膽囊切除術(shù)中肝右動(dòng)脈損傷

李莉 侯中華

作者簡(jiǎn)介：李莉（1979一），女，山西省太原市人，博士，主治醫(yī)師，主要從事腹部影像診斷工作。

基金項(xiàng)目：2016年成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院基金 （項(xiàng)目編號(hào)：2016-D-YY-14）

【摘要】目的：目前還沒(méi)有研究評(píng)估膽囊動(dòng)脈的解剖變異與肝右動(dòng)脈損傷關(guān)系。本實(shí)驗(yàn)的目的是通過(guò)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)記錄來(lái)了解兩者的關(guān)系。材料和方法：本試驗(yàn)獲得了成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)。本試驗(yàn)的的納入標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)CT或超聲證實(shí)為膽囊炎或膽囊結(jié)石的患者，排除標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)歷過(guò)肝臟手術(shù)或膽囊切除術(shù)的患者。在納入的123例患者中，有89例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。CT掃描時(shí)間與手術(shù)間隔時(shí)間1-4天。結(jié)果：肝動(dòng)脈解剖變異，15 （17%）出現(xiàn)附肝右動(dòng)脈來(lái)源于腸系膜上動(dòng)脈；6 （7%）出現(xiàn)附肝左動(dòng)脈來(lái)源于胃左動(dòng)脈；2 （2%）出現(xiàn)肝總動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈。肝總動(dòng)脈（起源于腸系膜上動(dòng)脈）。結(jié)論：64排CT可以清楚的顯示肝動(dòng)脈及膽囊動(dòng)脈的解剖變異。外科醫(yī)師術(shù)前掌握這些解剖結(jié)構(gòu)可以 減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中肝動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】膽囊切除術(shù)；肝右動(dòng)脈；損傷

【中圖分類號(hào)】R6574

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B

【文章編號(hào)】1005-0019（2018）07-060-01

背景

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石的常規(guī)手術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)在20世紀(jì)80年代首次開(kāi)展。因?yàn)樗哂形?chuàng)性，恢復(fù)快，術(shù)后疼痛發(fā)生率較開(kāi)放手術(shù)少。盡管有這些優(yōu)點(diǎn)，血管損傷仍然是腹腔鏡膽囊切除術(shù)中一個(gè)潛在的并發(fā)癥。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷的患者中有12%-61%同時(shí)出現(xiàn)了肝右動(dòng)脈的損傷。肝右動(dòng)脈損傷的后果包括出血，肝右葉萎縮，膽道出血，感染和肝臟缺血。 其中一些并發(fā)癥需要肝切除甚至肝移植，這進(jìn)一步增加了死亡率。如果肝右動(dòng)脈與膽道損傷并存，會(huì)影響膽管損傷的修復(fù)。目前還沒(méi)有研究評(píng)估膽囊動(dòng)脈的解剖變異與肝右動(dòng)脈損傷關(guān)系。本實(shí)驗(yàn)的目的是通過(guò)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)記錄來(lái)了解兩者的關(guān)系。

材料和方法

本試驗(yàn)獲得了成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)。患者已經(jīng)授權(quán)關(guān)于病人的信息存儲(chǔ)在醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)，以及用于研究的書(shū)面知情同意書(shū)患者已簽字。本試驗(yàn)的的納入標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)CT或超聲證實(shí)為膽囊炎或膽囊結(jié)石的患者，排除標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)歷過(guò)肝臟手術(shù)或膽囊切除術(shù)的患者。從2016年6月到2017年12月，有123例患者納入本試驗(yàn)，男性78例，女性45例，平均年齡437歲（25歲-72歲）。

結(jié)果

在納入的123例患者中，男性68例，女性55例，平均年齡546歲（28歲-73歲）。其中89例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。CT掃描時(shí)間與手術(shù)間隔時(shí)間1-4天。在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的89例患者中，男性56例，女性33例，平均年齡485歲（31歲-71歲）。在納入的123例患者中，有45例出現(xiàn)肝動(dòng)脈異常（見(jiàn)表1）。其中女性32例，男性13例。

1、肝動(dòng)脈的變異

在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的89例患者中，11例出現(xiàn)血管損傷；在這其中，6例出現(xiàn)肝右動(dòng)脈結(jié)扎；2列肝右動(dòng)脈中段出現(xiàn)距離肝右動(dòng)脈起源后1cm內(nèi)；3例肝右動(dòng)脈在其起源出立即分叉、即遠(yuǎn)離胃十二指腸動(dòng)脈分支的起始部。肝右動(dòng)脈在膽囊管水平被結(jié)扎。1例患者出現(xiàn)附肝右動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈。并不是常見(jiàn)的肝門(mén)后路徑，這個(gè)變異分支走形于肝十二指腸韌帶邊緣，它被結(jié)扎在肝門(mén)區(qū)（膽囊管入口水平以上3cm水平）。但是大部分情況下，它是可以避免被結(jié)扎的，因?yàn)槲赣覄?dòng)脈起源于肝十二指腸韌帶下方2cm水平。最后，3例患者肝右動(dòng)脈分叉緊鄰肝右動(dòng)脈的分叉，其后面的分支被結(jié)扎了——在結(jié)扎膽囊管的同時(shí)。沒(méi)有患者出現(xiàn)肝萎縮，或其他肝臟明顯異常在脫水區(qū)。病理學(xué)檢查，肝臟術(shù)區(qū)與肝左葉（對(duì)照組）明顯差異。

2膽囊動(dòng)脈的起源本試驗(yàn)中，膽囊動(dòng)脈大部分起源于肝右動(dòng)脈（837%）；膽囊動(dòng)脈起源于其它動(dòng)脈約為163%，其中6根膽囊動(dòng)脈的起源動(dòng)脈是胃十二指腸動(dòng)脈； 4根膽囊動(dòng)脈的起源動(dòng)脈是附右肝動(dòng)脈； 3根膽囊動(dòng)脈的起源動(dòng)脈是肝左動(dòng)脈； 7根膽囊動(dòng)脈的起源動(dòng)脈是肝總動(dòng)脈（見(jiàn)表2）。

討論

到目前為止，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中結(jié)扎肝動(dòng)脈或其中一個(gè)主要分支被認(rèn)為是一個(gè)危險(xiǎn)的錯(cuò)誤，可能會(huì)引起致命的后果[1]。 有學(xué)者提出引起爭(zhēng)議的結(jié)論，除非減少門(mén)靜脈血流量，出現(xiàn)敗血癥或缺氧現(xiàn)象，肝動(dòng)脈結(jié)扎不是致命的傷害。增加門(mén)靜脈氧氣提取，并充分建立側(cè)支循環(huán)，肝臟手術(shù)累及的區(qū)域可以增加存活的機(jī)會(huì)[2]。肝臟挫傷患者行肝臟動(dòng)脈結(jié)扎治療進(jìn)一步證實(shí)了這個(gè)觀察。這些經(jīng)驗(yàn)是基于Michels的觀察；其研究觀察了26個(gè)解剖旁路，這些解剖旁路是肝動(dòng)脈潛在側(cè)枝循環(huán)的來(lái)源[3]。Rappaport和Schneiderman總結(jié)了文獻(xiàn)和這一領(lǐng)域其他作者的工作。最近對(duì)肝動(dòng)脈結(jié)扎或插管用于治療肝臟腫瘤。這些研究進(jìn)一步證實(shí)了在沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)因素，如門(mén)脈流減少，敗血癥或膽道阻塞的情況下，肝動(dòng)脈暫時(shí)中斷并沒(méi)有致密性。Okada.[4]提出強(qiáng)調(diào)了梗阻性黃疸出現(xiàn)時(shí)肝臟對(duì)缺氧的敏感性。一個(gè)重要的例外是原位肝臟移植。 移植的肝臟需要肝動(dòng)脈血流量。肝動(dòng)脈血流量的減少表明需要手術(shù)修復(fù)，或需要再移植。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中許多機(jī)制可能會(huì)損傷肝動(dòng)脈結(jié)構(gòu)[5]。最有可能的是錯(cuò)誤是誤將肝右動(dòng)脈脈當(dāng)做膽囊動(dòng)脈而結(jié)扎。肝肝動(dòng)脈走形過(guò)程中變異較大，通常情況下肝右動(dòng)脈至肝動(dòng)脈發(fā)出后向向右走形。因此，它可以接近甚至上升膽囊區(qū)，再恢復(fù)到肝門(mén)區(qū)。 在上述肝右動(dòng)脈走形區(qū)，膽囊動(dòng)脈可能起源于任何部位，包括在膽囊壺腹表面。異常的血供（特別是以下情況個(gè)附屬或替代肝右動(dòng)脈）往往會(huì)增加腹腔鏡膽囊動(dòng)脈切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈結(jié)扎的復(fù)雜性，以及增加并發(fā)癥的可能性[6]。

預(yù)防這種種類型的損傷并不困難---如果可以清晰的追溯到膽囊動(dòng)脈的走形直至膽囊動(dòng)脈入膽囊表面區(qū)---特別是當(dāng)它是比通常的膽囊動(dòng)脈大——當(dāng)膽囊動(dòng)脈沒(méi)有循環(huán)回到膽囊及肝臟間的腹膜反折區(qū)，而是向上走形到肝門(mén)區(qū)[7]。其它兩種肝動(dòng)脈潛在的傷害機(jī)制應(yīng)該被提到[8]。一是在用于夾子閉塞膽囊管過(guò)程中要抓住肝動(dòng)脈后面。這可以通過(guò)仔細(xì)清除膽囊管及膽總管交匯處的后面，以確定這個(gè)區(qū)域沒(méi)有結(jié)構(gòu)有風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，出血通常來(lái)源于膽囊動(dòng)脈殘端的脫落[9]。在這種情況下，外科醫(yī)生可能因匆忙或恐慌而沒(méi)有足夠顯示出血區(qū)，易于損傷肝十二指腸韌帶區(qū)的結(jié)構(gòu)。這些問(wèn)題常常引起膽總管損傷。最后的預(yù)防措施是，充分暴露、抽吸、照明來(lái)獲得暫時(shí)的止血。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，肝動(dòng)脈損傷比較常見(jiàn)。 有文獻(xiàn)報(bào)道[10]，7%（5/71）生前行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的尸體出現(xiàn)肝動(dòng)脈損傷。 這個(gè)數(shù)字是驚人的高。肝右動(dòng)脈損傷的后果包括出血，肝右葉萎縮，膽道出血，感染和肝臟缺血。 其中一些并發(fā)癥需要肝切除甚至肝移植，這進(jìn)一步增加了死亡率。如果肝右動(dòng)脈與膽道損傷并存，會(huì)影響膽管損傷的修復(fù)。外科醫(yī)重視膽囊動(dòng)脈及肝動(dòng)脈的解剖變異[11]。

結(jié)論

64排CT可以清楚的顯示肝動(dòng)脈及膽囊動(dòng)脈的解剖變異。外科醫(yī)師術(shù)前掌握這些解剖結(jié)構(gòu)可以 減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中肝動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

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