戊酸雌二醇片與米非司酮、米索前列醇聯(lián)合治療稽留流產(chǎn)的臨床分析

鐘 琴，牟燕琳，李 濤

(1.成都市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610000；2.四川大學華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610041)

稽留流產(chǎn)是婦科中比較難處理的一種流產(chǎn)類型，指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時自然排出者。宮內(nèi)的胚胎組織可能發(fā)生機化，與子宮腔內(nèi)壁組織粘連，纖維組織水腫變性，導致刮宮困難。死亡的胚胎組織長時間稽留于宮腔內(nèi)，容易發(fā)生凝血障礙，引發(fā)DIC等嚴重并發(fā)癥，危急患者的生命。臨床上稽留流產(chǎn)的主要治療方式是米非司酮聯(lián)合米索前列醇進行藥物流產(chǎn)后再行清宮手術(shù)或直接行清宮術(shù)，由于胚胎組織往往與子宮壁致密粘連，藥物流產(chǎn)的成功率往往不高，而直接行清宮術(shù)，發(fā)生大出血、清宮不全的風險較高，且清宮術(shù)后的出現(xiàn)宮腔粘、繼發(fā)不孕等并發(fā)癥逐年增加。怎樣提高稽留流產(chǎn)的藥物流產(chǎn)成功率、減少清宮術(shù)及其術(shù)后并發(fā)癥成為臨床目標。本研究回顧性研究我院120例稽留流產(chǎn)病例分組對比分析戊酸雌二醇片聯(lián)合米非司酮、米索前列醇與米非司酮、米索前列醇治療稽留流產(chǎn)的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇成都市第三人民醫(yī)院2012年10月至2017年8月門診收治的彩超確診的稽留流產(chǎn)患者120例，年齡21～42歲，孕次1～4次；產(chǎn)次0～2次。所有均停經(jīng)8～18周?；颊哂邢赂闺[痛、陰道少許出血。通過隨機數(shù)字表法將其分為試驗組和對照組，其中54例、對照組66例，兩組患者年齡、停經(jīng)時間、孕產(chǎn)次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。

1.2治療方法試驗組采用戊酸雌二醇片(商品名：補佳樂，先靈(廣州)藥業(yè)有限公司，0.5 mg/片)聯(lián)合米非司酮+米索前列醇治療稽留流產(chǎn)，對照組采用米非司酮+米索前列醇治療稽留流產(chǎn)。完善相關(guān)檢查，排除血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功異常等禁忌。試驗組：戊酸雌二醇片5 mg Tid×3d后兩天加服米非司酮 25 mg Bid，第三天給予米索前列醇口服600 μg；對照組：米非司酮25 mg口服，Bid×2d，第三天給予米索前列醇600 μg口服。兩組用藥后觀察2～6小時，藥物流產(chǎn)成功為孕囊完全排出干凈，宮口未見組織嵌頓，彩超提示：孕囊完全排出；藥物流產(chǎn)失敗為孕囊完全未排出，宮口開放或閉合，彩超提示：宮腔見孕囊，僅有少許出血，為藥物流產(chǎn)失??；藥流不全為孕囊部分排除，宮口開放，可見組織嵌頓，彩超提示仍有部分孕囊組織殘留宮腔內(nèi)。藥流不全及藥流后孕囊完全未排出者，立即行清宮術(shù)。

表1 兩組一般資料比較

1.3觀察內(nèi)容兩組藥物流產(chǎn)胚胎排出情況、所需排出時間及藥流時陰道出血量；兩組藥流不全或失敗后清宮術(shù)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥(人流綜合征發(fā)生率、二次清宮率、宮頸粘連等)。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

試驗組藥流成功率明顯高于對照組，試驗組藥物流產(chǎn)成功的患者胚胎排出時間較觀察組短，藥流時陰道出血少，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。藥流失敗后，試驗組清宮手術(shù)時間較對照組短，術(shù)中出血較對照組少，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。兩組清宮術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表2。

表2 兩組臨床效果比較

3 討論

稽留流產(chǎn)(missed abortion)又稱過期流產(chǎn)，指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時自然排出者，是流產(chǎn)的特殊類型之一[1]。近年來稽留流產(chǎn)的發(fā)生率不斷呈現(xiàn)上升趨勢。其病因也越來越受大家的關(guān)注，造成稽留流產(chǎn)的原因較多，目前臨床上對發(fā)病原因未明，可能與子宮內(nèi)環(huán)境、內(nèi)分泌因素、免疫功能異常、不良生活習慣、遺傳因素、環(huán)境因素等有關(guān)[2,3]。目前對于孕周較小的患者多采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇藥物流產(chǎn)后再行清宮術(shù)或直接行清宮術(shù)刮出宮腔內(nèi)殘留組織，由于其胚胎組織機化與子宮壁緊密粘連，不易剝離，所以常常出現(xiàn)藥流不全、藥流后持續(xù)陰道出血、術(shù)后宮腔粘連等主要并發(fā)癥，也是導致不孕不育癥發(fā)生率上升的主要原因[4]。直接行清宮術(shù)的最大弊端在于刮宮成功率低，同時對刮宮人員的操作水平要求高[5]。造成這一現(xiàn)象的原因在于患者的胎盤組織機化，胚胎和宮壁之間的粘連程度顯著增加，將兩者相互剝離的難度增大，同時未產(chǎn)婦的子宮宮頸在擴張的時難度系數(shù)也較大，一旦操作不慎容意引發(fā)子宮穿孔等并發(fā)癥。為了提高藥物流產(chǎn)成功率、降低清宮術(shù)手術(shù)率，從而降低手術(shù)并發(fā)癥對患者帶來的不孕不育等不良影響，尋找促進胚胎組織更好地從宮腔剝離的治療方案是擺在婦產(chǎn)科醫(yī)生面前的課題。

傳統(tǒng)的藥物流產(chǎn)主要用米非司酮聯(lián)合米索前列醇，兩者合用對終止早期妊娠或死胎引產(chǎn)，可促進胚胎組織從子宮壁剝離，但是有孕激素活化作用的米非司酮降低了子宮肌的敏感性，其抗激素釋放作用往往影響子宮內(nèi)膜的增生修復，降低了子宮對前列腺素的敏感性，使得短時間內(nèi)子宮內(nèi)膜不易剝離脫落，導致出血時間延長、出血量增多[6]。Elami-Suzin等[7]指出米索前列醇必須在一定雌激素的作用下才能更好的發(fā)揮臨床作用。本研究中在應用傳統(tǒng)的藥物流產(chǎn)藥物米非司酮、米索前列醇的基礎(chǔ)上給予戊酸雌二醇片預處理。戊酸雌二醇片為雌激素類藥物，每片中含有戊酸雌二醇1 mg。戊酸雌二醇主要成分是古固醇和膽固醇，來源于大豆?？诜笪焖岽贫即x生成天然雌激素-17-B 雌二醇，同人體自身產(chǎn)生的雌激素結(jié)果基本相同，從而產(chǎn)生雌激素作用。戊酸雌二醇片獨特的微?；王セ饔每杉涌烊芙猓龠M吸收，藥物的代謝情況良好，不良反應相對較小。在稽留流產(chǎn)中，由于蛻膜、絨毛發(fā)生變性而出血，激素水平會處在相對較低水平，適量補充雌激素能夠使子宮對縮宮素以及前列腺素的敏感性增加，這對蛻膜的剝脫以及排除均十分有利[8～10]。并且，雌激素可以使子宮內(nèi)膜雌孕激素受體表達提高，從而促進子宮內(nèi)膜的修復，顯著縮短了出血時間。

在本研究中，對比兩組患者，試驗組在藥物流產(chǎn)成功率、胚胎排出時間、藥物流產(chǎn)后陰道出血量均明顯優(yōu)于觀察組。另一方面，藥物流產(chǎn)不全和藥流失敗的患者行清宮術(shù)，手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較觀察組雖無明顯統(tǒng)計學差異，但考慮到這個結(jié)果可能與本次研究樣本量較少有關(guān)，未來將擴大樣本量做進一步研究。因此，對于稽留流產(chǎn)患者應用戊酸雌二醇片聯(lián)合傳統(tǒng)的米非司酮+米索前列醇行藥物流產(chǎn)，明顯減少了行清宮術(shù)的概率，從而減少，發(fā)生清宮術(shù)并發(fā)癥的風險，補佳樂的副作用也小，對稽留流產(chǎn)患者的預后有利。

綜上，戊酸雌二醇片聯(lián)合米非司酮、米索前列醇治療稽留流產(chǎn)，不僅可增加藥物流產(chǎn)成功率及減少藥物流產(chǎn)時陰道出血量，并且可減少稽留流產(chǎn)患者行清宮術(shù)及清宮術(shù)并發(fā)癥，副作用少，值得臨床推廣。