全程營(yíng)養(yǎng)支持在降低鼻咽癌急性放射反應(yīng)和提高治療依從性中的作用

丁可 韓菲菲 張瑞 徐慶 黃力建 商健彪

（廣東省江門市五邑中醫(yī)院腫瘤科 江門 529000）

鼻咽癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，以放療為基礎(chǔ)的綜合治療是目前臨床主要治療手段，35%～60%的鼻咽癌患者治療前就存在營(yíng)養(yǎng)不良[1]，放療過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生與生活質(zhì)量下降、并發(fā)癥發(fā)生以及病死率增加等不良結(jié)局有關(guān)。所以早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，有利于對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的控制，減輕體質(zhì)量下降的程度，對(duì)患者具有重要意義。我科在放療過(guò)程中應(yīng)用全程營(yíng)養(yǎng)支持治療取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2015年2月～2017年12月行放射治療的60例鼻咽癌患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有明確的病理診斷；（2）首次接受放射治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在放療禁忌；（2）出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；（3）嚴(yán)重的肝腎等重要器官功能不全。按照治療過(guò)程中是否全程應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持治療分為觀察組27例和對(duì)照組33例。觀察組男22例，女5例；年齡（48.5±5.6）歲；鼻咽癌Ⅰ期1例，Ⅱ期3例，Ⅲ期18例，ⅣA～B期5例；鱗癌20例，腺癌4例，未分化癌3例；單純調(diào)強(qiáng)放療4例，放療同步23例。對(duì)照組男22例，女11例；年齡（45.2±5.7）歲；鼻咽癌Ⅰ期2例，Ⅱ期5例，Ⅲ期20例，ⅣA～B期6例；鱗癌24例，腺癌6例，未分化癌3例；單純調(diào)強(qiáng)放療7例，放療同步26例。兩組患者年齡、性別、分期等一般資料比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣等個(gè)體差異制定飲食方案，每日所需總能量按照公式：基礎(chǔ)代謝能量消耗 25～30 kcal×（1.2～1.3）。對(duì)照組治療期間出現(xiàn)攝入不足時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，進(jìn)食改善后即停止?fàn)I養(yǎng)支持；觀察組營(yíng)養(yǎng)支持貫穿整個(gè)治療全程，口服或鼻飼營(yíng)養(yǎng)劑均為瑞能（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑）?；颊呔邮苷{(diào)強(qiáng)放療，采用6 MV-X射線，鼻咽靶區(qū)劑量為 66～75 Gy，放療時(shí)間（38.8±2.4）d。

1.3 觀察指標(biāo)和判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察治療前后患者血清ALB、Hb水平和BMI，采用RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)價(jià)治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。依從性評(píng)價(jià)：通過(guò)自制量表評(píng)價(jià)患者放療依從性，調(diào)查在放療28次后進(jìn)行，內(nèi)容涉及皮膚護(hù)理、功能康復(fù)鍛煉、生活及口腔護(hù)理等多個(gè)方面。依從性良好：完全自愿完成評(píng)價(jià)內(nèi)容；依從性可：在督促下配合完成；依從性差：完成部分評(píng)價(jià)內(nèi)容，或督促下仍然不能完成。不能完成放療者納入依從性差組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療依從性比較 觀察組患者均能完成放療，治療依從性良好率為57.6%，對(duì)照組2例患者中斷放療，主要原因?yàn)轲つぱ缀屯萄世щy，治療依從性良好率為81.5%。觀察組依從性良好率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療依從性比較[例（%）]

2.2 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 兩組治療前Hb、ALB和BMI比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），治療后觀察組Hb、ALB和BMI均高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05；與對(duì)照組治療前比較，*P＞0.05。

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2.3 兩組放療后RTOG放射反應(yīng)評(píng)分比較 兩組治療后均出現(xiàn)不良反應(yīng)，觀察組治療后皮炎、口腔黏膜炎、咽食管炎等不良反應(yīng)評(píng)分較對(duì)照組顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組放療后RTOG評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組放療后RTOG評(píng)分比較（分，±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

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3 討論

營(yíng)養(yǎng)不良是影響惡性腫瘤預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一，由于腫瘤本身引起的能量消耗以及吞咽功能障礙，30%以上的鼻咽癌患者在治療前已經(jīng)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，同步放療引起的口腔黏膜炎、味覺(jué)改變、嘔吐等不良反應(yīng)又使?fàn)I養(yǎng)不良進(jìn)一步加重，所以必要的營(yíng)養(yǎng)支持在鼻咽癌治療中具有重要意義。

本研究中觀察組患者治療依從性良好率為81.5%，高于對(duì)照組，說(shuō)明全程營(yíng)養(yǎng)支持治療可以提高患者對(duì)治療依從性。其中對(duì)照組2例患者發(fā)生治療中斷，主要原因是口腔黏膜炎和吞咽困難，觀察組未出現(xiàn)治療中斷患者，與曹遠(yuǎn)東等[3]研究結(jié)果一致。原因分析：由于腫瘤的能量消耗過(guò)大同時(shí)患者攝入不足，導(dǎo)致初診時(shí)即存在營(yíng)養(yǎng)不良[4]，患者對(duì)放療的耐受性降低，免疫力下降，往往在尚未達(dá)有效劑量時(shí)就出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，造成治療中斷。

Hb、ALB和BMI是評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的敏感指標(biāo)[5]，Hb和ALB下降是腫瘤患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，白蛋白濃度下降，患者死亡率隨之升高，中位生存時(shí)間縮短[6]。本研究觀察組治療后血Hb、ALB和BMI高于對(duì)照組，說(shuō)明全程營(yíng)養(yǎng)支持治療在改善患者放療后營(yíng)養(yǎng)不良狀況方面療效確切；觀察組各項(xiàng)放射反應(yīng)評(píng)分均較對(duì)照組顯著下降，說(shuō)明全程營(yíng)養(yǎng)支持治療可改善放療不良反應(yīng)，與Hb、ALB和BMI的變化一致，表明全程營(yíng)養(yǎng)支持治療可在一定程度上改善放射反應(yīng)，糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。在諸多的急性放射反應(yīng)中，黏膜炎最為常見(jiàn)，隨著放射劑量的增加，黏膜炎的程度也進(jìn)一步加重，進(jìn)而導(dǎo)致攝入減少，加重營(yíng)養(yǎng)不良，及早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)有助于保護(hù)黏膜，減輕組織的放射性損傷[7]。對(duì)大多數(shù)癌癥患者，在抗腫瘤治療同時(shí)積極進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，能夠使治療發(fā)揮最大效果，待患者進(jìn)展至終末期再進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，將難以取得滿意療效。所以，與治療過(guò)程中出現(xiàn)攝入不足時(shí)再進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)比較，在放療開(kāi)始時(shí)即全程給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠改善黏膜炎等不良反應(yīng)的程度，提高治療效果。綜上所述，全程營(yíng)養(yǎng)支持治療可以減輕鼻咽癌患者放療后不良反應(yīng)，減輕營(yíng)養(yǎng)不良，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高治療依從性，值得臨床推廣應(yīng)用。