協(xié)同護(hù)理模式對陰虛熱盛型T2DM患者出院后自我管理能力的影響※

張 琰夏夢婷劉 靜

（1 河南省中醫(yī)院護(hù)理部，河南 鄭州 450002；2 河南省人民醫(yī)院護(hù)理部，河南 鄭州 450008）

2型糖尿病 （Type 2 diabetes mellitus，） 是增長最快的全球非傳染性疾?。?-2］。因其日益增高的患病率及其所帶來的巨大社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，T2DM已成為全世界一個重要的公共健康問題［3］。2型糖尿病在中醫(yī)學(xué)中屬于“消渴病”的范疇，從病程來看，陰虛熱盛型發(fā)病時間及病程較短，提示此型處于2型糖尿病的早期［4-5］。但若沒有進(jìn)行及時的治療及良好的自我管理，將會隨著病程延長、病情加重，給患者身體帶來一系列不同的變化［6］。本研究通過對陰虛熱盛型2型糖尿病患者進(jìn)行基于中醫(yī)健康教育的協(xié)同護(hù)理模式進(jìn)行類實驗性研究，來探討對其自我管理能力的效果，以達(dá)到改善患者臨床癥狀、促進(jìn)患者身心健康、提高患者治療依從性及生活質(zhì)量的目的，為探索具有中醫(yī)特色的健康教育模式及中醫(yī)慢病管理模式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利選取2017年4月—2017年9月于河南省中醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的陰虛熱盛型 T2DM患者84例。試驗組平均年齡 50.31歲，對照組平均年齡 50.17歲。2組患者的年齡差異經(jīng)比較無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.141，P=0.889）；試驗組中男 24例，占57.14%，對照組中男22例，占52.38%，2組患者的性別構(gòu)成差異經(jīng)比較無統(tǒng)計學(xué)意義（х2=0.192，P=0.661）。2組患者的民族、婚姻狀況、家庭月收入、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療支付方式及治療方法的分布情況經(jīng)比較差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)內(nèi)分泌科醫(yī)師確診為2型糖尿病，中醫(yī)辨證分型為陰虛熱盛型；（2）年齡40～60歲，病程≤3年；（3） 患者思維和語言溝通正常；（4） 無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神病史和認(rèn)知障礙；（5）無糖尿病急性和嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，無明顯肝、嚴(yán)重腎功能不全和心功能不全；（6）知情同意自愿參加者，得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)；（7）患者長期居住在鄭州，患者或家屬會使用移動通訊工具，每天上網(wǎng)時間≥2 h。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1） 伴有急慢性并發(fā)癥者；（2） 居住遷移性較大，院外隨訪困難的患者。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 對照組 入院時由主治醫(yī)師評估患者病情，辨證為陰虛熱盛型。記錄其基本資料，建立檔案以便后期追蹤。住院期間給予辨證施膳指導(dǎo)，告知患者針對本證型的中醫(yī)食療方；選取心、脾、肝、神門、皮質(zhì)下為主穴對患者耳穴壓豆；每日 16：00～16：30由護(hù)士帶領(lǐng)練習(xí)八段錦；運用子午流注養(yǎng)生法告知患者按時休息、適時運動的重要性?；颊叱鲈汉箅S訪時間點分別為出院后的第 4、8、12周，由隨訪護(hù)士通過電話隨訪患者，每4周1次，了解患者出院后居家血糖控制情況、用藥依從性，收集相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行干預(yù)效果評價，并更新個人檔案，短信通知健康教育講座時間及地點。出院時及隨訪3個月后收集相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4.2 干預(yù)組 在對照組的基礎(chǔ)上，入組患者出院后由糖尿病健康教育護(hù)士通過電話、微信、預(yù)約復(fù)診時間等方式對其進(jìn)行為期3個月的隨訪。

1.4.2.1 住院期間的協(xié)同護(hù)理干預(yù) （1）組建協(xié)同護(hù)理干預(yù)小組。成立干預(yù)小組，包括主治醫(yī)生、護(hù)士、心理咨詢師、營養(yǎng)師、護(hù)理研究生，研究開始前將有關(guān)協(xié)同護(hù)理模式的相關(guān)知識對該組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，通過多學(xué)科團隊協(xié)作，制定針對性的干預(yù)措施。住院期間由主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士共同巡視病房，觀察并指導(dǎo)患者的用藥情況或胰島素注射情況、飲食及鍛煉情況等，對于不到位的地方及時給予床旁指導(dǎo)。入院時由心理咨詢師對患者進(jìn)行心理測評，對于有焦慮抑郁傾向的患者及時給予心理支持，住院期間給予一次心理健康講座。入院時邀請營養(yǎng)師針對2型糖尿病患者進(jìn)行飲食講座，并對患者在飲食上遇到的問題給予解答及指導(dǎo)。

（2）以患者及家屬為整體的理論及技能指導(dǎo)。護(hù)士對患者進(jìn)行健康宣教時有針對性的對家屬進(jìn)行宣教，在宣教內(nèi)容上為家屬講解高/低血糖的表現(xiàn)及處理辦法，飲食及運動對患者血糖水平的影響，指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行口服藥監(jiān)督管理或協(xié)助患者進(jìn)行胰島素注射護(hù)理。

（3）加強患者的自我護(hù)理能力。指導(dǎo)患者了解并熟悉自己的用藥方案、胰島素注射方法及自我護(hù)理方法。強調(diào)改變不良生活方式的重要性，強化患者飲食控制、按時鍛煉、體重達(dá)標(biāo)的理念，加強患者定期監(jiān)測血糖、定期復(fù)診及體檢的意識。

（4）集體干預(yù)。在科室內(nèi)舉辦有關(guān)糖尿病的知識講座，由主治醫(yī)生、健康教育護(hù)士、營養(yǎng)師等分別講授，內(nèi)容包括糖尿病的規(guī)律用藥、飲食定量、合理運動指導(dǎo)，高/低血糖的緊急處理方法，相關(guān)并發(fā)癥的嚴(yán)重危害等。組織患者和家屬出院前參加一次講座。

1.4.2.2 出院前的協(xié)同護(hù)理干預(yù) 出院前由主治醫(yī)生、健康教育護(hù)士、心理咨詢師、營養(yǎng)師共同查房一次，評估患者及家屬對糖尿病自我護(hù)理知識的掌握程度，針對學(xué)習(xí)不足的地方給予一對一指導(dǎo)。幫助患者更積極主動地參與知識技能的學(xué)習(xí)，對于不合理之處給予床旁指導(dǎo)完成自我護(hù)理。

1.4.2.3 出院后的協(xié)同護(hù)理干預(yù) （1）建立檔案。出院時糖尿病教育護(hù)士收集患者相關(guān)資料并錄入PAD，包括患者的身高、體重、聯(lián)系電話、用藥情況、并根據(jù)患者個人情況為其設(shè)定血糖達(dá)標(biāo)值。對于連續(xù)不能達(dá)到設(shè)定血糖值的患者，立即預(yù)約內(nèi)分泌科醫(yī)生進(jìn)行隨訪，由醫(yī)生協(xié)助，改進(jìn)治療方案及不良生活習(xí)慣，直至患者血糖達(dá)到預(yù)設(shè)目標(biāo)。

（2）信息支持。以微信平臺為依托建立“糖友群”：由一名主治醫(yī)生、兩名健康教育護(hù)士及1名護(hù)理研究生進(jìn)行群管理及信息推送，患者出院時由健康教育護(hù)士邀請患者及其家屬加入微信群，修改備注為“姓名+年齡+電話號碼”，方便以后隨訪聯(lián)系。定時推送關(guān)于糖尿病的疾病、治療及健康教育相關(guān)知識的文件和視頻資料，基于“辨證施膳”原則的中醫(yī)藥膳食療知識、放松訓(xùn)練的音樂素材等，受試者可自行下載并保存，隨時進(jìn)行學(xué)習(xí)。每周固定一天晚上進(jìn)行1次時長1 h的在線答疑，患者及家屬針對居家護(hù)理中遇到的問題向醫(yī)生在線提問，醫(yī)生及健康教育護(hù)士在線逐一解答?；颊呙咳者\動后用圖片形式在微信群中進(jìn)行打卡，以此督促患者互相監(jiān)督、堅持鍛煉，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

（3）關(guān)注患者情緒。囑咐家屬隨時觀察患者有無任何不良情緒，鼓勵患者通過網(wǎng)絡(luò)設(shè)備或口頭積極向護(hù)士或家屬傾述，以發(fā)泄不良情緒。

（4）健康知識講座。面授與微課雙管齊下。每個月在河南省中醫(yī)院舉辦一次糖尿病健康知識講座，通過通俗易懂的語言讓患者了解糖尿病相關(guān)知識以及血糖控制不良帶來的危害。并將每次講座內(nèi)容以電子版形式發(fā)送至“糖友群”供不能到現(xiàn)場聽講座的患者學(xué)習(xí)。

（5） 加強定期隨訪。在隨訪的各個時點，通過電話或微信進(jìn)行隨訪，了解患者居家的血糖情況，及時給予患者相關(guān)指導(dǎo)與建議。通過隨訪與患者之間建立情感聯(lián)系，加強患者的信任，讓患者感到溫暖，提高其自我管理能力及依從性。①出院后每 4周通過電話隨訪患者 1次，了解患者是否規(guī)范用藥及血糖控制情況。并根據(jù)患者飲食習(xí)慣及氣候特點指導(dǎo)患者選擇適宜的食療方，收集相關(guān)生理指標(biāo)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行階段性干預(yù)效果評價，完善患者個人隨訪檔案。②要求隨訪的患者定期到門診復(fù)診，至少每四周 1次，就診時檢查患者是否按時服藥或胰島素注射方法是否正確，若不正確則反復(fù)指導(dǎo)，直至患者完全了解用藥方法或?qū)W會胰島素注射方法，并預(yù)約下次復(fù)診時間。③健康教育講座開始前一周電話通知患者及家屬時間及地點；講座開始前3天在微信群中再次告知講座時間及地點；講座開始前 1天再次電話提醒并發(fā)送短信，督促患者或家屬準(zhǔn)時參加。

1.5 評價指標(biāo) （1） 血糖：空腹血糖（FPG） 和餐后 2 h血糖 (2hPBG)，0、4、8、12周各測 1次；（2） 糖化血紅蛋白（HbA1c）：0、12周各測 1次；（3） 2型糖尿病自我管理行為量表（T2-COS） 得分：0、12周各測 1次；（4）糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表 (DSQL)得分，0、12周各測 1次；（5）糖尿病知識測評問卷，0、12周各測1次。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)或率表示，比較采用卡方檢驗；計量資料用（x±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗、秩和檢驗、重復(fù)測量方差分析等方法進(jìn)行統(tǒng)計分析。檢驗水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后2組患者的糖尿病知識測評總分比 見表1。

表1 干預(yù)前后試驗組與對照組患者的糖尿病知識測評總分比較（x±s，分）

2.2 干預(yù)前后2組患者的自我管理行為量表得分比較

表2 干預(yù)前2組患者的自我管理行為量表得分比較（x±s，分）

2.3 干預(yù)前后2組患者生存質(zhì)量特異性量表得分比較

表3 干預(yù)前試驗組與對照組患者的生存質(zhì)量比較（x±s，分）

2.4 2組患者干預(yù)前后不同時間點FPG比較

表4 2組患者的干預(yù)前后不同時間點FPG比較 （x±s，分）

注：為與干預(yù)前比較，*P＜0.05；為與干預(yù)后4周比較，#P＜0.05

2.5 2組患者干預(yù)前后不同時間點2hPBG比較

表5 2組患者的干預(yù)前后不同時間點2hFBG比較 （x±s，分）

3 討論

2型糖尿病在中醫(yī)學(xué)中屬于“消渴”的范疇，從病程來看，陰虛熱盛型發(fā)病時間及病程較短，提示此型處于2型糖尿病的早期［4-5］。但若沒有進(jìn)行及時的治療及良好的自我管理，將會隨著病程延長、病情加重，給患者身體帶來一系列不同的變化［6］。中醫(yī)認(rèn)為，其基本病機為陰津虧耗，燥熱偏盛，由于燥熱津傷導(dǎo)致腎陰虧虛、津液化生失常、氣血生化受損，進(jìn)而誘發(fā)心肺脾等臟腑的氣機失調(diào)，引發(fā)一些列臨床癥狀［7］。本研究中指導(dǎo)試驗組陰虛熱盛證患者多食清熱養(yǎng)陰之品，如綠豆、薏苡仁、蕎麥、西紅柿、芹菜等；忌食辛熱之品，如荔枝、蒜瓣、土豆、羊肉、蝦等。耳穴壓豆具有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、刺激胰腺代謝之功效，因此本研究選用針對陰虛熱盛證的心、脾、肝、神門、皮質(zhì)下為主穴，每次每穴按壓1～2 min，每天按壓2～3次，以耳朵發(fā)熱為度，兩耳交替，隔日1次。中醫(yī)特色運動八段錦中的相關(guān)動作具有調(diào)理脾胃的功效，能達(dá)到“調(diào)身、調(diào)心、調(diào)息”之目的，有助于改善患者的心理狀態(tài)［8］。

3.1 對陰虛熱盛型2型糖尿病患者自我管理能力的影響 本研究中，對照組在院期間接受常規(guī)護(hù)理，在院期間依賴于醫(yī)護(hù)人員及家屬的護(hù)理，患者進(jìn)行自我護(hù)理的意識較低。由于出院時血糖控制已穩(wěn)定，家屬照顧者顧及家務(wù)、工作等疏忽了對患者的照顧，而患者本人由于惰性、生活習(xí)慣及社會角色的沖突而忽視了血糖監(jiān)測、飲食及運動管理。試驗組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采取協(xié)同護(hù)理模式，在住院期間，就組建了多學(xué)科協(xié)作的協(xié)同護(hù)理干預(yù)小組，要求患者及家屬照顧者共同參與疾病管理，個體指導(dǎo)和集體干預(yù)相結(jié)合，通過院內(nèi)有計劃、有組織的中醫(yī)特色健康教育，普及中醫(yī)基本知識和養(yǎng)生保健方法，提高患者及家屬的健康意識，增強自我保健能力，使患者及家屬能自主實踐有利于自身健康的起居和飲食方式，達(dá)到增強體質(zhì)、促進(jìn)健康、減輕或消除危害健康的因素、提高生活質(zhì)量之目的。

3.2 對陰虛熱盛型2型糖尿病患者生活質(zhì)量的影響 由于糖尿病需終身治療，所以很多患者都會出現(xiàn)一些負(fù)性情緒，個別患者可能出現(xiàn)精神方面的問題，所以在協(xié)同護(hù)理中，應(yīng)注重定期給予患者一定的心理疏導(dǎo)。有關(guān)研究表明，在協(xié)同護(hù)理干預(yù)后，患者的部分精神癥狀有所緩解，心理健康情況明顯改善［9］。協(xié)同護(hù)理模式鼓勵患者及其家屬共同參與，以充分發(fā)揮患者的自我管理能力，繼而提高患者在治療過程中的積極性、主動性［10］。其他相關(guān)研究［11-12］也證實 CCM應(yīng)用于 T2DM患者可提高其自我護(hù)理的意識和能力，對患者的心理健康、血糖控制和生活質(zhì)量具有積極意義。協(xié)同護(hù)理模式強調(diào)醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬共同融入到護(hù)理工作中，讓患者及家屬在治療過程中，能夠逐步掌握病情監(jiān)測方法、日常護(hù)理技能，幫助患者改善患者緊張、無助和抑郁的不良情緒，幫助患者重新適應(yīng)新的社會生活［13］，對于改善 2型糖尿病患者的生活質(zhì)量有著重要作用。張艷等［14］通過對 120例 T2DM患者采用 CCM，發(fā)現(xiàn)將CCM應(yīng)用于T2DM患者中可有效控制血糖及糖化血紅蛋白，提高其生活質(zhì)量，這與本研究的研究結(jié)果相似。

3.3 對陰虛熱盛型2型糖尿病患者糖尿病知識掌握程度的影響 糖尿病對患者及家庭的影響具有長期性，患者所需的長時間照護(hù)、治療、生活起居的照顧等均會對家庭成員的生活造成影響，而協(xié)同護(hù)理模式改變了以往的“灌注式教育［15］”，能夠較好提高患者對疾病知識的認(rèn)知度，協(xié)同護(hù)理干預(yù)團隊也能讓患者及家屬獲取專業(yè)的指導(dǎo)，繼而將糖尿病相關(guān)知識技能知識融入日常生活中，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于延緩疾病的發(fā)展進(jìn)程。