下消化道手術(shù)不實(shí)施胃腸減壓并給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的臨床研究

楊亞池 陳堪銳 李亞均

（廣東省湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院 湛江 524001）

目前，傳統(tǒng)下消化道手術(shù)為了保證手術(shù)的安全，術(shù)后大多選擇進(jìn)行5～7 d的胃腸減壓，禁食直到肛門排氣后患者再進(jìn)食，然而采用該方案的患者術(shù)后恢復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)，生活質(zhì)量較差[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)模式發(fā)生巨大改變，快速康復(fù)外科理念已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，有學(xué)者主張采用圍手術(shù)期間各種創(chuàng)新手法促進(jìn)患者術(shù)后在更短時(shí)間內(nèi)康復(fù)。已有許多研究結(jié)果顯示[2]，下消化道手術(shù)患者早期經(jīng)口進(jìn)食是安全可行的，但多數(shù)醫(yī)院仍然堅(jiān)持術(shù)后胃腸減壓和常規(guī)禁食，有關(guān)術(shù)后能否不實(shí)施胃腸減壓環(huán)節(jié)仍飽受爭(zhēng)議。本研究探討不實(shí)施胃腸減壓并給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的有效性與可行性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2017年1月在我院行下消化道手術(shù)的85例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組42例與觀察組43例。觀察組男25例，女18例；年齡21～65歲，平均年齡（43.12±6.38）歲；體質(zhì)量 47～49 kg，平均（58.25±6.07）kg；小腸腫瘤6例，結(jié)腸腫瘤18例，直腸腫瘤12例，其他情況7例。對(duì)照組中男23例，女19例；年齡 23～66歲，平均年齡（42.05±6.26）歲；體質(zhì)量48～78 kg，平均（58.67±6.12）kg；小腸腫瘤 8 例，結(jié)腸腫瘤17例，直腸腫瘤14例，其他情況3例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量和疾病類型等一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]術(shù)前經(jīng)病理確診為下消化道疾病者；心、肺、肝、腎功能正常，無(wú)手術(shù)禁忌證者；年齡＜80歲者；患者對(duì)本研究知情同意并簽署同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有消化道手術(shù)病史者；術(shù)前合并消化道梗阻者；未行腸吻合的患者；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；臨床資料不全者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方法。術(shù)前常規(guī)安置胃腸減壓管直至術(shù)后恢復(fù)肛門排氣，禁食直至排氣后給予少量流質(zhì)飲食。

1.4.2 觀察組 術(shù)前不安置胃腸減壓管，在術(shù)后24 h內(nèi)給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，輔以外周靜脈營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后第1天患者麻醉清醒后，即開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)液熱量從1 255 kJ/d（300 kcal/d）開(kāi)始，逐步增加至6 276 kJ/d（1 500 kcal/d），液體量 500～2 500 ml/d，能量密度為 2.09～3.35 kJ/ml，供氮量為 0.12～0.19 g/（kg·d），氮熱比為 1∶133，采用經(jīng)營(yíng)養(yǎng)泵 24 h 持續(xù)滴入的方式，營(yíng)養(yǎng)液采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液—能全力（國(guó)藥準(zhǔn)字H20093283）。進(jìn)食順序：清流-流質(zhì)-半流質(zhì)-普通飲食，期間患者若無(wú)特殊不適，24 h即可給予流質(zhì)飲食，進(jìn)食量不可超過(guò)1 500 ml/d，3 d后可逐漸更改飲食種類，直至恢復(fù)普食。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組的術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排糞時(shí)間、半流質(zhì)飲食時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后體質(zhì)量；統(tǒng)計(jì)兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，常見(jiàn)并發(fā)癥包括吻合口瘺、嘔吐、感染（切口、肺部）、咽喉疼痛和睡眠障礙。出院當(dāng)天采用我院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)，＞90分為滿意、75～90分為比較滿意和＜75分為不滿意[4]。共發(fā)放85份調(diào)查表，全部收回。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組的術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排氣及排糞時(shí)間、半流質(zhì)飲食時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組術(shù)后體質(zhì)量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

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2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較 觀察組術(shù)后咽喉疼痛發(fā)生率、睡眠障礙發(fā)生率和總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；兩組死亡率相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較[例（%）]

2.3 兩組滿意度比較 觀察組滿意度為97.67%，明顯高于對(duì)照組的88.10%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表3。

表3 兩組滿意度比較

3 討論

近年來(lái)，隨著臨床實(shí)踐的不斷深入，快速康復(fù)外科理念的可行性和優(yōu)勢(shì)在被證實(shí)的同時(shí)，也一直倍受爭(zhēng)議[5]。尤其是在胃腸道手術(shù)中，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)前留置胃腸減壓是腹部外科手術(shù)的常規(guī)步驟，有利于引流消化液，減輕消化道內(nèi)張力，從而起到減少術(shù)后并發(fā)癥和促進(jìn)患者康復(fù)的作用，直至患者恢復(fù)腸功能或排氣后，才可拔除予以進(jìn)食。目前，大多數(shù)外科醫(yī)生仍然堅(jiān)持術(shù)后胃腸減壓并常規(guī)禁食的傳統(tǒng)治療方法。對(duì)于不實(shí)施減壓與早期進(jìn)食主要存在兩方面的顧慮[6]：（1）不實(shí)施胃腸減壓是否會(huì)縮短患者康復(fù)時(shí)間？（2）術(shù)后早期進(jìn)食是否會(huì)增加吻合口瘺與肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率？但是，這些顧慮并沒(méi)有可靠的循證證據(jù)支持。

本研究結(jié)果顯示，不實(shí)施胃腸減壓并給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排氣及排糞時(shí)間、半流質(zhì)飲食時(shí)間和住院時(shí)間更短，術(shù)后體質(zhì)量較高；在術(shù)后并發(fā)癥方面，未增加吻合口瘺、嘔吐以及感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，且咽喉疼痛、睡眠障礙和總并發(fā)癥發(fā)生率均較常規(guī)留置胃腸減壓有明顯降低。由此可見(jiàn)，下消化道手術(shù)不實(shí)施胃腸減壓并術(shù)后給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全的，不安置胃腸減壓管方便了患者術(shù)后早期的下床活動(dòng)，可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，配合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以進(jìn)一步降低高分解代謝，刺激胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，進(jìn)一步減少腸梗阻的發(fā)生[7～8]。此外，不實(shí)施胃腸減壓并術(shù)后給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者的滿意度評(píng)價(jià)明顯更高。

綜上所述，在下消化道手術(shù)中不實(shí)施胃腸減壓并早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)，對(duì)促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)具有重要的作用，且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，安全性與有效性均較高。