新疫苗引入免疫規(guī)劃后培訓(xùn)與信息傳導(dǎo)效果調(diào)查

趙丹 李曉梅 盧莉 馬蕊 周濤 楊帆 吳勁 孫昊 劉方

北京市疾病預(yù)防控制中心(CDC)基于一系列臨床研究與循證工作[1-3]，于2014年12月5日將一劑野毒株脊髓灰質(zhì)炎(脊灰)滅活疫苗(IPV)引入北京市免疫規(guī)劃，采用1劑IPV+3劑脊灰減毒活疫苗(OPV)的免疫序貫程序。為保證IPV引入免疫規(guī)劃的順利實(shí)施，北京市在脊灰疫苗新免疫策略正式開始前7天組織區(qū)CDC、接種門診開展逐級技術(shù)培訓(xùn)工作，內(nèi)容包括疾病與疫苗背景信息、免疫程序、接種技術(shù)、疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)與處理、風(fēng)險(xiǎn)溝通等，并提供培訓(xùn)教材、工作手冊與醫(yī)生問答口徑，但是否能滿足大眾需求尚不可知。為總結(jié)新疫苗引入培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)與可能存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，該研究以此次IPV引入免疫規(guī)劃為例，參考世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的《新疫苗引入后免疫規(guī)劃評估工具》[4]，開展接種醫(yī)生培訓(xùn)及對兒童家長宣傳效果調(diào)查，以期為將來新疫苗引入、或者免疫程序調(diào)整籌備工作提供借鑒。

1 對象與方法

1.1調(diào)查時(shí)間和地區(qū) 調(diào)查于2015年11-12月開展，距IPV引入北京市免疫規(guī)劃有11個(gè)月。按照區(qū)域地理位置、人口特征、免疫服務(wù)方式等因素，將北京市西城區(qū)(中心城區(qū))、海淀區(qū)(城郊結(jié)合區(qū))、大興區(qū)(近郊區(qū))、懷柔區(qū)(遠(yuǎn)郊區(qū))作為此次被調(diào)查地區(qū)。

1.2調(diào)查對象 從上述區(qū)中，按接種門診級別AAA級、AA級和A級，每個(gè)區(qū)選擇預(yù)防接種門診3個(gè)，4個(gè)區(qū)共調(diào)查12家接種門診。每家調(diào)查接種門診中所有參與疫苗接種的醫(yī)務(wù)人員共83名；同時(shí)調(diào)查當(dāng)日在上述接種門診攜帶孩子接種免費(fèi)IPV的父母或監(jiān)護(hù)人共40名。

1.3調(diào)查方法 調(diào)查人員均具備免疫規(guī)劃管理的背景，經(jīng)過統(tǒng)一調(diào)查技能培訓(xùn)。調(diào)查人員現(xiàn)場詢問調(diào)查對象后填寫問卷。調(diào)查問卷共有2種，分別為接種醫(yī)生問卷、家長問卷。接種醫(yī)生問卷包括是否了解IPV預(yù)防疾病、免疫程序、禁忌癥等知識，以及接種過程中告知家長哪些信息等共11 個(gè)問題；家長問卷包括是否了解疫苗知識、不良反應(yīng)、信息獲取渠道等7個(gè)問題。問卷均為半開放式。其中接種醫(yī)生問卷中，問題“嬰兒接種免費(fèi)IPV有哪些禁忌癥？”，如能全部羅列出“對疫苗成分或以前接種本品時(shí)出現(xiàn)過敏者”和“發(fā)熱、急性疾病患者應(yīng)推遲接種”這兩條內(nèi)容的，判定為完整掌握，只列出部分的為部分掌握，回答內(nèi)容多于規(guī)定的為過度掌握，這三種都認(rèn)為能知曉一定禁忌癥，判定為知曉疫苗禁忌癥。

1.4計(jì)算指標(biāo) 某項(xiàng)信息知曉(告知)率/%=知曉(告知)某項(xiàng)信息的人數(shù)/調(diào)查人數(shù)×100%

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對問卷關(guān)鍵變量進(jìn)行頻數(shù)分析、卡方分析。

2 結(jié)果

2.1接種醫(yī)生接受培訓(xùn)情況與信息知曉情況 調(diào)查的83名接種醫(yī)生中，77名(92.77%)參加了脊灰疫苗新免疫策略引入前培訓(xùn)。96%以上被調(diào)查者知曉IPV預(yù)防疾病、新免疫程序、IPV禁忌癥、接種途徑以及IPV是滅活疫苗。雖然96.39%接種醫(yī)生能回答出IPV的禁忌癥，但能完整回答的只占37.35%，其余只能回答部分內(nèi)容或者過度掌握禁忌癥。僅43.37%被調(diào)查者知曉IPV是三價(jià)疫苗，34.94%知曉北京市使用的IPV是脊灰野毒株。參加過IPV引入前培訓(xùn)的接種醫(yī)生，對于新脊灰疫苗免疫程序知曉率(100%)高于未參加過培訓(xùn)的組(66.67%，P=0.004)，其他信息知曉率兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2引入后接種醫(yī)生在接種IPV現(xiàn)場告知家長信息 98.80%的接種醫(yī)生會(huì)在接種現(xiàn)場告知家長具體信息，告知內(nèi)容以疫苗名稱和不良反應(yīng)為主，告知率分別為74.70%和73.49%，45.78%會(huì)告知家長疫苗所預(yù)防的疾病，30.12%主動(dòng)告訴家長出現(xiàn)哪些不良反應(yīng)后聯(lián)系接種門診，27.71%告知免疫程序，12.05%告知家長疫苗接種的益處。調(diào)查中例舉醫(yī)生需告知家長的信息有7項(xiàng)，醫(yī)生回答告知2條信息的占20.48%，3條信息的占26.51%，4條信息的占16.87%，三者合計(jì)比例為63.86%。能告知1條、5條及以上信息的比例均低于15%(表2和圖1)。

表1 接種醫(yī)生接受培訓(xùn)與信息知曉情況

表2 免費(fèi)IPV接種現(xiàn)場醫(yī)生告知家長信息

2.3引入后接種免費(fèi)IPV兒童家長從醫(yī)生處獲取信息情況 接受調(diào)查的40名家長中，60%(24/40)知道本次來接種的疫苗名稱，35%(14/40)能說出免疫程序，55%(22/40)能說出接種疫苗的益處。知道IPV接種后不良反應(yīng)的家長占77.5%(31/40)，提及的不良反應(yīng)主要是發(fā)熱(52.5%)和紅腫(42.5%)，其他為易激惹(20.0%)、嗜睡(10.0%)，知道1種不良反應(yīng)的家長占35.0%，知道2種的占37.5%。自述了解IPV且能夠正確說出IPV預(yù)防什么疾病的只有13名家長，占32.5%。這13名家長中，有7名信息來源與接種門診有關(guān)，其中源于接種門診預(yù)約通知的3名、源于知情同意書的1名、源于門診宣傳材料的1名、醫(yī)生口頭告知的僅2名(占全部調(diào)查家長的5%)；另外6名家長信息來源于網(wǎng)絡(luò)查詢的4名、親戚朋友的2名(圖1)。

圖1 IPV接種關(guān)鍵信息傳導(dǎo)情況

3 討論

調(diào)查結(jié)果顯示，新疫苗引入時(shí)，通過統(tǒng)一、連續(xù)的培訓(xùn)，接種醫(yī)生對疫苗程序、接種疫苗類型、接種部位、禁忌癥等操作技術(shù)相關(guān)知曉率均能達(dá)到96%以上，可以保證醫(yī)生在接種過程中做好正確的解釋和宣傳工作。此次調(diào)查醫(yī)生參加培訓(xùn)比例高，并且參加培訓(xùn)的醫(yī)生對新脊灰疫苗免疫程序的知曉率比不參加的增加約50%。在新疫苗引入前及時(shí)開展接種人員培訓(xùn)，將有利于新策略順利實(shí)施，但是在信息接收和傳導(dǎo)過程存在一定風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

3.1醫(yī)生信息接收有偏好性，個(gè)別內(nèi)容掌握不到位。無論是否參加引入前培訓(xùn)，接種醫(yī)生對疫苗成分知識掌握均欠缺。提示醫(yī)生更關(guān)注操作技術(shù)，而較少關(guān)心疫苗成分類基礎(chǔ)知識，在溝通過程中可能無法充分滿足新社會(huì)背景下家長不斷增加的需求[5,6]，影響家長信任感。此外，醫(yī)生對IPV的禁忌癥存在掌握不全或過度掌握的情況，醫(yī)生在疫苗接種前應(yīng)對家長進(jìn)行禁忌癥的詢問和排查，篩選出可以完成接種的兒童，醫(yī)生IPV禁忌癥的掌握不準(zhǔn)確會(huì)使部分兒童錯(cuò)過接種機(jī)會(huì)[7]。因此，新疫苗引入相關(guān)培訓(xùn)需要關(guān)注此類容易混淆或者掌握過度的問題，建議通過在培訓(xùn)中增加篇幅、時(shí)長，并在培訓(xùn)后配套考題加深記憶。

3.2醫(yī)生在將信息傳遞至家長時(shí)存在信息衰減的情況。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接種醫(yī)生在接種現(xiàn)場告知信息較為簡單，醫(yī)務(wù)人員因門診工作量大，時(shí)間緊，口頭告知的詳細(xì)程度受限[8]，而家長在短時(shí)間內(nèi)照顧孩子配合接種，還要接受大量信息，會(huì)影響信息獲取效率。為提高信息傳導(dǎo)效率，建議在開展新疫苗引入工作前，針對預(yù)約、登記、接種、宣傳等不同環(huán)節(jié)制定不同的溝通側(cè)重點(diǎn)，并在培訓(xùn)手冊中將不同崗位需要溝通的重點(diǎn)問題分別列出，條數(shù)控制在2～4條即可，可以在宣傳崗位開展預(yù)防疾病和接種益處的廣泛宣傳教育；接種醫(yī)生告知家長疫苗免疫程序比例(27.71%)和家長的知曉率(35%)都低，而家長需要了解下一次帶兒童前來接種的時(shí)間，可以將此內(nèi)容放在時(shí)間相對充裕、家長不受干擾的預(yù)約登記崗位開展；疫苗不良反應(yīng)的告知率與知曉率均高于70%，是醫(yī)生與家長的重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容，建議在接種崗位同時(shí)告知不良反應(yīng)與處理方法。

3.3在新疫苗策略轉(zhuǎn)換過程中，為避免媒體的過度解讀或負(fù)面新聞，會(huì)避免對公眾開展大規(guī)模宣傳、下發(fā)宣傳材料，家長的疑問主要由接種醫(yī)生一對一進(jìn)行解答[9]。而調(diào)查顯示通過此渠道成功獲取信息的家長占比很少，如果有突發(fā)事件造成服務(wù)提供方(即接種醫(yī)生)的可靠性受到質(zhì)疑時(shí)(比如發(fā)生疑似不良反應(yīng)家長擔(dān)心時(shí))，可能會(huì)出現(xiàn)單一渠道崩潰而又沒有其他權(quán)威的第三方渠道給予補(bǔ)充或跟進(jìn)的情況，可能導(dǎo)致信任危機(jī)的加劇[10,11]。建議在新疫苗引入前，在以醫(yī)生為信息主渠道的基礎(chǔ)上，考慮至少增加一種權(quán)威信息渠道以保證突發(fā)事件的應(yīng)對。

本研究因?yàn)樾枰谡{(diào)查門診當(dāng)日選擇前來接種免費(fèi)IPV的兒童家長，選擇條件嚴(yán)格，僅調(diào)查到40名家長，具有一定局限性。平均每個(gè)門診正在接種IPV的家長為3名，無法繼續(xù)開展分層分析。另外，雖然按《新疫苗引入后免疫規(guī)劃評估工具》建議每家門診至少有2名家長即可，但是考慮到北京市出生人口數(shù)量大，可能會(huì)減弱結(jié)果的代表性。

志謝感謝西城、海淀、大興和懷柔區(qū)疾病預(yù)防控制中心及所轄接種門診對現(xiàn)場工作的協(xié)助