在肖學(xué)慧等[11]研究中表明，斑塊破裂主要是由于局部炎癥反應(yīng)增強(qiáng)所致，也是ACS發(fā)生的始動(dòng)因素。趙斌等[12]研究指出，冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊中血清hs-CRP水平隨炎癥反應(yīng)的程度加重而升高，血清hs-CRP水平越高則粥樣斑塊的穩(wěn)定性就越差，病情越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，ACS組PCI術(shù)前血清hs-CRP水平均高于健康對(duì)照組(P<0.05)，說明ACS患者中血清hs-CRP較正常狀態(tài)明顯上升，其可能與活動(dòng)進(jìn)展期粥樣斑塊的炎癥刺激和組織損傷有關(guān)。但ACS病情進(jìn)展導(dǎo)致hs-CRP水平增高，還是hs-CRP水平增高造成了ACS病情進(jìn)展，還需進(jìn)一步證實(shí)。在前瞻性健康研究提示，hs-CRP高表達(dá)患者，發(fā)生中風(fēng)或心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)則增加4倍，且血清hs-CRP是不良心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。

3.2PCI手術(shù)對(duì)血清hs-CRP水平影響

PCI術(shù)能通過支架植入解除冠狀動(dòng)脈狹窄，改善心肌血液供給，手術(shù)創(chuàng)傷小，療效確切，且能顯著改善患者心絞痛。但PCI術(shù)中支架植入會(huì)損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致斑塊破裂。本研究中對(duì)術(shù)前5 min及術(shù)后48 h血清hs-CRP水平檢測發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后48 h ACS患者血清hs-CRP水平較術(shù)前明顯升高(P<0.05)，與王緯[14]文獻(xiàn)相符。在王建軍等[15]研究中指出，PCI術(shù)會(huì)導(dǎo)致ACS患者術(shù)后血清hs-CRP水平顯著增加，且冠狀動(dòng)脈病變?cè)綇?fù)雜水平升高越明顯。PCI術(shù)后hs-CRP水平升高因素可能有：(1)PCI術(shù)會(huì)損傷血管內(nèi)膜，造成斑塊破裂出血，釋放趨化因子、炎癥介質(zhì)，誘導(dǎo)釋放多種炎癥細(xì)胞因子，其中以TNF-α和白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)最為重要。IL-1β和TNF-α能增加IL-6含量，誘導(dǎo)肝臟分泌hs-CRP。(2)缺血再灌注損傷，使T淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞活化，釋放大量炎性介質(zhì)，加劇局部炎癥反應(yīng)。(3)支架作為異體物質(zhì)，侵入機(jī)體，引起炎癥細(xì)胞局部浸潤[16,17]。

3.3血清hs-CRP水平與術(shù)后MACE發(fā)生的關(guān)系

PCI作為一種機(jī)械手段，雖能減輕冠狀動(dòng)脈狹窄，但對(duì)減輕血管炎癥反應(yīng)，延緩粥樣硬化進(jìn)程無明顯干預(yù)效果。因此ACS患者在PCI治療后，其預(yù)后效果仍與機(jī)體炎癥反應(yīng)的程度密切相關(guān)[18]。本研究結(jié)果顯示PCI術(shù)前5 min血清hs-CRP≥10 mg/L患者術(shù)后6個(gè)月心源性死亡發(fā)生率、MACE總發(fā)生率均高于PCI術(shù)前5 min血清hs-CRP<10mg/L患者，差異顯著；說明術(shù)前hs-CRP≥10 mg/L術(shù)后6個(gè)月 MACE發(fā)生率增加，提示PCI術(shù)前檢測血清hs-CRP對(duì)術(shù)后MACE的發(fā)生具有重要預(yù)測價(jià)值。國內(nèi)幸世峰[19]、金靜[20]研究顯示，PCI術(shù)后患者心血管事件和冠狀動(dòng)脈再狹窄情況和炎癥細(xì)胞活化程度密切相關(guān)。因此對(duì)于PCI術(shù)前hs-CRP≥10 mg/L的患者，給予阿司匹林及他汀類藥物強(qiáng)化治療，以降低術(shù)后MACE的發(fā)生，改善預(yù)后。

本研究根據(jù)PCI術(shù)后48 h血清hs-CRP升高情況分組，術(shù)后48 h血清hs-CRP≥10 mg/L患者M(jìn)ACE總發(fā)生率高于術(shù)后48 h血清hs-CRP<10 mg/L，但對(duì)于單一心血管不良事件發(fā)生率無顯著差異，可能由于術(shù)后48 h血清hs-CRP升高為一過性、暫時(shí)性升高，使部分術(shù)前血清hs-CRP<10 mg/L患者進(jìn)入C組，但對(duì)整體心血管不良事件比較仍存在顯著差異。另外術(shù)后48 h血清hs-CRP一過性升高主要是因?yàn)樾g(shù)中血管損傷導(dǎo)致，無法準(zhǔn)確反映粥樣斑塊情況，因此術(shù)后48 h血清hs-CRP水平對(duì)單一心血管不良事件發(fā)生率無預(yù)測價(jià)值，但對(duì)總心血管不良事件仍具有預(yù)測價(jià)值。

綜上，ACS患者血清hs-CRP水平表達(dá)異常，PCI術(shù)可在短期內(nèi)加重冠狀動(dòng)脈炎癥，導(dǎo)致血清hs-CRP水平升高，PCI手術(shù)前后檢測ACS患者血清hs-CRP水平(血清hs-CRP≥10 mg/L)對(duì)術(shù)后6個(gè)月短期預(yù)后評(píng)估有一定的預(yù)測價(jià)值，術(shù)前檢測ACS患者血清hs-CRP水平對(duì)預(yù)防MACE的發(fā)生更有價(jià)值，有助于臨床指導(dǎo)用藥，以改善預(yù)后。