拉線測量法在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

何 勇 張鈺山 王 臻 吳小安

作者單位：浙江省新昌人民醫(yī)院骨科（新昌 312500）

合適的假體放置及預(yù)防肢體不等長，是全髖關(guān)節(jié)手術(shù)的重點(diǎn)[1]。肢體不等長會導(dǎo)致脊柱側(cè)彎、骨盆傾斜、跛行、坐骨神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致假體早期松動、關(guān)節(jié)脫位等，縮短假體壽命并增加翻修率[2-3]。研究[4]認(rèn)為肢體不等長與腰痛、關(guān)節(jié)功能、氧耗量及心率等相關(guān)。臨床中通過術(shù)前、術(shù)中多項(xiàng)措施來確保人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后雙下肢等長。我科將拉線定位測量法應(yīng)用于全髖置換術(shù)的患者，同時與臨床上常用的多項(xiàng)體表標(biāo)志測量法進(jìn)行對比分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月—2016年12月我科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者48例，術(shù)前患肢短縮8～26mm，平均（12.9±3.7）mm；男 23例，女 25例；年齡 26～65歲。采用隨機(jī)對照的方法分成兩組。治療組24例，男11例，女 13例；年齡 28～65歲，平均（43.1±3.1）歲；病程2.6～11.2年，平均（4.6±2.4）年；股骨頭壞死 10 例（Steinberg分期[5]V期6例，Ⅵ期4例），發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）[6]14例（CroweⅠ型6、Ⅱ型8例[6]）。對照組24例，男12例，女12例；年齡26～64歲，平均（41.5±6.3）歲；病程 3.1～11.7 年，平均（4.3±2.8）年；股骨頭壞死11例（Steinberg分期V期6例，Ⅵ期5例），DDH 13例（CroweⅠ型 7，Ⅱ型 6例）。兩組患者術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)初次人工髖關(guān)節(jié)置換，對側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙正常及除髖關(guān)節(jié)以外的下肢無明顯畸形。（2）股骨頭壞死（Steinberg分期 V 及 VI期）及 DDH（CroweⅠ型或Ⅱ型）[5-6]。（3）年齡 26～65 歲。（4）術(shù)前患肢短縮 8～26mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往已行人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。（2）股骨頸骨折，因?yàn)橹w短縮不明顯，手術(shù)前后對比差異性不大。（3）術(shù)前肢體短縮＜8mm（可比性不強(qiáng)）和肢體短縮＞30mm（病例數(shù)較少）。（4）股骨頭壞死Steinberg分期Ⅰ～Ⅲ期，因?yàn)樽冃纬潭容^輕，一般不考慮關(guān)節(jié)置換術(shù)。CroweⅢ型及Ⅳ型，臨床病例數(shù)少。（5）髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重僵硬屈曲畸形，手術(shù)松解前后髖關(guān)節(jié)屈伸不在同一位置，導(dǎo)致肢體長度測量不精確。（6）小轉(zhuǎn)子發(fā)育不良，X片測量存在較大誤差。（7）既往腦血管意外等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，伴有偏癱等后遺癥者。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法 兩組病例分別由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。術(shù)前拍攝骨盆正位片，以坐骨結(jié)節(jié)下緣連線為基線，雙側(cè)小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)與該線作一條垂直線，與健側(cè)比較，預(yù)計術(shù)后要延長的患肢的長度。健側(cè)臥位，后外側(cè)切口。皮膚切開前半小時使用抗菌藥物，術(shù)后24～48h停用抗菌藥物。術(shù)后常規(guī)引流，術(shù)后3～5天開始拄步行器功能鍛煉。治療組使用拉線測量法：在取股骨頭之前，首先在切口近端垂直切口方向，在切口邊緣處的皮膚連同深筋膜深層縫合一針，保留一段約12cm左右的延長縫線以便測量用。在股骨大轉(zhuǎn)子部同樣垂直切口方向在大轉(zhuǎn)子略遠(yuǎn)側(cè)緊貼骨骼處縫合一針作為參照，然后把保留的一段延長縫線拉緊至大轉(zhuǎn)子部縫線，剪斷，作為術(shù)后肢體延長的參照。在裝好假體試模后再次拉緊縫線，通過縫線末端與大粗隆縫線標(biāo)志處的延長量就可測出肢體延長的長度，適當(dāng)調(diào)整假體及截骨平面直至術(shù)前計劃所需延長的長度。對照組采用多項(xiàng)體表標(biāo)志測量法：術(shù)中對比健側(cè)坐骨結(jié)節(jié)和小轉(zhuǎn)子水平的高低；通過對比健側(cè)髕骨下極或內(nèi)踝處的長度；通過對比健側(cè)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)與股骨頭假體的旋轉(zhuǎn)中心是否同一水平等作為肢體是否等長的參照。

2.2 觀察指標(biāo)及方法 手術(shù)前后拍攝標(biāo)準(zhǔn)的骨盆平片，沿雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)下緣劃一水平線，比較雙側(cè)小轉(zhuǎn)子內(nèi)緣與該線的垂直距離，由此判斷患肢術(shù)后與健側(cè)的長度差[7]。雙下肢長度差≤10mm為優(yōu)良，雙下肢長度差＞10mm為差，即臨床定義的雙下肢不等長[8]。同時對兩組患者切口長度、出血量、手術(shù)時間進(jìn)行比較。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

治療組長度偏差1.35mm～4.65mm，平均（3.02±1.21）mm；對照組長度偏差 6.80mm～12.28mm，平均（9.50±1.79）mm。兩組術(shù)后雙下肢長度偏差平均值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。雙下肢不等長有5例均發(fā)生在對照組（使用多種體表標(biāo)志測量法）的患者中占20.83%，4例均為患肢短縮，1例為患肢延長。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但兩組患者在手術(shù)時間、切口長度、出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。典型病例見圖 1～6（插頁）。

4 討論

研究認(rèn)為，對于股骨頭壞死或DDH的患者，肢體過度不等長容易導(dǎo)致脫位及髖部疼痛，可能需再次手術(shù)[9]。雙下肢不等長容易引起跛行，影響站立、上下樓等日常生活，進(jìn)而導(dǎo)致下腰痛。通過生物力學(xué)分析，不等長的肢體會導(dǎo)致腰椎受力的改變，增加發(fā)生下腰痛的可能性[10]。在行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時，往往需要在術(shù)前、術(shù)中采取多種措施來維持肢體的等長。但股骨頭壞死或DDH患者術(shù)前計劃及術(shù)中試驗(yàn)的準(zhǔn)確性明顯下降，原因是此類患者存在髖臼的變異，手術(shù)操作很容易出現(xiàn)肢體不等長的情況；患者同時伴有軟組織的攣縮，術(shù)中做軟組織松解的程度也有明顯的差別，用于判斷肢體長度的術(shù)中方法如關(guān)節(jié)穩(wěn)定試驗(yàn)及對比對側(cè)肢體長度的可靠性也明顯下降[11]。因此對于股骨頭壞死或DDH的患者，術(shù)中如何精確的測量肢體的長度是最為重要的步驟。

表1 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者臨床療效比較（±s）

表1 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者臨床療效比較（±s）

組別治療組對照組t值P值例數(shù)24 24手術(shù)時間（min）77.95±3.07 81.24±4.92 2.53 0.139切口長度（cm）11.49±2.37 11.81±2.69 0.39 0.448出血量（mL）196.27±7.05 203.38±4.76 3.74 0.144長度偏差平均值（mm）3.02±1.21 9.50±1.79 13.4 0.013雙下肢不等長[例（%）]0 5（20.83）＜0.05

均衡下肢等長是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的關(guān)鍵，但臨床仍有較多的下肢不等長的病例，成為患者治療效果不滿意的主要因素[4，12]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后雙下肢不等長的診斷目前比較公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)為雙下肢長度差＞10mm[13]。嚴(yán)芝敏等[14]對120例人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后下肢長度差別與跛行相關(guān)性研究，結(jié)果長度差不大于10mm的患者中，大多數(shù)行走無跛行，超過10mm的患者對髖關(guān)節(jié)功能造成影響。目前有多種均衡雙下肢等長的方法，其中最常用的是多項(xiàng)體表測量法和影像測量法。多項(xiàng)體表測量法包括術(shù)前測量雙側(cè)髂前上棘至內(nèi)踝的距離；術(shù)中比對健側(cè)坐骨結(jié)節(jié)和小轉(zhuǎn)子水平的高低；比對健側(cè)髕骨下極或內(nèi)踝處的長度；比對健側(cè)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)與股骨頭假體的旋轉(zhuǎn)中心是否同一水平等。然而體表測量依賴于體位和骨性標(biāo)志的判斷；骨性標(biāo)志并不是一個點(diǎn)，很可能是一個面，就算同一患者同部位的骨性標(biāo)志，不同的醫(yī)師測量結(jié)果可能存在差異性，雖然多次測量取平均值有助于提高準(zhǔn)確性，但準(zhǔn)確性均不及影像學(xué)測量[15]。故Kersic等[3]及肖程程等[15]認(rèn)為應(yīng)用影像學(xué)測量方法來評估患者術(shù)后雙下肢是否等長更加可靠。Heaver等[16]報道，在影像學(xué)測量中坐骨結(jié)節(jié)連線與小轉(zhuǎn)子尖的距離有最高的可重復(fù)性。

對于術(shù)中肢體長度的測量，Desai等[17]曾報道，在股骨頸截骨前于髖臼上置釘并繞線打結(jié)，通過比較線節(jié)與股骨大轉(zhuǎn)子標(biāo)記的相對距離來評估肢體的長度。Rice等[18]改良了Desai縫線法（即在髖臼上和股骨大轉(zhuǎn)子處分別置入克氏針并進(jìn)行測量的方法），結(jié)果改良的Desai縫線法較為準(zhǔn)確。我科自創(chuàng)的縫線測量法不需要克氏針之類的輔助工具，不增加額外的創(chuàng)傷；前述方法由于克氏針的存在，會阻擋手術(shù)操作。

拉線法注意事項(xiàng)：術(shù)中測量肢體延長前及延長后長度時必須由同一術(shù)者進(jìn)行操作，在顯著體表標(biāo)志點(diǎn)縫線作為測量基線有助于提高測量的快速性及準(zhǔn)確性。一般近端采用鋪巾和皮膚交界處，大針縫合打結(jié)，線盡量拉緊，以減少誤差；縫線穿過巾單及皮膚，保持適當(dāng)深度，打結(jié)后盡量拉緊，以避免縫線位置移位，縫好后測試張力，太松弛的需重新深度縫合固定。遠(yuǎn)端縫線采用同樣的縫合方法固定在大轉(zhuǎn)子處，盡量保持寬度，深度及松緊度，避免過多的誤差。中間測量用的縫線不宜太長，一般10cm左右即可；因線本身具有一定的彈性，太長導(dǎo)致延伸度增加，誤差增加。拉線測量法直觀簡便的利用縫線進(jìn)行定位測量，操作簡單，無需特殊器械，不增加術(shù)中出血及手術(shù)時間，定位準(zhǔn)確快速有效，不增加感染率，是一種理想的判斷方法，更適合初學(xué)者。克氏針定位法，需額外增加創(chuàng)傷，延長手術(shù)時間，增加出血[19]。相比之下本研究的方法更有優(yōu)勢。

總之，股骨頭壞死及DDH患者在行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時，為使雙下肢等長，術(shù)者應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中測量、術(shù)中試驗(yàn)等多個環(huán)節(jié)做好工作，特別是術(shù)中測量的方法最為重要。本研究顯示，拉線定位測量法明顯優(yōu)于多項(xiàng)體表標(biāo)志測量法（P＜0.05），且拉線測量法操作簡單有效，值得在臨床中推廣應(yīng)用。