半月神經(jīng)節(jié)手動(dòng)脈沖射頻治療三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床研究*

趙定亮 萬成福 董道松 趙 林 劉 妍 趙夢(mèng)楠 王成龍 宋 濤△

（1中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科，沈陽110001；2南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院疼痛科，南京210008）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia,PHN)是帶狀皰疹 (herpes zoster,HZ) 皮疹愈合后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛[1]。其發(fā)病機(jī)制主要是潛伏于脊神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒(varicella zoster virus,VZV) 再次感染后引起神經(jīng)節(jié)的炎癥、出血、壞死等導(dǎo)致的一種嚴(yán)重神經(jīng)病理性疼痛[2～4]。其中皰疹位于三叉神經(jīng)分布區(qū)的約占整個(gè)PHN人群的20%，僅次于胸腹及腰部的PHN。疼痛沿三叉神經(jīng)支配區(qū)域分布，以第一支眼神經(jīng)最為多見[5]。三叉神經(jīng)分布區(qū)域的HZ受累的初級(jí)神經(jīng)元是位于顱內(nèi)的半月神經(jīng)節(jié)，病程超過3個(gè)月更易成為一種難治性的神經(jīng)病理性疼痛[5,6]。通常采取的治療方法包括藥物治療和神經(jīng)阻滯治療，效果常不夠理想。隨著人口老齡化的加快，對(duì)于三叉神經(jīng)分布區(qū)的帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人目前尚缺乏有效的治療手段。脈沖射頻技術(shù)是目前治療神經(jīng)病理性疼痛的一種新的神經(jīng)調(diào)控治療技術(shù)，治療胸腹部及腰背部PHN取得了良好效果[7～9]，但治療三叉神經(jīng)分布區(qū)的報(bào)道甚少。為了擴(kuò)大脈沖射頻應(yīng)用范圍及推廣個(gè)體化脈沖治療，本研究采用高電壓長(zhǎng)時(shí)程脈沖射頻(pulsed radiofrequency,PRF) 治療病程早期三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛取得了一定的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科2013年1月至2015年8月收治的三叉神經(jīng)分布區(qū)的HZ病人總計(jì)36例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①三叉神經(jīng)分布區(qū)HZ，病程在1～3個(gè)月之間；②病人均經(jīng)加巴噴丁等藥物治療1月以上，效果不佳或副作用難以耐受；③視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)分≥ 5 分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、腦、肝、腎等疾??；②無法采用VAS 及PSQI評(píng)分病人；③顱內(nèi)占位性病變；④凝血功能障礙；⑤不能配合或耐受手術(shù)者。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共有28例病人入選本試驗(yàn)，第I支9例，第II支3例，第III支13例，第II、III支3例，其中男13例，女15 例，年齡(66.28±14.23)歲，體重(66.47±8.36)千克，所有入選病人治療前均簽署知情同意書。

2.治療方法

病人平車推入手術(shù)室，采用頭部過伸后仰位，肩下墊枕，以充分暴露卵圓孔，吸氧心電監(jiān)護(hù)，CT掃描后明確解剖位置，根據(jù)CT影像設(shè)計(jì)經(jīng)卵圓孔穿刺路徑和確定穿刺點(diǎn)。采用20G射頻穿刺套管針,工作端5 mm，根據(jù)穿刺路徑進(jìn)針，當(dāng)針尖進(jìn)入卵圓孔后，連接射頻治療儀（Baylis，加拿大），調(diào)至感覺測(cè)試模式(100 Hz,1.0 ms)，微調(diào)針尖位置，刺激電流 ＜ 0.3 V時(shí)引出相應(yīng)面部疼痛異感（見圖1）。測(cè)試時(shí)詢問異感區(qū)域能夠覆蓋原有疼痛區(qū)域，并根據(jù)病人描述調(diào)整針尖位置。位置確認(rèn)后連接射頻儀，調(diào)至手動(dòng)脈沖模式，參數(shù)設(shè)定：溫度42℃，頻率2 Hz，脈寬30 ms，時(shí)間900 s，初始脈沖射頻場(chǎng)強(qiáng)為50 V，逐步增加場(chǎng)強(qiáng)，至病人無法耐受時(shí)停止增加場(chǎng)強(qiáng)，脈沖射頻一段時(shí)間后病人耐受后再次增加場(chǎng)強(qiáng)，逐漸增加至病人可耐受的最大場(chǎng)強(qiáng)直至900 s結(jié)束（見圖2）。治療過程中，盡可能讓異感覆蓋病人疼痛區(qū)。治療結(jié)束包扎平車送回病房。所有病人在首次治療后48 h再次行長(zhǎng)時(shí)程手動(dòng)脈沖射頻治療。

3.觀察指標(biāo)

分別記錄病人治療前、兩次治療術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后30 d、術(shù)后90 d及術(shù)后180 d的加巴噴丁使用劑量，VAS評(píng)分，PSQI評(píng)分，記錄病人對(duì)手術(shù)治療的滿意程度，并記錄治療后局部血腫、感染、神經(jīng)損害、咀嚼肌肌力減退、角膜潰瘍等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理，用GraphPad Prism 6.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)作圖。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示。計(jì)量資料前后比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

病人治療前平均加巴噴丁使用劑量為1.70±0.28g，PRF治療后各時(shí)間點(diǎn)均有顯著下降（P＜ 0.001，見圖3）；治療前VAS評(píng)分為 5.56±1.10，治療后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均明顯下降（P＜ 0.001，見圖4），VAS評(píng)分均較術(shù)前降低50%以上；治療前PSQI評(píng)分為8.39±3.13，治療后各時(shí)間點(diǎn)PSQI評(píng)分均明顯下降（P＜ 0.001，見圖5），所有病人治療過程中均無出血、感染、神經(jīng)損害、咀嚼肌肌力減退、角膜潰瘍等不良反應(yīng)發(fā)生。

討 論

PHN是一種典型的神經(jīng)病理性疼痛，具有自發(fā)性疼痛、痛覺過敏、痛覺超敏、感覺異常等典型的疼痛特征，可以表現(xiàn)為持續(xù)性的燒灼樣、針刺樣、刀割樣、電擊樣或割裂樣疼痛[5]。三叉神經(jīng)分布區(qū)HZ多見于60歲以上的老年人，以三叉神經(jīng)第I支（眼神經(jīng)）最為多見[10,11]。對(duì)于處于一個(gè)月內(nèi)急性期的帶狀皰疹，經(jīng)規(guī)范的抗病毒、抗驚厥及糖皮質(zhì)激素等藥物治療往往不遺留有后遺痛，采用半月神經(jīng)節(jié)或三叉神經(jīng)干阻滯也有較好的療效[12]。然而，仍有9%～34%的HZ病人會(huì)發(fā)展成為PHN，特別是三叉神經(jīng)分布區(qū)的PHN病人，目前缺乏明確有效的治療方法。

圖1 術(shù)中CT穿刺治療圖Fig.1 CT photo during PRF treatment

圖2 治療參數(shù)圖Fig.2 The photo of therapeutic parameters

頭面部的HZ是機(jī)體免疫力下降時(shí)潛伏于半月神經(jīng)節(jié)的VZV活化復(fù)制并沿三叉神經(jīng)各分支擴(kuò)散導(dǎo)致的。國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)證實(shí)三叉神經(jīng)分布區(qū)HZ病人VZV病毒在半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)檢出并造成三叉神經(jīng)感覺根的炎性改變及脫髓鞘病變[5,13]。病理生理機(jī)制可能涉及三叉神經(jīng)分布區(qū)HZ外周敏化及中樞敏化。病程超過3個(gè)月的三叉神經(jīng)分布區(qū)HZ更易發(fā)生脊髓水平及以上痛覺相關(guān)神經(jīng)元、相關(guān)核團(tuán)的興奮性異常升高或突觸傳遞增強(qiáng)，從而放大疼痛信號(hào)的傳遞，并發(fā)展成為后遺神經(jīng)痛，增加了治療的難度[13]。三叉神經(jīng)分布區(qū)的HZ以早期治療為佳，其最佳作用靶點(diǎn)是位于Mechel 腔的半月神經(jīng)節(jié)。

圖3 治療前后加巴噴丁使用劑量(g)變化情況(±SD)**P ＜ 0.001，與治療前相比Fig.3 The changes in the dose of gabapentin before and after treatment (±SD)

圖4 治療前后VAS變化情況(±SD)**P ＜ 0.001，與治療前相比Fig.4 The changes in the VAS before and after treatment(±SD)**P ＜ 0.001，compared with the pre-treatment.

圖5 治療前后PSQI變化情況(±SD)**P ＜ 0.001，與治療前相比Fig.5 The changes in PSQI before and after treatment (±SD)**P ＜ 0.001,compared with the pre-treatment.

1997年Sluijter等首次提出PRF這一非神經(jīng)毀損的射頻技術(shù)，目前PRF已成為一種前沿的治療神經(jīng)病理性疼痛的方法[14]。Takana等在腹腔內(nèi)注射樹脂毒素所造成的痛覺過敏（與帶狀皰疹病毒感染后痛覺超敏極其相似）大鼠PHN模型上研究發(fā)現(xiàn)，給予PRF治療后，大鼠在接受機(jī)械刺激時(shí)產(chǎn)生痛覺超敏的閾值較對(duì)照組顯著升高[15]。此外大量的神經(jīng)病理性疼痛模型中發(fā)現(xiàn)：背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療，能減輕痛覺超敏[16]。國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療胸腰PHN取得了較好的療效[17,18]。國(guó)內(nèi)有少數(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)半月神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療三叉神經(jīng)分布區(qū)PHN的報(bào)道，療效尚可[19]。脈沖射頻模式的標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)是頻率2 Hz，溫度42℃，時(shí)程120 s。我們先前的研究表明采用背根神經(jīng)節(jié)雙極手動(dòng)脈沖射頻術(shù)可有效治療胸腰段的PHN[9]。Erdine等[20]的研究資料表明溫度低于45 ℃以下時(shí)不會(huì)引起明顯的神經(jīng)纖維損傷，而且對(duì)于神經(jīng)病理性疼痛有著較好的治療作用。Alexandre等[21]研究發(fā)現(xiàn)，脈沖射頻時(shí)場(chǎng)強(qiáng)同治療效果呈正相關(guān)。因此本研究同樣根據(jù)個(gè)體化脈沖射頻治療原則，采用手動(dòng)調(diào)節(jié)場(chǎng)強(qiáng)，在病人能夠耐受的情況下給予最大的場(chǎng)強(qiáng)刺激；脈沖射頻治療時(shí)間上本研究也選取了最長(zhǎng)的治療時(shí)間—900 s，通過半月神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療早期三叉神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛以達(dá)到最好的療效。

三叉神經(jīng)分布區(qū)的HZ由于病變位置的特殊性，疼痛較胸腰背部的HZ更為劇烈，對(duì)病人的睡眠、情感等影響巨大。研究表明超過40%的PHN病人伴有中-重度睡眠障礙及日常生活的中- 重度干擾[22]。PHN治療目的是：盡早有效地控制疼痛，緩解伴隨的睡眠和情感障礙，從而提高生活質(zhì)量。加巴噴丁是目前推薦治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物，視覺模擬評(píng)分(VAS)及匹茲堡睡眠質(zhì)量評(píng)分(PSQI)是分別評(píng)價(jià)疼痛緩解及睡眠改善的較好指標(biāo)[5,23]。我們的研究顯示與術(shù)前相比，術(shù)后1 d、7 d、30 d、90 d、180 d加巴噴丁使用劑量明顯較少，VAS評(píng)分和PSQI評(píng)分明顯降低，表明高電壓長(zhǎng)時(shí)程半月神經(jīng)節(jié)手動(dòng)脈沖射頻治療亞急性期三叉神經(jīng)分布區(qū)的HZ可有效緩解疼痛，改善睡眠，提升病人的生活質(zhì)量。當(dāng)然，我們選擇的為亞急性期的帶狀皰疹病人，慢性PHN病人療效如何有待進(jìn)一步研究。本研究中部分疼痛位于三叉神經(jīng)第I支分布區(qū)的病人效果不理想，可能因?yàn)镮支位置深，進(jìn)針過深會(huì)加大風(fēng)險(xiǎn)，這些病人射頻治療時(shí)異感往往沒有達(dá)到第一支分布區(qū)，所以可能該方法對(duì)第一支分布區(qū)的病人不太適合。另外幾乎所有病人治療后仍遺留有少量疼痛，無法達(dá)到完全不痛。同時(shí)有幾例病人在1～3個(gè)月后出現(xiàn)反彈（這些病人再次治療后疼痛仍可明顯緩解減輕），值得進(jìn)一步探討延長(zhǎng)PRF療效的方法。我們的治療過程中均未出現(xiàn)咀嚼肌功能減低、角膜反射消失、感染、出血、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，證實(shí)PRF是安全的療法。當(dāng)然，我們的研究存在樣本量小、缺乏對(duì)照組、隨訪時(shí)間較短等局限性，需要進(jìn)一步的觀察和研究。

綜上所述，半月神經(jīng)節(jié)長(zhǎng)時(shí)程脈沖射頻可有效治療三叉神經(jīng)分布區(qū)帶狀皰疹后神經(jīng)痛，具有安全性和可重復(fù)性，無明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥，適用于臨床治療。