腹腔鏡治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔新進展

周啟軍

摘要 胃十二指腸潰瘍急性穿孔是一種臨床常見病，疾病急驟，發(fā)病迅速，如果治療不及時或者不恰當(dāng)，會嚴(yán)重威脅患者的生命安全。保守治療主要是以胃腸減壓抗?jié)優(yōu)橹鳎Ч槐M人意。目前臨床對于該病的治療主要以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)對患者的創(chuàng)傷較大，因此腹腔鏡技術(shù)被逐漸用于該病的治療中。本文主要針對胃十二指腸潰瘍急性穿孔應(yīng)用腹腔鏡治療的價值進行探析。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡；胃十二指腸潰瘍；急性穿孔

近年來，隨著醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，腹腔鏡被逐漸用于胃十二指腸潰瘍急性穿孔的治療中。腹腔鏡下治療該病的方法主要有潰瘍穿孔修補術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃大部分切除術(shù)等，后兩種手術(shù)方法對人體的創(chuàng)傷較大，所以潰瘍穿孔修補術(shù)是當(dāng)前臨床最常用的方法[1，2]。本文結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗對腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍急性穿孔的治療展開了深入的分析。

腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍急性穿孔修補術(shù)的適應(yīng)證

胃十二指腸潰瘍患者在腹腔鏡下行急性穿孔修補術(shù)時必須具備以下適應(yīng)證：①生命體征平穩(wěn)，全身狀況良好，對麻醉耐受，對所用麻醉藥物不過敏，血液流變學(xué)穩(wěn)定[3]。②穿孔時間<24h、腹腔炎癥輕。③潰瘍穿孔的直徑<1.0mm[4]。④沒有合并大出血等其他血液疾病的患者。⑤沒有潰瘍或者潰瘍病程較短。⑥沒有合并重大感染。⑦不存在腹部手術(shù)史。⑧右上腹部輕度粘連。

胃十二指腸潰瘍在腹腔鏡下常見的修補術(shù)

迷走神經(jīng)切斷聯(lián)合縫合修補：該于術(shù)方法適用于胃潰瘍穿孔頑固的患者，可使得治療效果顯著提高。首先是借助腹腔鏡，對患者進行常規(guī)的修補術(shù)，而后切斷迷走神經(jīng)，胃酸的分泌量減少>1/2，復(fù)發(fā)率可明顯降低[5，6]。選擇性切斷迷走神經(jīng)，僅僅是切斷胃底、胃體的迷走神經(jīng)，但不切斷竇部的迷走神經(jīng)，所以該手術(shù)方法在消除患者胃酸分泌的同時，胃排空的功能不會受到較大影響，有效減少了胃潴留的發(fā)生[7，8]。

生物膠黏堵修補術(shù)：將明膠海綿制作成栓，形成錐形，略大于穿孔，打結(jié)固定步驟用細線，填塞穿孔部位，從穿孔靠近處于腹壁處進行穿刺，緩慢地打人ZT膠，長度控制在1cm，接觸到明膠海綿之后，將網(wǎng)膜拉大直至穿孔部位，期間需要注意該手術(shù)方法對穿孔直徑<0.6cm的患者尤為適用，對穿孔較大的患者很難取得理想的治療效果[9，10]。

單純修補術(shù)：單純修補術(shù)具有并發(fā)癥少、手術(shù)時間短、恢復(fù)速度快、出血量少等一系列優(yōu)點，是當(dāng)前臨床治療胃十二指腸潰瘍穿孔的首選方法，腹腔鏡下的單純修補術(shù)更符合微創(chuàng)的美容要求，患者更易于接受；腹腔鏡下單純修補術(shù)可對病灶進行精確的探查，有效避免了癌性穿孔以及潰瘍惡變等疾病的誤診，腹腔鏡下單純修補術(shù)的優(yōu)點逐漸在臨床中體現(xiàn)出來。胃十二指腸潰瘍穿孔的患者如果是良性，臨床治療方法以單純修補術(shù)為主，并要聯(lián)合藥物治療，該手術(shù)方法的難度相對較低，手術(shù)時間相對較短，并且取得的治療效果良好[11]。對于術(shù)前未明確診斷或者是沒有發(fā)生潰瘍的患者，可借助腹腔鏡對患者病情進行詳細探查，做出精確的診斷之后予以修補術(shù)治療。治療方法具體是順著十二指腸的長軸進行縫合，縫合大概2～3針，穿孔關(guān)閉之后，在穿孔處覆蓋大網(wǎng)膜，固定[12]。腹腔鏡實施單純修補術(shù)時，應(yīng)注意，氣腹的壓力要<11.28mmHg，因為氣腹壓力過高會導(dǎo)致肉毒素血癥、細菌移位等現(xiàn)象的發(fā)生。根據(jù)腹腔鏡與胃十二指腸的位置確定主操作孔的位置，術(shù)中冰凍病理，明確病灶部位是否發(fā)生癌變，如果是癌性的穿孔，則需要轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)[13]。大網(wǎng)膜不可過多地填塞。存在中轉(zhuǎn)開腹指征的患者，需要即刻進行中轉(zhuǎn)開腹。

腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)的術(shù)后處理

胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)后，需要予以患者抑酸、抗炎、禁止飲食、胃腸減壓等對癥處理，并結(jié)合患者的具體情況定期予以胃鏡檢查，詳細地了解潰瘍修復(fù)情況，詳細地檢測幽門螺旋桿菌[14，15]。該手術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥大體分為兩種，第1種是由手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，第2種是由氣腹導(dǎo)致的并發(fā)癥。第1種包括穿孔復(fù)發(fā)、切口感染、膈下膿腫等，感染通常需要予以抗炎、換藥、清創(chuàng)等對癥護理，一般會消退；膿腫則需要予以手術(shù)進行切開引流[16，17]。第2種多是由手術(shù)時間較長所致，最常見的是皮下氣腫、呼吸抑制、高碳酸血癥等，皮下血腫的患者，可在穿刺部位擠出氣體，增大呼吸道的通氣量，結(jié)合患者的具體情況可適當(dāng)進行呼吸機加壓[18，19]。高碳酸血癥多見于術(shù)中，可通過增大通氣量的方法進行改善，呼吸抑制的患者可進行輔助呼吸。對于手術(shù)難以切除、腹腔存在嚴(yán)重感染、癌性穿孔的患者，可予以穿孔修補，用明膠海綿在肌層的間斷處進行固定，待病情改善之后，可予以下一步手術(shù)治療[20]。

臨床對于胃十二指腸潰瘍急性穿孔的治療方法很多，隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，腹腔鏡被廣泛應(yīng)用于臨床。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)比較，腹腔鏡的優(yōu)點諸多，術(shù)后患者可及早進行功能鍛煉，呼吸道感染、切口裂開等并發(fā)癥的發(fā)生率極低；其次借助腹腔鏡可全部吸出并沖洗患者盆腔、膈下等部位的積液，有助于胃腸功能盡早恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，明顯縮短治療時間，同時減少了住院費用，易于被患者接受，具有較好的經(jīng)濟效益和社會效益。

參考文獻

[1]羅卿.楊繪筠.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍急性穿孔修補術(shù)后治療效果分析[J]中國普通外科雜志，2016，25（7）：1089-1092.

[2]王勝良，毛天敏，許銀霞，等.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍急性穿孑L修補術(shù)效果觀察[J]河南外科學(xué)雜志，2017，23（2）：45-46.

[3]宿亮.腹腔鏡手術(shù)治療胃、十二指腸潰瘍急性穿孔的臨床效果[J]當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22（2）：58-59.

[4]池洪波，蘇生.腹腔鏡手術(shù)治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔21例分析[J]中國社區(qū)醫(yī)師，2014，30（6）：47.

[5]李上宇.腹腔鏡下穿孔黏堵技術(shù)在胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床應(yīng)用[J]齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，34（16）：2422-2423.

[6]吳健瑜，盧蔚起，潘遠元，等.胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者腹腔鏡下修補術(shù)后聯(lián)合三聯(lián)療法治療的臨床療效[J]現(xiàn)代消化及介入診療，2016，21（4）：607-609.

[7]康鵬，劉新明，李朝軍，等.胃十二指腸潰瘍急性穿孔行不同手術(shù)治療的臨床價值分析[J]中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013.10（30）：107-108.

[8]鐘鋒，王金重，賴建生，等.腹腔鏡與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)的前瞻性隨機對照研究[J]中國微創(chuàng)外科雜志，2014.14（9）：782-785.

[9]劉敬炳.探討腹腔鏡下穿孔修補術(shù)和開腹修補術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床效果[J]中外醫(yī)療，2016，35（12）：112-113.

[10]劉方伶.腹腔鏡穿孔修補術(shù)在急性胃十二指腸潰瘍穿孔治療中效果觀察[J]河北醫(yī)學(xué)，2016，22（12）：2078-2080.

[11]石志君.腹腔鏡治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔的療效觀察[J]中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2016，4（5）：131-132.

[12]王龍豐.腹腔鏡與開腹對胃十二指腸潰瘍急性穿孔治療的臨床療效分析[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版，2017，11（3）：258-260.

[13]程潭杰.腹腔鏡與開腹修補胃十二指腸潰瘍穿孔的對比分析[J]醫(yī)藥前沿，2017，7（6）：18-19.

[14]王海寬，代建國，楊松.等.腹腔鏡下急性胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)的療效觀察[J]中國保健營養(yǎng)，2016，26（15）：18-19.

[15]王瑋.腹腔鏡手術(shù)治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔68例療效分析[J]臨床研究，2016，24（6）：114.

[16]張東秀.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)與開腹術(shù)療效比較[J]貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，38（6）：657-659.

[17]謝永錚，史朝暉，馬萬里，等.胃大部切除術(shù)與單純穿孔修補術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔療效比較[J]新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報.2013，30（7）：540-542.

[18]王建華，李明宏，錢濤，等.腹腔鏡技術(shù)在胃十二指腸潰瘍穿孔中的應(yīng)用[J]江蘇醫(yī)藥，2013，39（13）：1576-1577.

[19]鄺學(xué)軍，彭釗，王建鈞.老年急性胃十二指腸潰瘍穿孔行腹腔鏡與開腹穿孔修補術(shù)療效的Meta分析[J]湘南學(xué)院學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2013，15（4）：9-13.

[20]劉安明.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)的療效評價[J]中國現(xiàn)代普通外科進展，2015，18（5）：387.