高血壓為何要吃調(diào)脂藥

林梓卿

“醫(yī)生，我患的是高血壓，血脂正常，為什么要吃調(diào)脂藥?。俊背Ｓ谢颊邌?wèn)我這個(gè)問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō)，如果高血壓患者出現(xiàn)下面兩種情況，醫(yī)生通常會(huì)建議其服用他汀類(lèi)藥物。

情況1：高血壓同時(shí)伴有動(dòng)脈粥樣硬化性疾病

動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是最近幾年專(zhuān)業(yè)組織提出的一種說(shuō)法。過(guò)去，我們說(shuō)一個(gè)人患有冠心病，或者腦梗塞，或者下肢動(dòng)脈粥樣硬化，這些是分別診斷說(shuō)明的。但其實(shí)這些疾病的病理機(jī)理是一樣的，就是動(dòng)脈粥樣硬化，只不過(guò)是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生在不同器官的血管，導(dǎo)致不同器官的缺血反應(yīng)，從而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。即，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致了冠心病，腦動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致了腦梗塞，下肢動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致了間歇性跛行等。它們的機(jī)理是一樣的，病因、高危因素、預(yù)防措施、治療手段有一定的共性。

而高血壓其實(shí)是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的最主要危險(xiǎn)因素，一旦患者出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，不管是有臨床表現(xiàn)的心肌梗死、腦梗塞等，還是沒(méi)有癥狀的頸動(dòng)脈斑塊，都要按照冠心病的二級(jí)預(yù)防來(lái)處理，需要使用他汀來(lái)治療。

其實(shí)即使沒(méi)有高血壓，只要有動(dòng)脈粥樣硬化的指征（包括臨床癥狀、血管超聲、血管造影等），就應(yīng)該使用他汀類(lèi)藥物進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。另外，因?yàn)樘悄虿儆诠谛牟〉牡任０Y（冠心病的等危癥是指無(wú)冠心病者在10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件與已有冠心病患者等同的狀態(tài)），對(duì)于高血壓合并糖尿病者，也應(yīng)該使用他汀類(lèi)藥物，將低密度脂蛋白（LDL-C）控制為80毫克/分升（2.1毫摩爾/升）或更低，并長(zhǎng)期維持。

情況2：有多個(gè)心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素

過(guò)去認(rèn)為，高血壓患者只要把血壓降下來(lái)，心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)自然就會(huì)下降。既往的研究發(fā)現(xiàn)，單純的降壓治療主要在降低中風(fēng)和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)方面起作用，當(dāng)收縮壓降低10～12 mmHg或舒張壓降低5～6 mmHg時(shí)，心力衰竭和卒中風(fēng)險(xiǎn)降低明顯，分別下降52%和38%；當(dāng)然冠心病風(fēng)險(xiǎn)也有下降，但是僅僅降低16%，與預(yù)期的25%～48%相去太遠(yuǎn)。

隨著對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，大家認(rèn)識(shí)到：高血壓其實(shí)只是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的其中一個(gè)危險(xiǎn)因素，多種危險(xiǎn)因素共同作用才導(dǎo)致了動(dòng)脈粥樣硬化，例如年齡、肥胖、吸煙、高血糖等。這些危險(xiǎn)因素相互影響，形成一個(gè)惡性循環(huán)，導(dǎo)致高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)指數(shù)級(jí)遞增，所以高血壓患者不能僅僅局限于降壓治療，應(yīng)該綜合管理，這其中包括改變生活方式、控制血糖、調(diào)控血脂等。

所以，目前認(rèn)為，高血壓患者如果合并有下面8個(gè)危險(xiǎn)因素中的3個(gè)：年齡，男性超過(guò)45歲，女性超過(guò)55歲；吸煙；血脂異常；糖尿病早期；腹型肥胖：早發(fā)心血管疾病家族史；高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）≥3毫克/升；體力活動(dòng)不足，或者合并有一個(gè)靶器官損害的標(biāo)志（包括左室肥厚；頸動(dòng)脈超聲內(nèi)中膜厚度超過(guò)0.9毫米或者有斑塊；腎功能損害；尿里面發(fā)現(xiàn)白蛋白），就需要服用他汀類(lèi)藥物以降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)LDL-C控制目標(biāo)值為100毫克/分升（2.6毫摩爾/升）或更低，或在基線(xiàn)LDL-C水平上降低30%～40%。

如果高血壓患者僅合并1～2個(gè)心血管危險(xiǎn)因素，同樣建議聯(lián)合他汀治療，只不過(guò)調(diào)脂力度降低，此時(shí)LDL-C控制目標(biāo)值為130毫克/分升（3.4毫摩爾/升）或更低，或在基線(xiàn)LDL-C水平上降低20%～30%。

所以，決定一個(gè)高血壓患者是否需要服用調(diào)脂藥物，不僅要看血脂水平，更多的臨床評(píng)估和心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是必要的。