個體化全程健康教育模式在糖尿病患者護理中的作用

段榮華，徐曉燕，郁紅，王娟，朱思穎，陳鳳玲

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，上海 201900)

糖尿病是由遺傳和環(huán)境等因素共同作用而引起的以血糖含量增高為特征、代謝性紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]，其已成為21世紀世界范圍內(nèi)的一種流行病，也是繼腫瘤、心血管疾病之后的第三大嚴重慢性疾病[1-2]。健康教育作為糖尿病治療實施手段之一，是糖尿病管理的基礎(chǔ)，可有效控制病情，提高患者的生活質(zhì)量，減少醫(yī)療開支[3-4]。然而，傳統(tǒng)的健康教育模式方式存在眾多問題，單向的知識灌輸，往往不考慮患者的需求和個體化差異，在改變患者或家屬知識結(jié)構(gòu)、態(tài)度及行為上不能起到應(yīng)有的效果[5]。如何更合理、更完善地實施糖尿病健康教育，從而有助于糖尿病的治療和預(yù)后，是糖尿病健康教育的重點[6-8]。本研究探討個體化全程健康教育在糖尿病健康教育中的作用，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院內(nèi)分泌科2016年8月至2017年3月收治的96例糖尿病患者，根據(jù)入院時間先后分為對照組和觀察組，每組各48名。所有患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織規(guī)定的糖尿病的相關(guān)診斷和分型標準[9]，被確診為糖尿病。納入標準：診斷明確；年齡>18歲，隨訪時間≥6個月；神志清楚，思維正常；有一定學(xué)習(xí)能力；知情并愿意合作。排除標準：伴有其他嚴重心腦血管疾病者；重要臟器嚴重功能障礙者；理解和認知功能障礙或不愿參與本次研究者。其中觀察組中，男26例，女22例，年齡35～80歲，平均(52.27±2.24)歲，病程為1～18年，平均(8.4±2.3)年；對照組中男25例，女23例，年齡34～82歲，平均(53.07±3.45)歲，病程為1～17年，平均病程為(8.3±2.9)年。兩組患者的年齡、性別及病程一般資料，經(jīng)統(tǒng)計分析無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及其家屬對本研究知情同意并簽署同意書。

1.2 健康教育方法 對照組實施傳統(tǒng)的健康教育模式[5]。觀察組在傳統(tǒng)的健康教育模式的基礎(chǔ)上實施個體化的全程健康教育。與其他個體化模式不同，本實驗所用個體化模式更加注重對患者的全程教育及督導(dǎo)，主要包括住院期間、出院時和出院后的全過程。其模式如下。

1.2.1 住院期間 (1)評估患者基本情況：年齡、性別、學(xué)歷、對糖尿病的認識、飲食控制、經(jīng)濟狀況等。(2)采用集體講授結(jié)合一對一講授和發(fā)放糖尿病健康知識小冊子的教育方式進行知識健康教育，包括糖尿病基本知識、藥物、飲食、運動、血糖監(jiān)測、預(yù)防潛在并發(fā)癥。(3)針對胰島素注射使用患者，告知胰島素注射重要的注意事項：勿遺漏注射胰島素、每次注射后及時更換針頭、注射部位進行大輪換和小輪換、注射后針頭停留>5 s、注射胰島素前進行混勻、注射前進行常規(guī)皮膚消毒、勿隔著衣物注射藥物等。(4)每星期五下午13:30舉行健康教育知識講座，結(jié)合患者的病情、文化程度等有針對性進行健康教育，使患者對自身疾病有一定認識，并耐心解答患者的疑問。(5)在個體化全程健康教育模式中，特別注重患者的反饋。通過讓患者填寫問卷，了解他們對健康教育內(nèi)容的掌握情況，對每個患者存在的不足進行個體強化健康教育，直到患者良好掌握。(6)特別注重家庭成員的協(xié)同參與，鼓勵家庭成員(尤其是配偶/兒女等同住人員)積極參與并協(xié)助糖尿病患者的全程化管理和督促。(7)將心理干預(yù)與疏導(dǎo)引入個體化全程健康教育模式中。在院期間，針對患者的逆反和消極心態(tài)，采用一對一心理疏導(dǎo)，結(jié)合家庭成員的支持，使患者發(fā)揮自己的主動性，激發(fā)其參與治療的積極性。(8)通過借助現(xiàn)代化溝通工具以期更好的實施個體化的健康教育。對于日?？闪骼褂檬謾C通信軟件的患者，給予安裝相應(yīng)軟件、添加相應(yīng)公眾號或給予糖尿病相關(guān)知識推送，讓患者主動反復(fù)學(xué)習(xí)糖尿病相關(guān)知識。

1.2.2 出院時 (1)采用密西根中文版糖尿病知識測試量表(diabetes knowledge test，DKT)[4]對患者的糖尿病知識進行測評，并針對患者測試結(jié)果的薄弱環(huán)節(jié)加強指導(dǎo)和進一步教育，以確保出院時不同患者均掌握糖尿病相關(guān)知識。(2)再次告知院外注意事項及血糖監(jiān)測的重要性及方法。(3)強調(diào)遵醫(yī)行為，指導(dǎo)患者實行自我管理。(4)告知家庭成員院外協(xié)同參與患者的糖尿病管理。

1.2.3 出院后 (1)由護士利用電話回訪進行跟蹤咨詢和教育指導(dǎo)，詢問患者院外出現(xiàn)自我監(jiān)測或用藥過程中的疑問，并電話告知解決方案，同時進行加強教育。(2)結(jié)合患者的需求和特點，定期舉行糖尿病病友俱樂部活動，介紹糖尿病相關(guān)健康教育知識及鼓勵交流院外自我治療中中出現(xiàn)的問題，組織有獎問答等各種環(huán)節(jié)加強相關(guān)知識記憶。(3)開展俱樂部活動病友分享，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)簡單健身操等。

1.3 效果評價 (1)患者護理服務(wù)滿意度：采用我院制定的《患者對護理服務(wù)滿意度調(diào)查分析表》對患者的護理滿意度進行調(diào)查，分為非常滿意、滿意及不滿意。滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)患者糖尿病知識掌握情況：采用密西根中文版糖尿病知識測試量表(diabetes knowledge test，DKT)[4]檢測患者糖尿病知識掌握情況，該量表共23分。總分>20分為良好；15～20分為一般；<15分為差。糖尿病知識掌握良好率=良好例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)患者血糖：患者出院后電話隨訪3個月、6個月門診復(fù)查空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白(HbA1c)。(4)患者自護行為不良及次數(shù)：采用調(diào)查問卷形式填寫隨訪病程中出現(xiàn)的具體自護行為不良事件及次數(shù)。病程中糖尿病患者血糖值≤3.9 mmol/L即認定為低血糖；其他患者自護行為不良主要為不規(guī)律的服用/停用藥物，不規(guī)范的胰島素注射如注射胰島素前未進行混勻、注射前未進行皮膚消毒操作、注射部位是否進行過輪換，每次注射后是否更換針頭，注射后發(fā)生針尖漏液的情況及引起的皮下硬結(jié)、疼痛、出血或瘀傷、感染等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護理服務(wù)滿意度及糖尿病知識掌握良好率的比較 結(jié)果表明，觀察組患者的護理服務(wù)滿意度和糖尿病相關(guān)知識的掌握良好率均高于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者服務(wù)滿意度及糖尿病知識掌握良好率的比較[n(%)]

2.2 兩組患者相關(guān)血糖指標的比較 結(jié)果表明，干預(yù)后3個月、6個月，觀察組較對照組的空腹血糖、餐后2 h血糖和HbA1c的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。此外，干預(yù)后3個月和6個月，觀察組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖和HbA1c較干預(yù)前均顯著降低(均P<0.01)。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者相關(guān)血糖指標的比較

a:與同組干預(yù)前比較，P<0.01

2.3 兩組患者出院后低血糖以及自護行為不良發(fā)生率的比較 觀察組患者低血糖發(fā)生率及自護行為不良發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者低血糖及自護行為不良發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討論

糖尿病是由于多種原因引起的慢性代謝性疾病，如果病情得不到有效的控制，會產(chǎn)生多系統(tǒng)和器官的嚴重并發(fā)癥。作為糖尿病治療“五駕馬車”(即健康教育、飲食控制、運動治療、藥物治療、血糖監(jiān)測)中必不可少的一部分，健康教育其本質(zhì)是一種干預(yù)治療的手段[10]。通過向患者提供改變行為和生活方式所必需的知識、技術(shù)和服務(wù)等，使患者在長期的病程中具備有效的控制病情的能力[4,11]。傳統(tǒng)健康教育的目標是以護理目標為基礎(chǔ)，容易導(dǎo)致教育內(nèi)容及形式的呆板、形式化，缺乏針對性；健康教育多流于形式或只進行了簡單出院指導(dǎo)，從而使健康教育未能達到系統(tǒng)、全面、持續(xù)、個體化的教育目的[4-5]。由于患者缺乏系統(tǒng)、完善的糖尿病相關(guān)知識，自我管理行為較差，導(dǎo)致血糖波動和各種并發(fā)癥的發(fā)生[12-13]。個性化全程健康教育則是在動態(tài)、連續(xù)、個性化地評估患者的健康需求后，給予患者具體化和有針對性的健康教育知識指導(dǎo)，滿足患者的教育需要[5,14-15]。

3.1 個體化全程健康教育有助于提高護理服務(wù)滿意度及患者糖尿病知識掌握水平 在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)個體化全程健康教育顯著提高了患者對護理服務(wù)的滿意度，這與在健康教育中各種形式的互動反饋和自我認同感有關(guān)。此外，通過對患者進行個體化的全程糖尿病健康教育，患者對糖尿病相關(guān)知識技能的掌握水平也顯著提高。不同于傳統(tǒng)的單向和呆板的教育形式，本研究中個體化全程健康教育更加注重每個患者的內(nèi)心需求，結(jié)合患者的教育水平、家庭參與、心理疏導(dǎo)及反饋，并進行問卷效果評估，從而達到切實可行地激勵患者主動掌握糖尿病相關(guān)知識的目的。

3.2 個體化全程健康教育有助于改善糖尿病患者血糖水平 在臨床效果方面，我們發(fā)現(xiàn)個體化全程健康教育模式能夠顯著改善患者的長期療效。在干預(yù)后隨訪3個月、6個月時間點，觀察組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖和HbAlc的下降水平明顯優(yōu)于對照組及其干預(yù)前。其原因可能為：個體化全程健康模式可提高患者糖尿病知識的掌握率，提高患者對非藥物治療重要性的認識，從而有助于院外日常飲食控制，并使其在運動及藥物方面更加自律。既往也有報道[15-18]，個體化的教育可能提高患者的依從性、自我管理能力和心理疏導(dǎo)，從而改善患者的病情。

3.3 個體化全程健康教育有助于降低糖尿病患者出院后低血糖及自護行為不良發(fā)生率 在本實驗中我們發(fā)現(xiàn)，對照組患者有4例出現(xiàn)過心慌、出冷汗的癥狀，自測血糖均小于3.9，其原因均為不規(guī)律飲食所致胰島素使用相對過量所致；而觀察組患者無低血糖出現(xiàn)，這與個體反復(fù)健康教育中告知規(guī)律飲食、運動、藥物治療密切相關(guān)。此外，對照組患者中7例其他不良事件發(fā)生率顯著高于觀察組，主要表現(xiàn)在：2例患者反復(fù)同一部位注射至皮下硬結(jié)，1例胰島素注射不當致皮膚損傷，2例曾多次注射胰島素前未進行混勻，1例不規(guī)律服用口服藥，1例多次注射前未進行常規(guī)消毒，而觀察組患者中僅有1例多次注射后才更換針頭。這些不良事件均為相關(guān)知識技能儲備不足和缺乏個體化指導(dǎo)的表現(xiàn)，反映了個體化糖尿病健康教育的重要性。

3.4 個體化全程健康教育有助于提高糖尿病患者的長期療效 在本實驗中我們發(fā)現(xiàn)隨著時間病程的增加，對照組患者血糖控制較差，提示其自控能力逐漸降低，而觀察組血糖控制雖有一定減低，但仍處于良好的水平。這一結(jié)果表明院外跟蹤隨訪結(jié)合個性化的院內(nèi)外健康教育在長期糖尿病控制中的重要性。此外，本研究中對照組的不良反應(yīng)事件(低血糖)均發(fā)生在3～6月的長期病程中，而觀察組無低血糖不良事件發(fā)生。這一結(jié)果與觀察組患者得到個性化的長期電話健康教育和跟蹤隨訪有關(guān)。以上表明實施個性化的全程健康教育對患者的長期療效具有很大應(yīng)用價值。

4 小結(jié)

綜上所述，個體化全程健康教育模式在糖尿病的治療和護理中發(fā)揮著重要的價值，不僅可以提高服務(wù)滿意度、降低不良事件發(fā)生率，且可良好地控制患者血糖水平，值得在臨床中廣泛推廣和應(yīng)用。