腰椎融合內(nèi)固定術(shù)圍術(shù)期病人系統(tǒng)康復(fù)治療對預(yù)后的影響*

邢政偉 王 健 王留根 楊海霞

（1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，鄭州 450000；2盈江縣人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，德宏679300；3鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，鄭州 450000；4上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011)

腰腿痛是影響生活質(zhì)量的臨床常見問題。約有50%的人一生中會有一次發(fā)生腰痛史。引起腰痛的常見疾病有腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎不穩(wěn)癥、腰椎滑脫癥等。腰椎融合內(nèi)固定術(shù)是目前重要的治療方法。手術(shù)目的在于消除臨床癥狀，改善病人的工作、生活[1]。 然而腰椎融合內(nèi)固定術(shù)存在住院時(shí)間長、并發(fā)癥多、功能改善困難等問題，如何降低創(chuàng)傷、減少并發(fā)癥、加速功能恢復(fù)是目前臨床需要解決的問題。

圍術(shù)期康復(fù)治療最早由丹麥學(xué)者提出，并經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)證實(shí)可減輕手術(shù)病人的生理創(chuàng)傷，加速病人康復(fù)，然而目前在國內(nèi)應(yīng)用相對較少[2]，為探索腰椎融合內(nèi)固定術(shù)圍術(shù)期系統(tǒng)康復(fù)的應(yīng)用效果，本研究擬選取腰椎融合固定術(shù)圍術(shù)期病人作為研究對象，觀察系統(tǒng)康復(fù)治療對改善疼痛、恢復(fù)功能的治療效果，為臨床提供治療指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

方 法

1.一般資料

我院2016年5月至2017年3月收治腰椎退行性改變病人進(jìn)行腰椎融合內(nèi)固定術(shù)者93例，按前瞻性隨機(jī)對照將病人分為觀察組46人和對照組47人，男41例，女52例； 年齡21～76歲；病程24～48個(gè)月。兩組病人一般情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞ 0.05，見表1)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞ 18歲；②以腰腿疼、麻木、行走困難為主要癥狀；③伴或不伴肢體感覺、運(yùn)動(dòng)、大小便功能障礙；④病程＞ 24周；⑤影像學(xué)檢查符合腰椎退行性改變；⑥綜合癥狀、體征以及影像學(xué)檢查，診斷符合單節(jié)段或雙節(jié)段腰椎退行性疾病；⑦無脊柱手術(shù)禁忌證同時(shí)接受腰椎管減壓椎管固定融合術(shù)；⑧簽署手術(shù)知情同意書及骨科常見疾病術(shù)后康復(fù)模式和臨床路徑研究知情同意書；⑨隨訪時(shí)間＞ 12個(gè)周。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染、腫瘤、先天性畸形等疾?。虎诎l(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，不適合功能鍛煉的病人；③存在意識、認(rèn)知障礙不能配合康復(fù)治療者。

本次臨床研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

2.治療方法

兩組均由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前談話，病人均在氣管插管全麻下行后路腰椎減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，麻醉及手術(shù)醫(yī)師均為同一組醫(yī)師，術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)、營養(yǎng)支持等對癥治療[3]。

觀察組康復(fù)醫(yī)生作為小組主導(dǎo)，經(jīng)由康復(fù)治療師予以術(shù)前、術(shù)后康復(fù)全程訓(xùn)練指導(dǎo)及宣教，具體有核心肌群肌力訓(xùn)練、腰背肌肌力訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練、床上轉(zhuǎn)移、翻身起坐、站立訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等。同時(shí)對病人康復(fù)的安全性、術(shù)后開展康復(fù)的時(shí)機(jī)以及術(shù)后日常生活注意問題等予以詳細(xì)的指導(dǎo)和解答[4]。對照組則由骨科護(hù)理人員予以術(shù)前、術(shù)后常規(guī)指導(dǎo)。

3.評價(jià)方法

疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale,VAS)：兩組病人術(shù)前、術(shù)后4周分別采用VAS進(jìn)行評估以分析腰椎融合固定術(shù)圍術(shù)期系統(tǒng)康復(fù)治療與病人疼痛的相關(guān)性。

功能障礙指數(shù) (oswestry disability index,ODI)：兩組病人術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后12周分別評估ODI以分析系統(tǒng)康復(fù)治療與功能活動(dòng)的相關(guān)性。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對組內(nèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行配對t檢驗(yàn)分析；由于觀察組、對照組兩組樣本是相互獨(dú)立的隨機(jī)樣本，經(jīng)W檢驗(yàn)均服從正態(tài)分布。手術(shù)前后不同時(shí)間的VAS和ODI評分比較采用重復(fù)測量的方差分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值等于0.05，以P＜ 0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

治療前觀察組與對照組VAS分別為(7.23±1.76) 分 和 (7.18±1.73) 分，ODI分 別 為(70.42±7.82) 分和(71.26±8.12) 分，兩組評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞ 0.05)，術(shù)后4周兩組VAS分別下降為(1.21±1.12) 分和(1.62±1.36) 分，術(shù)后2周兩組ODI分別為(42.45±10.25)分和(56.54±11.38）分，術(shù)后12周兩組ODI分為(20.62±4.24) 分和 (26.04±5.36)分，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05)，且兩組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05)，觀察組優(yōu)于對照組（見表2、3）。

表1 兩組病人術(shù)前一般資料(SD)

表1 兩組病人術(shù)前一般資料(SD)

分組 例數(shù) 年齡 病程 性 別 VAS評分 ODI評分（男:女）觀察組 46 43.55±12.21 28.26±2.31 20:26 7.23±1.76 70.42±7.82對照組 47 44.35±11.32 27.18±2.46 19:28 7.18±1.73 71.26±8.12

表2 兩組病人術(shù)前、術(shù)后4周VAS評分(SD)

表2 兩組病人術(shù)前、術(shù)后4周VAS評分(SD)

*P ＜ 0.05，術(shù)前后兩組內(nèi)比較；#P ＜ 0.05，與對照組比較

組別 術(shù)前 術(shù)后4周觀察組 7.23±1.76 1.21±1.12*對照組 7.18±1.73 1.62±1.36#

表3 兩組病人術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后12周ODI評分(SD)

表3 兩組病人術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后12周ODI評分(SD)

*P ＜ 0.05，與術(shù)前比較；#P ＜ 0.05，與術(shù)后2周比較

組別 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后12周觀察組 70.42±7.82 42.45±10.25* 20.62±4.24#對照組 71.26±8.12 56.54±11.38* 26.04±5.36#

討 論

腰椎融合術(shù)在生物力學(xué)上可得到運(yùn)動(dòng)節(jié)段相當(dāng)穩(wěn)定的內(nèi)固定目標(biāo)[5,6]。本次臨床研究手術(shù)均采取后側(cè)入路手術(shù)方式，后側(cè)融合的堅(jiān)硬程度較低，融合骨之間接觸的面積大，局部血供差，抗旋轉(zhuǎn)及傳動(dòng)的穩(wěn)定程度低，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低[7,8]。腰椎融合術(shù)會增加臨近椎間的應(yīng)力，內(nèi)固定會因應(yīng)力遮擋而出現(xiàn)局部骨質(zhì)疏松[9,10]。術(shù)后腰椎各節(jié)段活動(dòng)度重新分配，導(dǎo)致手術(shù)的鄰近節(jié)段代償性活動(dòng)度增加，而出現(xiàn)手術(shù)相鄰節(jié)段退變加重[11～13]。手術(shù)本身也是一種創(chuàng)傷，手術(shù)操作均會損傷棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶，進(jìn)而破壞椎體穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)突及椎管骨性增生可能性加大，術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生椎管再狹窄等并發(fā)癥[14]。

腰椎融合術(shù)前指導(dǎo)病人腹盆肌、腰背肌力訓(xùn)練，同時(shí)指導(dǎo)其床上轉(zhuǎn)移、翻身、起坐轉(zhuǎn)換技巧。術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)的意義在于：增強(qiáng)腰部肌肉力量，提高腰椎穩(wěn)定性，為手術(shù)提供較好的基礎(chǔ)條件；讓病人術(shù)前就體會腰部需要運(yùn)動(dòng)的肌力如何收縮的感覺，避免術(shù)后因麻醉和局部本體感覺缺失病人難以正確完成肌肉收縮形式。腰椎融合術(shù)后即開始雙下肢主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)可減少肌肉費(fèi)用性萎縮的發(fā)生，手術(shù)部位產(chǎn)生適當(dāng)?shù)膽?yīng)力作用，有利于術(shù)后傷口的愈合，減少組織之間粘連的發(fā)生。踝泵訓(xùn)練通過肌肉泵的作用促進(jìn)靜脈回流，減少靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。通過床上轉(zhuǎn)移、翻身、起坐轉(zhuǎn)換等技巧訓(xùn)練提高病人日常生活能力，快速恢復(fù)功能；拔出引流管后佩戴腰部支具開始下地活動(dòng)減少臥床并發(fā)癥、平衡功能和肌肉力量訓(xùn)練科增強(qiáng)本體感覺增加核心肌群肌力提高脊柱穩(wěn)定性，提高病人運(yùn)動(dòng)功能。術(shù)后康復(fù)意義在于：協(xié)調(diào)腰部及腹部肌群之間協(xié)調(diào)性，減輕粘連、水腫等并發(fā)癥，改善術(shù)后疼痛，加快術(shù)后功能恢復(fù)[15,16]。

本研究采用術(shù)前及術(shù)后介入康復(fù)治療，目的通過早期康復(fù)訓(xùn)練，減輕腰椎因手術(shù)所致的功能下降及各種手術(shù)并發(fā)癥，增強(qiáng)腰背部肌肉力量，協(xié)調(diào)肌群之間的協(xié)調(diào)性，提高腰椎穩(wěn)定性，恢復(fù)改善生理曲度，避免局部載荷過大，延緩?fù)俗冞M(jìn)程，更好的緩解癥狀，促進(jìn)疼痛緩解和功能恢復(fù)[17]。手術(shù)本身會造成組織損傷，修復(fù)中會發(fā)生粘連，組織損傷急性期通常為2周，期間病人常因局部炎癥反應(yīng)而疼痛不適及影響功能活動(dòng)，為排除干擾因素，所以本研究選擇術(shù)后2周進(jìn)行ODI評分，通過2周的術(shù)后康復(fù)，術(shù)后4周后進(jìn)行VAS評分。通常腰椎功能的恢復(fù)需要肌力平衡等綜合訓(xùn)練，而這些訓(xùn)練達(dá)到一定效果需要時(shí)間，更多的研究顯示為12周。所以本研究選擇12周為時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行觀察。本研究兩組病人術(shù)前、術(shù)后VAS評分和ODI評分均有明顯改善，組間比較結(jié)果顯示觀察組優(yōu)于對照組。

綜上所述，圍術(shù)期康復(fù)治療能有效改善腰椎融合術(shù)病人術(shù)后疼痛及功能活動(dòng)，提高生活質(zhì)量，延緩腰椎退變，值得臨床推廣。