瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇及其對(duì)母嬰結(jié)局的影響

蘇玩瓊

（廣東省揭陽(yáng)市榕城區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科 揭陽(yáng) 522000）

剖宮產(chǎn)是一種外科手術(shù)，是采用手術(shù)切開母體子宮以分娩胎兒的一種分娩方式，通常用于陰道生產(chǎn)會(huì)對(duì)胎兒或母體生命健康造成損害的產(chǎn)婦。但是近年來(lái)，剖宮產(chǎn)越來(lái)越多被用來(lái)替代自然分娩，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率不斷升高[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮切口處會(huì)留有瘢痕，會(huì)對(duì)再次妊娠產(chǎn)生一定的影響。隨著我國(guó)開放二胎政策，如何選擇剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次分娩的方式及不同方式對(duì)母嬰的影響，成為了孕婦及婦產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)[2]。本研究回顧性分析了在我院婦產(chǎn)科進(jìn)行分娩的120例剖宮產(chǎn)再次妊娠分娩孕婦的臨床資料，為瘢痕子宮分娩方式的選擇提供了參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年5月～2016年2月在我院婦產(chǎn)科進(jìn)行分娩的120例剖宮產(chǎn)再次妊娠分娩孕婦的資料，經(jīng)陰道試產(chǎn)成功者作為觀察組，共74例；陰道試產(chǎn)失敗后行剖宮產(chǎn)術(shù)者作為對(duì)照組，共46例。兩組孕婦的年齡、孕周、孕次及分娩時(shí)間間隔等資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05，具有可比性。所有孕婦均滿足陰道分娩指標(biāo)，無(wú)禁忌證[3]。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者的一般資料比較（±s）

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1.2 分娩方式的選擇

1.2.1 陰道分娩指標(biāo) 子宮瘢痕恢復(fù)良好；子宮壁無(wú)缺損及薄弱區(qū)域；胎兒胎位適合陰道分娩，無(wú)頭盆不稱等；醫(yī)院具備應(yīng)對(duì)突發(fā)情況的條件，分娩前準(zhǔn)備充分；排除其他不適合陰道分娩的情況。

1.2.2 終止陰道分娩指標(biāo) 陰道分娩過(guò)程中出現(xiàn)胎兒窘迫、宮口開全后與頭部無(wú)銜接或者頭盆不稱等危險(xiǎn)；宮頸擴(kuò)張停滯超過(guò)2 h；子宮破裂產(chǎn)生持續(xù)性疼痛。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組孕婦的住院時(shí)間和分娩中出血量。（2）兩組新生兒的體質(zhì)量，1 min、5 min及10 min新生兒Apgar評(píng)分[4]＜7分者的比例。（3）分娩后隨訪3個(gè)月，記錄新生兒出現(xiàn)顱內(nèi)出血、肺炎和窒息等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的住院時(shí)間和術(shù)中出血量比較 觀察組的分娩中出血量及產(chǎn)婦住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的住院時(shí)間和分娩中出血量比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦的住院時(shí)間和分娩中出血量比較（±s）

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2.2 兩組新生兒情況比較 觀察組的新生兒體質(zhì)量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；兩組的新生兒體質(zhì)量分布相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；觀察組 1 min、5 min新生兒Apgar評(píng)分＜7分者低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；兩組的10 min新生兒Apgar評(píng)分高于＜7分者相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見(jiàn)表3。

表3 兩組新生兒情況比較（±s）

表3 兩組新生兒情況比較（±s）

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2.3 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 分娩后隨訪3個(gè)月，觀察組出現(xiàn)新生兒顱內(nèi)出血、肺炎和窒息等并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表 4。

表4 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮切口處愈合后會(huì)遺留瘢痕，影響子宮的容受性，會(huì)對(duì)再次妊娠分娩產(chǎn)生不良影響，因此為剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠的孕婦選擇合適的分娩方式十分重要。在以往的妊娠分娩方式選擇中，即使患者尚未滿足剖宮產(chǎn)的指征，部分婦產(chǎn)科醫(yī)生仍建議不經(jīng)陰道試產(chǎn)而直接采用剖宮產(chǎn)，以減少因瘢痕子宮張力不良引起的子宮破裂，導(dǎo)致我國(guó)剖宮產(chǎn)率逐年升高[5]。實(shí)際上，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)分娩中的突發(fā)不良事件的處理能力已經(jīng)大大增強(qiáng)，子宮瘢痕破裂的風(fēng)險(xiǎn)也已大大降低。有研究表明，剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠孕婦的子宮破裂發(fā)生率為0.32%～1.40%，且與分娩方式的選擇無(wú)顯著相關(guān)性[6]。

目前，臨床對(duì)瘢痕子宮分娩方式的選擇標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)達(dá)成一致共識(shí)。一般而言，采用陰道分娩的主要指征有：（1）前次剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，未出現(xiàn)產(chǎn)后出血和產(chǎn)后感染；（2）前次子宮切口位于子宮下段，且B超檢查子宮下段恢復(fù)良好；（3）分娩時(shí)間間隔大于2年；（4）骨盆檢查及胎兒體質(zhì)量預(yù)測(cè)值均正常。本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的成功率為61.7%，本次進(jìn)行陰道試產(chǎn)者均是根據(jù)相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行篩選的。而且，觀察組的分娩中出血量及產(chǎn)婦住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，這說(shuō)明對(duì)于孕婦而言，選擇經(jīng)陰道分娩獲益更多。產(chǎn)婦分娩1年后，子宮切口組織顯著增生，其彈性明顯下降，再次妊娠后如果進(jìn)行剖宮產(chǎn)，二次開腹將會(huì)造成子宮嚴(yán)重?fù)p傷，使產(chǎn)婦的妊娠中出血量及產(chǎn)后出血量上升。新生兒體質(zhì)量對(duì)于是否可以選擇經(jīng)陰道分娩十分重要，本研究結(jié)果顯示，觀察組的新生兒體質(zhì)量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；但是，兩組的新生兒體重分布相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，這可能與樣本量大小有關(guān)。新生兒的Apgar評(píng)分是胎兒出生后對(duì)其身體狀況評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)方法，1 min、5 min及10 min的Apgar評(píng)分能夠?qū)π律鷥菏欠翊嬖谥舷⒁约案深A(yù)后的變化情況做出評(píng)價(jià)[7]。本研究中，觀察組1 min、5 min新生兒Apgar評(píng)分＜7分者低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；兩組的10 min新生兒Apgar評(píng)分高于＜7分者相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，證明剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩時(shí)，由于子宮瘢痕收縮不良，會(huì)增加胎兒娩出的困難及新生兒窒息的發(fā)生率。分娩后隨訪3個(gè)月，觀察組出現(xiàn)新生兒顱內(nèi)出血、肺炎和窒息等并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。其主要原因可能是剖宮產(chǎn)后孕婦長(zhǎng)期臥床和麻醉藥物的使用減少了產(chǎn)婦與新生兒的接觸，使新生兒的免疫功能降低，增加了術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。有研究表明[8]，陰道分娩后產(chǎn)婦的泌乳量較剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的高，初次母乳喂養(yǎng)時(shí)間明顯縮短，同時(shí)，母乳喂養(yǎng)會(huì)刺激催產(chǎn)素的分泌，促進(jìn)子宮復(fù)舊，形成良性循環(huán)，對(duì)產(chǎn)婦及新生兒均有重要的意義。

綜上所述，對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕子宮患者應(yīng)給予陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)，能夠減少產(chǎn)婦的住院時(shí)間和分娩中出血量，改善新生兒的Apgar評(píng)分，減少新生兒的并發(fā)癥。