機器人輔助全胃切除術用于胃癌患者效果觀察

陳志新，卓凡，孫煥奎，徐晨，林華山，李太原，胡家平

(南昌大學第一附屬醫(yī)院，南昌 330006)

目前，胃癌的治療仍以手術切除為主[1]，微創(chuàng)手術已成為胃癌外科治療的發(fā)展方向。胃癌的微創(chuàng)治療主要包括腹腔鏡胃癌根治術和機器人胃癌根治術[2]。機器人系統(tǒng)作為一種新的微創(chuàng)技術成為目前研究熱點，但由于其設備昂貴，同時要求術者有豐富的胃腸手術經驗，臨床應用受限。目前國內關于機器人行全胃切除術可行性和安全性的報道較少，為此我們進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年12月～2016年2月南昌大學第一附屬醫(yī)院普外科收治的胃癌患者75例。納入標準：術前病理證實胃癌；術前檢查無遠處轉移；患者一般情況較好能耐受手術；術前未接受新輔助化療；術前完善心電圖、胸片、心臟彩超、腹部CT、胃鏡、腫瘤四項等檢查，并進行臨床分期評估。排除標準：術中發(fā)現有遠處轉移；腹腔粘連嚴重；合并妊娠；合并心、肺、腦等嚴重疾病。手術適應證和禁忌證參照《腹腔鏡胃癌手術操作指南(2007 版)》和《機器人胃癌手術專家共識(2015版)》[3,4]。75例胃癌患者中，男57例、女18例，年齡38～79(61.0±9.5)歲，BMI 13.3～27.3(19.2±3.3)，賁門癌32例、非賁門上部癌42例、皮革胃1例，腫瘤最大直徑0.5～15(4.8±2.5)cm，有腹部手術史7例。早期5例、進展期70例，ASA分級Ⅱ級30例、Ⅲ級42例、Ⅳ級3例。T分期：T1期5例，T2期3例，T4a期67例；N分期：N0期18例，N1期12例，N2期17例，N3期28例；TNM分期ⅠA期6例，ⅠB期2例，ⅡB期10例，ⅢA期12例，ⅢB期17例，ⅢC期28例。將患者隨機分為兩組，其中機器人輔助全胃切除術組30 例(機器人組)，腹腔鏡輔助全胃切除術組45 例(腹腔鏡組)，兩組性別、年齡、腫瘤部位、臨床分期等基本資料具有可比性。

1.2 手術方法 兩組均由經驗豐富的胃腸外科醫(yī)生團隊完成手術，均行胃癌D2根治術；術前采用氣管插管、全身麻醉，患者取仰臥位。機器人組trocar數量和位置、手術步驟參考《機器人胃癌手術專家共識(2015 版)》[4]；腹腔鏡組 trocar數量和位置、手術步驟參考《腹腔鏡胃癌手術操作指南(2007版)》[3]。消化道重建方式為小切口輔助下食管—空腸Roux-en-Y吻合。取上腹正中5～7 cm小切口，塑料袋保護切口，提起胃和食管，電刀切開胃壁找到腫塊，距腫瘤上緣足夠距離上荷包鉗、荷包線后離斷，在距屈氏韌帶15～20 cm處行食管空腸端側吻合、距食管空腸吻合口40～60 cm水平完成近遠端空腸側側吻合。

1.3 相關指標觀察 ①手術相關指標：統(tǒng)計兩組腫瘤上緣距上切緣的長度、切緣陽性例數、總淋巴結清掃數、小彎側淋巴結數、大彎側淋巴結數、中轉開腹例數、手術時間、術中出血量。②術后恢復情況：統(tǒng)計術后首次下床活動時間、首次排氣時間、首次進食時間。③疼痛程度：術后24 h采用視覺模擬評分(VAS)評價兩組疼痛程度。④并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料方差齊行獨立樣本t檢驗，方差不齊行曼特尼U檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 兩組腫瘤切緣病理檢查均為陰性；機器人組及腹腔鏡組腫瘤上緣距上切緣距離分別為(2.2±1.7)、(2.5±1.7)cm，組間比較P>0.05；腹腔鏡組有1例術后病理提示腫塊緊鄰上切緣。機器人組中轉開腹2例，腹腔鏡組1例，組間比較P>0.05。兩組術中總淋巴結清掃數、小彎側淋巴結數、大彎側淋巴結數比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。機器人組及腹腔鏡組術中出血量分別為(143.9±109.2)、(205.6±132.6)mL，組間比較P<0.05；手術時間分別為(250.1±40.2)、(249.2±38.2)min，組間比較P>0.05。

表1 兩組術中淋巴結清掃數目(枚，

2.2 兩組術后恢復情況比較 兩組術后首次下床活動時間、首次排氣時間、首次進食時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組術后恢復情況

2.3 兩組疼痛程度比較 機器人組及腹腔鏡組術后24 h VAS評分分別為(3.9±1.9)、(5.9±2.2)分，組間比較P<0.05。

2.4 兩組并發(fā)癥比較 機器人組住院期間7例出現并發(fā)癥(23.3%)，其中肺部感染3例、切口感染2例、腹脹1例、低蛋白血癥1例；腹腔鏡組9例出現并發(fā)癥(20.0%)，其中肺部感染3例、切口感染1例、腹脹1例、吻合口瘺2例、吻合口出血1例、胸腔積液1例；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較P>0.05。

3 討論

腹腔鏡胃癌根治術在臨床廣泛應用，其安全性、有效性已被證實[5,6]，適用范圍也由早期胃癌擴大到進展期胃癌[7～9]。腹腔鏡手術的不足為術野是2D成像、器械操作靈活性較局限(特別是反向操作器械)、術者體位不適及長時間操作易引起生理性顫抖等，機器人可彌補腹腔鏡的上述不足[10]。Hashizume等[11]首次應用機器人系統(tǒng)行胃癌根治術；2010年，國內余佩武團隊首次報道了應用機器人系統(tǒng)成功完成胃癌根治術[12]。本院于 2014 年 12 月開始將達芬奇機器人手術系統(tǒng)用于胃腸疾病的治療。

本研究對機器人和腹腔鏡全胃手術進行病例對照研究，考慮到術者機器人胃癌根治術的學習曲線約為10個月、手術頻度為平均每個月5例[13]，故機器人組納入2015年3月以后患者。結果顯示，兩組手術均順利完成，首次下床活動、胃腸功能恢復等方面兩組結果相似。但與腹腔鏡組比較，機器人組術中出血少、術后疼痛輕。機器人提供3D成像，并將術野放大10～15倍，對組織、血管的識別更清晰，同時可辨別組織前后相對關系，對器械進入的深度掌握較好；另外，機器人臂具備7個方向的自由活動度，180°關節(jié)，可540°轉動，在反向器械操作時比人手更為靈活，對一些特殊部位組織的剪切，術者無需考慮自身體位[14]。

腫瘤上緣距上切緣的距離和淋巴結清掃數目是評價手術是否達到根治的兩個重要指標。本研究結果顯示，兩組在腫瘤上緣距上切緣的距離和淋巴結清掃方面比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示兩種方法均可達到預期的淋巴結清掃效果。本研究中兩組術者在腫塊的切除過程，特別是在上荷包鉗、荷包線離斷腫瘤近端之前，會先用電刀將無腫瘤區(qū)胃壁切開以直視腫瘤位置，評估腫塊邊緣后再離斷，因此兩組術式基本可以保證腫瘤上緣距上切緣有足夠的距離，以達切緣陰性的根治原則。但在淋巴結清掃數目方面，本研究結果與國內外學者的一些報道不一致。Shen等[15]和Kim等[16]研究顯示，機器人組淋巴結清掃數目更多，他們認為機器人手術系統(tǒng)因器械操作的靈活性及三維高清放大的術野，使其在清掃淋巴結時更具優(yōu)勢，特別是對No.6、7、8、9、11、14 v這些難點淋巴結的清掃[17]。然而腹腔鏡手術時，由于超聲刀與手直接接觸，有力的傳導，產生觸覺反饋，使術者在清掃不易辨認的淋巴結時困難。

在保證預期手術方案順利完成的前提下，手術時間越短，氣腹及麻醉對患者的影響越小。本研究兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義，亦與國內外一些報道[18,19]不同。分析原因可能為：從兩組具體手術步驟看，機器人組手術時間應該更長，因腹腔鏡組手術時間主要來自淋巴結清掃、消化道重建，機器人組除此還包括裝機時間。然而，隨著術者前期對機器人手術系統(tǒng)的逐漸熟悉，機器人組裝機所用的時間不斷縮短，目前此項操作的時間基本穩(wěn)定在15 min左右。另外，在淋巴結清掃過程中所耗費的時間，機器人組因其呈現3D視野成像可提高術者的辨認度，機械臂可消除人手生理性顫動，更利于術者對組織的定位和抓持，從而使機器人可以在更短的時間內完成淋巴結的清掃。本研究兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，且均經保守治療后順利出院。

綜上所述，胃癌患者行機器人輔助全胃切除術安全、可行。機器人輔助與腹腔鏡手術均具有微創(chuàng)優(yōu)勢，可達預期淋巴結清掃目的，但機器人輔助手術術中出血少、術后疼痛輕。本研究的不足為缺少大樣本隨機對照研究，機器人手術的遠期療效有待進一步觀察。