負(fù)性自動(dòng)思維在乳腺癌主要照顧者壓力與抑郁關(guān)系中的作用

嚴(yán)芳，張莉，袁敏

(1.宜賓市第二人民醫(yī)院 腫瘤科，四川 宜賓 644000；2.宜賓市第二人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科)

臨床診療技術(shù)隨著科技的進(jìn)步而不斷提高，乳腺癌患者的生存期也隨之延長(zhǎng)，5年生存率達(dá)80%以上[1]。乳腺癌患者的主要照顧者在提供生活護(hù)理、參與疾病管理、給予社會(huì)支持等方面扮演著重要角色。但面對(duì)治療期漫長(zhǎng)、治療費(fèi)用高、不良反應(yīng)大、患者自理能力下降、情緒改變等問(wèn)題，主要照顧者承受著多方面的壓力負(fù)荷[2]。已有研究[3-4]表明，照顧負(fù)擔(dān)對(duì)照顧者的心理健康存在負(fù)性影響。癌癥患者照顧者的抑郁發(fā)生率為10%～53%[5]，且抑郁與照顧負(fù)擔(dān)存在明顯相關(guān)，可導(dǎo)致照顧者的生活滿意度與生活質(zhì)量下降[6]，影響照顧者提供照顧的能力。目前已有較多研究[7-9]關(guān)注癌癥患者的照顧者群體，但多數(shù)研究側(cè)重于探討客觀的照顧負(fù)擔(dān)，而忽視照顧者自身的壓力管理過(guò)程，即個(gè)體的應(yīng)對(duì)方式所發(fā)揮的作用。已有研究[10]表明，照顧負(fù)擔(dān)通過(guò)應(yīng)對(duì)方式影響抑郁水平。負(fù)性自動(dòng)思維可能是起關(guān)鍵作用的認(rèn)知行為應(yīng)對(duì)機(jī)制之一。負(fù)性自動(dòng)思維是指在應(yīng)激情境中，個(gè)體頭腦中自動(dòng)、反復(fù)出現(xiàn)的消極想法，是一種不隨意的、適應(yīng)不良的思維過(guò)程。Beck[11]的情緒障礙認(rèn)知理論認(rèn)為，負(fù)性自動(dòng)思維是抑郁的核心特征，個(gè)體對(duì)于應(yīng)激事件的負(fù)性認(rèn)知導(dǎo)致了抑郁情緒的產(chǎn)生。本研究調(diào)查了112例乳腺癌患者的主要照顧者，探討負(fù)性自動(dòng)思維在照顧者負(fù)擔(dān)與抑郁關(guān)系中的作用，以期為乳腺癌患者照顧者不良情緒的干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣法選取2017年1-6月在我院住院的乳腺癌患者的主要照顧者112例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)其照顧的患者已確診為乳腺癌，且已知曉病情；(2)為患者家庭成員，包括配偶、子女、兄弟姐妹等；(3)年齡≥18歲；(4)承擔(dān)患者的主要照顧工作，照顧時(shí)間≥21 d；(5)近期未經(jīng)歷其他重大應(yīng)激事件；(6)小學(xué)以上文化程度，能配合完成問(wèn)卷調(diào)查；(7)自愿參加研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)領(lǐng)取報(bào)酬的照顧者；(2)存在嚴(yán)重軀體疾?。?3)存在認(rèn)知功能障礙者。共分發(fā)問(wèn)卷120份，回收有效問(wèn)卷112份，有效率為93.33%。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 該量表由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括研究對(duì)象性別、年齡、與患者關(guān)系、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、照顧時(shí)間等。

1.2.1.2 負(fù)性自動(dòng)思維問(wèn)卷(the automatic thoughts questionnaire，ATQ) 該量表[12]用于評(píng)價(jià)研究對(duì)象負(fù)性自動(dòng)思維出現(xiàn)的頻度。問(wèn)卷包含個(gè)體適應(yīng)不良及對(duì)改變的渴求、消極的自我概念與消極的期望、自信不足、無(wú)助感等4個(gè)維度共計(jì)30個(gè)條目。每個(gè)條目按5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，總分范圍為30～150分，得分越高，表明負(fù)性自動(dòng)思維出現(xiàn)越頻繁，問(wèn)卷的Cronbachc’s a系數(shù)為0.95[13]。

1.2.1.3 照顧者反應(yīng)評(píng)估(caregiver reaction assessment，CRA)量表 該量表由美國(guó)密歇根大學(xué)Given等[14]研究者制訂，鄧本敏等[15]根據(jù)中國(guó)的文化背景重新修訂，用于評(píng)估患者照顧者的壓力反應(yīng)。中文修訂版包括4個(gè)維度21個(gè)條目：(1)健康與時(shí)間負(fù)荷(impact on health and schedule，IHS)，含7個(gè)條目；(2)經(jīng)濟(jì)負(fù)荷(impact on finances，IF)，含3個(gè)條目；(3)缺乏家庭支持(lack of family support，LFS)，含5個(gè)條目；(4)自尊(caregiver’s esteem，CE)，含6個(gè)條目。每個(gè)條目按5級(jí)評(píng)分法計(jì)分。其中HIS維度、IF維度以及LFS維度為消極維度，得分越高，表示壓力越重；CE維度為積極維度，得分越高，表示壓力越輕。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.838。

1.2.1.4 抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS) 該量表[16]用于評(píng)價(jià)抑郁情緒的輕重程度。該量表包括精神性-情感障礙、軀體性障礙、精神運(yùn)動(dòng)性障礙、心理障礙等4個(gè)維度共計(jì)20個(gè)條目。每個(gè)條目按4級(jí)評(píng)分法及正、反計(jì)分法計(jì)算得分。量表粗分得分范圍20～80分，粗分乘以1.25后取其整數(shù)部分作標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換。標(biāo)準(zhǔn)分≥50分判斷存在抑郁癥狀。量表具有良好的信效度，奇偶數(shù)條目分半相關(guān)性為0.73、0.86。

1.2.2 資料收集方法 選取納入標(biāo)準(zhǔn)的患者為研究對(duì)象，征得患者同意，簽署知情同意書后，由經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的調(diào)查員實(shí)施調(diào)查。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向調(diào)查對(duì)象說(shuō)明研究目的、意義、填寫問(wèn)卷的要求及所需時(shí)間，向患者承諾匿名調(diào)查與數(shù)據(jù)保密，以提高調(diào)查的可靠性。問(wèn)卷由患者本人獨(dú)立填寫，由于文化程度低、視力不佳、對(duì)條目不理解等原因無(wú)法獨(dú)立完成問(wèn)卷者，由調(diào)查員逐項(xiàng)口述問(wèn)題與選項(xiàng)，協(xié)助患者完成問(wèn)卷填寫。本研究共分發(fā)問(wèn)卷120份，回收有效問(wèn)卷112份，有效率為93.33%。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌患者主要照顧者一般資料 本研究共調(diào)查乳腺癌患者主要照顧者112例，其中男性31例(27.68%)，女性81例(72.32%)；年齡21～67歲，平均為(51.45±9.73)歲；與患者關(guān)系：配偶55例(49.11%)，子女38例(33.93%)，其他19例(16.96%)；文化程度：初中及以下53例(47.32%)，高中及中專39例(34.82%)，大專及以上20例(17.86%)；婚姻狀況：已婚94例(83.93%)，其它18例(16.07%)；工作狀況：在職45例(40.18%)，其它67例(59.82%)；家庭例均月收入：<1000元21例(18.75%)，1000～3000元64例(57.14%)，>3000元27例(24.11%)；日均照顧時(shí)間：<10 h 24例(21.43%)，10～20 h 67例(59.82%)，>20 h 21例(18.75%)；持續(xù)照顧時(shí)間：<1個(gè)月19例(16.96%)，1～3個(gè)月68例(60.71%)，>3個(gè)月25例(22.32%)。

2.2 乳腺癌患者主要照顧者ATQ、SDS、CRA得分情況 研究對(duì)象CRA量表IHS維度得分為(3.29±0.63)分，IF維度得分為(3.38±0.73)分，LFS維度得分為(2.83±0.67)分，CE維度得分為(3.79±0.32)分，ATQ量表得分為(50.63±8.47)分，SDS量表得分為(42.53±6.34)分，其中存在抑郁癥狀(≥50分)47例(41.96%)。

2.3 乳腺癌患者主要照顧者ATQ、SDS、CRA得分相關(guān)分析 相關(guān)分析顯示，CRA量表的HIS維度、IF維度、LFS維度得分均與ATQ得分呈正相關(guān)(P<0.05)；CE維度得分與ATQ得分不相關(guān)(P>0.05)；ATQ得分與SDS得分呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象ATQ、SDS、CRA得分的相關(guān)分析(r)

a：P<0.05

2.4 乳腺癌患者主要照顧者ATQ得分的中介效應(yīng)檢驗(yàn) 根據(jù)中介效應(yīng)檢驗(yàn)方法[17]，以CRA得分為x，ATQ得分為m，SDS得分為y，經(jīng)過(guò)回歸分析依次檢驗(yàn)，前3個(gè)t檢驗(yàn)為顯著性統(tǒng)計(jì)差異，提示ATQ得分的中介效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，第4個(gè)t檢驗(yàn)呈顯著性統(tǒng)計(jì)差異(P<0.01)，提示ATQ得分為部分中介效應(yīng)，其效應(yīng)值占總效應(yīng)的45.9% 。見(jiàn)表2。

表2 負(fù)性自動(dòng)思維(m)對(duì)心理抑郁的中介作用檢驗(yàn)

3 討論

3.1 乳腺癌患者主要照顧者照顧壓力、負(fù)性自動(dòng)思維以及抑郁狀況 本研究結(jié)果顯示，乳腺癌患者主要照顧者CRA量表消極維度得分最高為經(jīng)濟(jì)負(fù)荷，其次是健康與時(shí)間負(fù)荷，與國(guó)外研究一致[18]。以上現(xiàn)象可能與乳腺癌治療期漫長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、部分照顧者為專心照顧患者而放棄工作有關(guān)，這與國(guó)內(nèi)鄧本敏等[17]對(duì)晚期癌癥住院患者照顧者的研究結(jié)論一致。由于乳腺癌患者需要經(jīng)歷手術(shù)、化療等復(fù)雜的治療環(huán)節(jié)，主要照顧者承擔(dān)著繁重的照顧任務(wù)，睡眠時(shí)間不足，工作、生活計(jì)劃被擾亂，導(dǎo)致身體健康受到影響。缺乏家庭支持維度得分最低，積極維度的自尊得分較高，可能與我國(guó)文化傳統(tǒng)意識(shí)有關(guān)。一方面在儒家思想的影響下，中國(guó)家庭觀念濃厚，在應(yīng)對(duì)疾病的過(guò)程中，家庭支持系統(tǒng)能夠較好發(fā)揮作用；另一方親屬在承擔(dān)照顧責(zé)任、履行照顧角色時(shí)，容易體驗(yàn)到照顧親人的滿足感等，產(chǎn)生積極的情感體驗(yàn)，增強(qiáng)自我價(jià)值感，因而自尊水平較高。ATQ量表得分為(50.63±8.47)分，與趙江等[19]報(bào)道的癌癥術(shù)后化療患者的ATQ得分相似，表明乳腺癌患者主要照顧者體驗(yàn)到較大的心理壓力，存在較嚴(yán)重的負(fù)性自動(dòng)思維。本研究中乳腺癌患者主要照顧者的SDS量表得分為(42.53±6.34)分，高于國(guó)內(nèi)常模(33.46±8.55)[20]，其中存在抑郁癥狀(≥50分)47例，占41.96%，略高于鄧本敏等[21]報(bào)道的住院癌癥患者主要照顧者的抑郁發(fā)生率，可能與本研究中主要照顧者大部分為女性，更容易采取情感化的應(yīng)對(duì)方式因而體驗(yàn)到更多的不良情緒有關(guān)。

3.2 負(fù)性自動(dòng)思維是乳腺癌患者主要照顧者照顧壓力與抑郁情緒之間的中介變量 本研究結(jié)果顯示，負(fù)性自動(dòng)思維是乳腺癌患者主要照顧者健康與時(shí)間負(fù)荷、經(jīng)濟(jì)負(fù)荷、缺乏家庭支持與抑郁情緒之間的中介變量?，F(xiàn)代“壓力與應(yīng)對(duì)”理論[22]認(rèn)為，個(gè)體的應(yīng)對(duì)方式影響著壓力源所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)的性質(zhì)與強(qiáng)度，最終決定了壓力源與壓力反應(yīng)的關(guān)系。已有研究[10]表明，癌癥患者照顧者的認(rèn)知行為反應(yīng)是其照顧負(fù)擔(dān)與心理健康水平的中介變量。負(fù)性自動(dòng)思維作為一種認(rèn)知行為反應(yīng)，在負(fù)性生活事件和抑郁之間起中介作用[23]，是抑郁情緒發(fā)生的敏感預(yù)測(cè)因子[24]。本研究顯示，負(fù)性自動(dòng)思維發(fā)生頻率同健康與時(shí)間負(fù)荷、經(jīng)濟(jì)負(fù)荷、缺乏家庭支持密切相關(guān)，這表明乳腺癌患者主要照顧者的負(fù)性自動(dòng)思維主要關(guān)注健康與時(shí)間、經(jīng)濟(jì)、家庭支持方面的照顧負(fù)擔(dān)。負(fù)性自動(dòng)思維出現(xiàn)越頻繁，照顧者的抑郁程度越嚴(yán)重，這表明負(fù)性自動(dòng)思維作為一種適應(yīng)不良的應(yīng)對(duì)過(guò)程，可能保持與加重了照顧者的壓力負(fù)荷，從而誘發(fā)抑郁的情緒反應(yīng)，與Ehring等[23]的研究結(jié)論一致。分析負(fù)性自動(dòng)思維誘發(fā)抑郁情緒的機(jī)制可能有以下兩個(gè)方面：(1)負(fù)性自動(dòng)思維實(shí)質(zhì)上反映了個(gè)體對(duì)自我的消極認(rèn)知評(píng)價(jià)，負(fù)性自動(dòng)思維出現(xiàn)越頻繁，表明自我評(píng)價(jià)越低，同時(shí)對(duì)負(fù)性信息的感受性越高[25]，更容易出現(xiàn)自責(zé)與無(wú)助感。(2)負(fù)性自動(dòng)思維出現(xiàn)越頻繁，個(gè)體越傾向于采用逃避、幻想等消極應(yīng)對(duì)方式，而不是解決問(wèn)題的積極應(yīng)對(duì)方式，而導(dǎo)致事件得不到有效解決，加重抑郁情緒。本研究結(jié)果顯示，負(fù)性自動(dòng)思維不是照顧者自尊與抑郁情緒的中介變量。鄧本敏等[21]報(bào)道，照顧者自尊與抑郁呈負(fù)相關(guān)；Aggar等[26]研究指出，鼓勵(lì)照顧者適應(yīng)照顧角色，能夠改善其抑郁癥狀。本研究與上述研究結(jié)論不同，可能是由于本研究中主要照顧者的自尊得分普遍處于較高水平，因此影響相關(guān)與回歸分析結(jié)果。

3.3 對(duì)臨床護(hù)理的啟示 乳腺癌患者主要照顧者作為患者的主要支持力量，對(duì)患者的治療與康復(fù)進(jìn)程起著關(guān)鍵的作用。本研究結(jié)果表明，主要照顧者的負(fù)性自動(dòng)思維作為一種認(rèn)知評(píng)價(jià)，在其照顧負(fù)擔(dān)與抑郁情緒之間起著中介作用，這提示對(duì)乳腺癌患者主要照顧者的負(fù)性自動(dòng)思維狀況進(jìn)行早期評(píng)估與干預(yù)，有利于預(yù)防和改善其抑郁癥狀。本研究結(jié)果顯示，乳腺癌患者主要照顧者的負(fù)性自動(dòng)思維主要關(guān)注健康與時(shí)間、經(jīng)濟(jì)、家庭支持方面的照顧負(fù)擔(dān)。臨床護(hù)理工作者可積極借鑒國(guó)外開(kāi)展“喘息服務(wù)”、“替代照顧”等模式[27]，為乳腺癌患者主要照顧者提供良好的社會(huì)支持系統(tǒng)，以減輕其照顧負(fù)擔(dān)，改善抑郁情緒使其能夠更好承擔(dān)照顧任務(wù)，進(jìn)而促進(jìn)患者身心康復(fù)，提高治療效果。另外，已有研究[28]表明，正念冥想能夠降低負(fù)性自動(dòng)思維的出現(xiàn)頻率，有研究[29]還發(fā)現(xiàn)個(gè)體的應(yīng)對(duì)機(jī)制可潛在地影響其健康狀況，負(fù)性自動(dòng)思維作為一種認(rèn)知應(yīng)對(duì)方式，與機(jī)體的白細(xì)胞介素-6、C-反應(yīng)蛋白等生物標(biāo)志物水平升高有關(guān)。因此，在臨床護(hù)理中，實(shí)施身心健康檢查、開(kāi)發(fā)正念冥想等干預(yù)程序可能有利于改善乳腺癌患者主要照顧者的抑郁情緒。

4 小結(jié)

綜上所述，乳腺癌患者主要照顧者承受著較高的生理、心理、經(jīng)濟(jì)方面的照顧壓力，負(fù)性自動(dòng)思維是乳腺癌主要照顧者健康與時(shí)間負(fù)荷、經(jīng)濟(jì)負(fù)荷、缺乏家庭支持與抑郁情緒的中介變量。臨床護(hù)理人員應(yīng)對(duì)乳腺癌患者的照顧壓力與抑郁情緒給予充分重視，可通過(guò)對(duì)負(fù)性自動(dòng)思維的早期評(píng)估與干預(yù)，預(yù)防及改善其抑郁情緒。研究主要關(guān)注乳腺癌住院患者的主要照顧者的認(rèn)知與情緒狀況，研究結(jié)論可能因癌癥類型、分期、治療進(jìn)程而不同，這有待以后研究進(jìn)一步探討。