超聲引導腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡結直腸癌根治術后患者的鎮(zhèn)痛效果觀察

蘇琴，李曉，蘇鴻明，劉少慧，馬加海

(1 中國人民解放軍94595部隊醫(yī)院，山東濰坊261500；2青島大學附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院)

結直腸癌根治術術后患者痛感強烈、持續(xù)時間長，常導致腸梗阻、睡眠不佳等。目前常用的術后鎮(zhèn)痛方法是靜脈自控鎮(zhèn)痛，效果確切，但易發(fā)生惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應。在多模式鎮(zhèn)痛理念的引導下，越來越多的麻醉科醫(yī)生選擇多種技術或藥物聯(lián)合的鎮(zhèn)痛模式[1,2]。腹橫肌平面(TAP)阻滯技術于2001年首次用于臨床，2007年超聲引導下TAP阻滯技術用于臨床。大量研究表明，TAP阻滯應用于腹部手術可減輕術中應激反應、減少術后阿片類藥物用量，并可提供10～20 h的術后鎮(zhèn)痛[3～5]。本研究探討超聲引導TAP阻滯對腹腔鏡結直腸癌根治術后患者的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年2～10月解放軍94595部隊醫(yī)院和煙臺毓璜頂醫(yī)院收治的擇期行腹腔鏡結直腸癌根治術患者60例，男33例、女27例，年齡43～72(57.7±11.1)歲，BMI 19～27(23.9±1.87)，結腸癌24例、直腸癌36例，ASA Ⅰ級16例、Ⅱ級21例、Ⅲ例23例，TNM分期Ⅰ期5例、Ⅱ期21例、Ⅲ期26例、Ⅳ期8例。排除局麻藥過敏，嚴重心、肺、肝功能異常，中樞神經系統(tǒng)和心理疾病，有慢性疼痛病史，長期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥患者。隨機分為兩組，TAP組和對照組，每組30例。兩組性別、年齡等資料具有可比性。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室后監(jiān)測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)。局麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。靜注咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg麻醉誘導，氣管插管后機械通氣，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1∶2，PETCO2控制在35～45 mmHg。麻醉維持：切皮前舒芬太尼0.4 μg/kg，靜脈輸注瑞芬太尼0.06～0.1 μg/(kg·min)和丙泊酚，間斷靜脈推注順式阿曲庫銨(3～4 mg/次)，維持BIS值45～55，根據HR、MAP、BIS調整麻醉藥用量。手術結束前10 min給予氨丁三醇60 mg、帕洛諾司瓊0.25 mg。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 TAP組麻醉誘導后超聲引導下行雙側TAP阻滯。具體方法：將高頻超聲探頭(5～12 Hz，GE Healthcare Venue50)置于肋緣與髂嵴之間、腋前線或腋中線附近，辨認腹部腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌三層肌肉；采取平面內進針由外向內將22G神經阻滯針置于腹橫筋膜處，回抽無血、無氣后注入無菌生理鹽水2 mL，確定針尖位置正確后將0.375%的羅哌卡因20 mL注入腹內斜肌與腹橫肌之間的神經筋膜層內。同樣方法進行對側TAP阻滯。對照組于手術結束時采用0.375%的羅哌卡因20 mL行切口局麻逐層阻滯。兩組手術結束后均行靜脈自控鎮(zhèn)痛：舒芬太尼100 μg用生理鹽水稀釋至100 mL，鎮(zhèn)痛泵背景輸注速度2 mL/h，自控鎮(zhèn)痛量為0.5 mL，鎖定時間為15 min。如果患者仍感疼痛，給予地佐辛5 mg靜注。

1.3 相關指標觀察 統(tǒng)計并比較兩組以下指標：①術中瑞芬太尼和丙泊酚用量，手術時間；②入室后、切皮前、切皮后2 min、手術結束、拔管后2 min的MAP及HR；③術后1、2、6、12、24 h時安靜及咳嗽狀態(tài)下疼痛VAS評分；④術后24 h內鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼用量，及發(fā)生惡心、嘔吐情況；⑤手術結束至第1次補救鎮(zhèn)痛時間。

2 結果

兩組術中丙泊酚用量、手術時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，TAP組術中瑞芬太尼用量少于對照組(P<0.05)，見表1。兩組入室后、切皮前、手術結束時MAP和HR比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，切皮后 2 min、手術結束、拔管后2 min 時TAP組MAP和HR低于對照組(P均<0.05)，見表2。安靜狀態(tài)下，TAP組術后6、12 h的VAS評分低于對照組(P均<0.05)；咳嗽狀態(tài)下，TAP組術后2、6、12、24 h的VAS評分均低于對照組組(P均<0.05)；見表3。TAP組和對照組術后24 h內鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼用量分別為(54±9.6)、(67±10.2)μg，TAP組少于對照組(P<0.05)；惡心、嘔吐的發(fā)生率分別為13.3%(4/30)、16.7%(5/30)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。TAP組和對照組第1次補救鎮(zhèn)痛時間分別為(354±87)、(132±54)min，TAP組長于對照組(P<0.05)。

3 討論

結直腸癌根治術后疼痛主要是腹部切口痛、內臟神經牽拉損傷引起的內臟痛以及創(chuàng)傷引起炎癥因子釋放導致的炎性痛。腹部切口痛屬于急性疼痛，性質復雜，術后48 h內為疼痛高峰期。阻斷此來源的疼痛傳導可顯著減輕術后疼痛。切口局麻藥浸潤是減輕術后腹部切口痛的常用方法，但鎮(zhèn)痛時間短，效果不理想。腹橫肌平面是位于腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜，分布著支配腹壁前側皮膚、肌肉和部分腹膜的T6～L1脊神經，阻斷該部位傷害性刺激傳導，可減輕下腹部疼痛，且不影響患者呼吸、循環(huán)和自主神經系統(tǒng)功能[6,7]。近年來超聲可視化技術用于臨床麻醉，超聲引導可保證TAP阻滯穿刺位置準確，避免穿刺有關不良事件發(fā)生[8,9]。研究證實，TAP阻滯可以用于腹部手術術后鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物的用量，繼而減少阿片類藥物相關不良反應，鎮(zhèn)痛效果滿意，且較為安全[10～12]。本研究TAP組切皮后2 min、手術結束及拔管后2 min時MAP、HR較對照組平穩(wěn)，且術中瑞芬太尼用量少于對照組，證實TAP阻滯的鎮(zhèn)痛效果好于切口局麻，可減輕術中應激反應和阿片類藥物用量，與以往研究[13]結果一致。

表1 兩組術中瑞芬太尼、丙泊酚用量及手術時間較

注：與對照組比較，*P<0.05。

表2 兩組不同時間點MAP、HR比較

注：與對照組同時間點比較，*P<0.05。

表3 兩組術后安靜和活動狀態(tài)下VAS評分比較

注：與對照組同時間點比較，*P<0.05。

本研究TAP組術后6、12 h時安靜狀態(tài)下及術后2、6、12、24 h時咳嗽狀態(tài)下VAS疼痛評分均低于對照組，說明TAP阻滯可以部分阻斷壁層腹膜的疼痛。本研究兩組術后1、2 h安靜狀態(tài)下及術后咳嗽狀態(tài)下1 h VAS疼痛評分比較差異均無統(tǒng)計學意義，可能與手術結束后給予的氨丁三醇及術中舒芬太尼的持續(xù)鎮(zhèn)痛作用有關。TAP阻滯一般被認為僅提供軀體鎮(zhèn)痛，對內臟疼痛無影響。但最近有研究認為，TAP阻滯通過局麻藥的椎旁擴散阻滯交感神經可對內臟疼痛產生影響[14]。有關TAP阻滯的鎮(zhèn)痛時間的報道差異很大。有研究報道，使用0.375%的羅哌卡因20 mL行TAP阻滯后，其感覺阻滯效果至少可維持22 h，至26 h后才完全消失[15]。本研究中TAP組第1次補救鎮(zhèn)痛時間長于對照組，且術后6、12、24 h疼痛VAS評分低于對照組，說明TAP阻滯術后鎮(zhèn)痛時間長于切口局麻。術后舒芬太尼鎮(zhèn)痛是引起惡心嘔吐的重要因素。本組腹橫機平面阻滯術后24 h舒芬太尼用量少于對照組，但兩組惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，可能與手術結束前10 min給予長效止吐藥帕洛諾司瓊有關。

綜上所述，腹橫機平面阻滯用于結直腸癌根治術較切口局麻藥的術后鎮(zhèn)痛效果好、持續(xù)時間長，可減少術中及術后阿片類藥物的用量，且無明顯不良反應。本研究存在以下局限性：麻醉狀態(tài)下實施TAP阻滯，無法測定其起效時間；鎮(zhèn)痛持續(xù)時間缺乏客觀、準確的判定標準(本研究以第1次補救鎮(zhèn)痛時間判定)；安靜及咳嗽狀態(tài)下疼痛VAS評分尚不能準確反映軀體痛和內臟痛的程度。