介入性超聲在診斷甲狀腺疾病中的應(yīng)用

馮麗亞

【中圖分類號(hào)】R743，3

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B

【文章編號(hào)】1005-0019（2018）07-011-01

介入超聲的發(fā)展

介入性超聲是為了彌補(bǔ)超聲無(wú)創(chuàng)法的不足而發(fā)展起來(lái)的，近年來(lái)和介入治療一起，取得較大進(jìn)展，受到臨床的重視。它是由超聲引導(dǎo)下完成各種診斷和治療，其作為現(xiàn)代超聲醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，介入性超聲于1983年在哥本哈根世界介入性超聲學(xué)術(shù)會(huì)議上被正式命名。超聲引導(dǎo)穿刺活檢、穿刺治療操作過(guò)程均在實(shí)時(shí)監(jiān)控下進(jìn)行，可以避免某些外科手術(shù)，從而達(dá)到與手術(shù)相媲美的效果。介入性超聲與其他介入診治方法比較還具有無(wú)輻射、操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉，并且不受患者病情限制，可在門診、床旁、手術(shù)室等場(chǎng)合完成診治等長(zhǎng)處，已經(jīng)成為微創(chuàng)治療最重要支撐術(shù)之一。

細(xì)針穿刺抽吸活檢應(yīng)用價(jià)值

甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見的甲狀腺異常，一般人群中，超聲檢出率為20%-76%，其中大部分為良性，但仍有5%-15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性，即甲狀腺癌。因此超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）在甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估中，起到了不可替代的作用，應(yīng)用價(jià)值較大。雖然超聲技術(shù)在不斷發(fā)展，如灰階超聲、彩色多普勒超聲、超聲造影及彈性超聲成像等，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷提供許多依據(jù)，但在判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性上，往往仍較困難。特別是小于1cm的微小結(jié)節(jié)，優(yōu)勢(shì)在于細(xì)針穿刺更能提高穿刺的準(zhǔn)確性，尤其對(duì)不易觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)。將超聲的實(shí)時(shí)、直觀、可視與病理的鏡下細(xì)胞學(xué)檢查良好的結(jié)合起來(lái)，是宏觀與微觀的結(jié)合，可給予臨床更大的幫助。

具體操作方法：儀器為PHILIPS iu-22，選用75MHZ線陣探頭，穿刺針為5ml注射器及其所帶針頭?；颊呷⊙雠P位，肩部墊高保持頭部后仰，充分暴露甲狀腺穿刺部位；超聲掃查確定穿刺結(jié)節(jié)的位置，選擇最佳穿刺途徑與穿刺點(diǎn)；常規(guī)皮膚消毒；在超聲引導(dǎo)下，確定針尖強(qiáng)回聲進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)；在保持負(fù)壓的條件下，通過(guò)變換穿刺針的方向，邊退邊吸取組織，最后解除負(fù)壓并迅速退針，將抽吸物推置于玻片上，用推片法將抽吸標(biāo)本均勻涂片，并用95%的無(wú)水酒精進(jìn)行固定。通常每個(gè)結(jié)節(jié)穿刺1-2次，涂片四張，最后由病理科醫(yī)師進(jìn)行鏡檢。

操作注意事項(xiàng)：穿刺時(shí)囑病人避免做吞咽動(dòng)作，拔針后穿刺點(diǎn)局部加壓1-2分鐘。如吸取物血液成份較多，或彩超檢查提示結(jié)節(jié)內(nèi)有微小鈣化，具惡性腫瘤可能的結(jié)節(jié)，可酌情增加穿刺次數(shù)，以確保吸取物中足夠的細(xì)胞。

結(jié)果分析：2014年2月至2017年2月，我院介入室行超聲引導(dǎo)下針吸細(xì)胞學(xué)穿刺病例128例，其中90例細(xì)胞學(xué)提示為良性病變，38例為惡性病變，33例穿刺細(xì)胞學(xué)診斷提示惡性的結(jié)節(jié)均做手術(shù)切除，術(shù)后追蹤隨訪（5例轉(zhuǎn)至外院未追蹤到結(jié)果），病理證實(shí)為惡性（乳頭狀腺癌）。

臨床意義：由于甲狀腺結(jié)節(jié)在成人十分常見，準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，尤其是結(jié)節(jié)的良惡性，對(duì)于制定正確的治療方案，F(xiàn)NAB具有重要意義，是目前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的一種可靠方法。其操作簡(jiǎn)便、快捷與安全，病人少有不適，且較少相關(guān)并發(fā)癥。2009年，美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)更新的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》推薦對(duì)所有甲狀腺結(jié)節(jié)行超聲檢查，對(duì)于具有可疑超聲特征直徑>50mm的結(jié)節(jié)或任何直徑>20cm的結(jié)節(jié)，均要行結(jié)節(jié)FNAB檢查，以明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)。2012年中國(guó)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》也推薦FNAB是術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)時(shí)，敏感性和特異性最高的方法，術(shù)前診斷甲狀腺癌的敏感性和特異性分別達(dá)83%和92%。通過(guò)FNAB診斷甲狀腺乳頭狀癌較可靠、準(zhǔn)確，絕大多數(shù)病例能被確診。利用FNAB可替代術(shù)中冰凍從而縮短手術(shù)時(shí)間，可幫助臨床醫(yī)生選擇手術(shù)范圍及決定手術(shù)方式。既可避免對(duì)良性腫瘤行過(guò)大的手術(shù)，又可及時(shí)根治惡性腫瘤。通過(guò)超聲引導(dǎo)，使定位的準(zhǔn)確性較觸摸穿刺明顯提高，特別對(duì)于臨床難以觸及的小甲狀腺結(jié)節(jié)，可提高診斷的準(zhǔn)確性。同樣對(duì)于囊實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)，穿刺吸取的樣本來(lái)自結(jié)節(jié)的邊緣或結(jié)節(jié)的實(shí)性部分，也有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。

FNAB局限性

FNAB雖然診斷率較高，但仍其有局限性?！皹?biāo)本無(wú)法診斷或不滿意”是影響診斷的一個(gè)重要因素?？烧即┐滩±龜?shù)的2%-21%不等，平均17%。造成其出現(xiàn)的原因可能由于標(biāo)本保存、制片及染色不當(dāng)造成，也可能是標(biāo)本內(nèi)濾泡上皮細(xì)胞數(shù)量過(guò)少導(dǎo)致無(wú)法診斷。濾泡細(xì)胞數(shù)量過(guò)少的原因可能受穿刺技術(shù)和病灶位置影響，但也可能由于病變本身性質(zhì)所致。甲狀腺血供豐富，如果抽吸負(fù)壓大可導(dǎo)致血液污染，影響涂片質(zhì)量。甲狀腺多發(fā)性結(jié)節(jié)患者，所穿結(jié)果陰性者，未能排除其余結(jié)節(jié)的惡性病變可能。操作者富有經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)嫻熟能提高取材成功率。取材后當(dāng)場(chǎng)涂片，鏡下觀察細(xì)胞數(shù)量也是保證取材質(zhì)量的方法。穿刺的并發(fā)癥主要為出血，因此術(shù)前選擇合適的穿刺路徑及進(jìn)針角度很重要；術(shù)后立即壓迫1-2分鐘；術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血表現(xiàn)，術(shù)后及時(shí)給予止血藥物的治療。近年來(lái)薄層液基細(xì)胞學(xué)制片技術(shù)也開始應(yīng)用于甲狀腺針吸細(xì)胞學(xué)中。該方法對(duì)操作者技術(shù)要求低，能減少背景血細(xì)胞，是解決甲狀腺FNAB出血的好途徑，細(xì)胞量更充足，改善了涂片質(zhì)量，還可以得到多張涂片以供其他多種染色需要。具有臨床應(yīng)用價(jià)值。但是臨床上尚缺乏液基細(xì)胞涂片和傳統(tǒng)制片方法診斷甲狀腺結(jié)節(jié)準(zhǔn)確性的大樣本對(duì)比研究，因此液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中尚未廣泛使用。

FNAB新技術(shù)的進(jìn)展及應(yīng)用前景

分子生物學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展為提高FNAB的準(zhǔn)確率帶來(lái)了希望，一些在良惡性病變中處于不同表達(dá)水平的特異性分子標(biāo)志物不斷被發(fā)現(xiàn)。前瞻研究證實(shí)：經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，特別是那些回報(bào)“不確定”的結(jié)節(jié)，對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行某些甲狀腺癌分子標(biāo)志物的檢測(cè)，能夠提高確診率。幾種已知的基因突變?cè)诜只图谞钕侔┲芯哂懈叨忍禺愋浴?研究顯示40%-70%的甲狀腺癌至少帶有一種或幾種已知的基因突變，而良性結(jié)節(jié)幾乎檢測(cè)不到突變。FNAB仍然是甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估的首選方法和主要手段。對(duì)于FNAB不能夠確定的結(jié)節(jié)，利用FNA樣本進(jìn)行基因突變監(jiān)測(cè)和基因表達(dá)分析，能提高甲狀腺癌診斷的靈敏度和特異度，在歐美國(guó)家的一些臨床中心已經(jīng)展開。聯(lián)合檢測(cè)多個(gè)分子標(biāo)志物比單一標(biāo)志物，聯(lián)合DNA突變及RNA表達(dá)等多種方法比單一方法具有更大的診斷意義。但是，多種標(biāo)志物、多種方法聯(lián)合的分子檢測(cè)成本較高，為了降低成本，建立高效的分子檢測(cè)篩查指標(biāo)，使其具有最佳的靈敏度、特異度和性價(jià)比是開發(fā)目標(biāo)，仍需進(jìn)行大量的臨床研究。