正念干預(yù)在腦卒中后阻塞性睡眠呼吸暫停并抑郁患者中的應(yīng)用效果

潘殊，陳其珍，朱金妹，何俊，張艷，張麗霞，王彤

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者早期認(rèn)知功能損傷﹑神經(jīng)功能惡化及抑郁等不良事件［1］，其中OSA與抑郁常共存，二者均可增加腦卒中復(fù)發(fā)率及病死率［2］。近年來(lái)，隨著臨床護(hù)理實(shí)踐研究不斷深入，心理學(xué)中的正念干預(yù)療法被逐漸用于護(hù)理教學(xué)﹑護(hù)理管理，且效果確切，已成為護(hù)理研究新的熱點(diǎn)。本研究旨在分析正念干預(yù)在腦卒中后OSA并抑郁患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年10月常州市德安醫(yī)院康復(fù)中心收治的腦卒中后OSA并抑郁患者62例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，每組31例。對(duì)照組中男20例，女11例；年齡57～75歲，平均年齡（65.1±5.8）歲；腦卒中病程1～4周，平均腦卒中病程（2.4±0.8）周；腦卒中類型：缺血性腦卒中26例，出血性腦卒中5例。研究組中男19例，女12例；年齡55～75歲，平均年齡（63.4±6.7）歲；腦卒中病程1～4周，平均腦卒中病程（2.6±0.5）周；腦卒中類型：缺血性腦卒中25例，出血性腦卒中6例。兩組患者性別（χ2=0.069）﹑年齡（t=1.068）﹑腦卒中病程（t=1.180）﹑腦卒中類型（χ2=0.111）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)常州市德安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷與排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中的診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［3］中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或磁共振成像（MRI）檢查確診；（2）OSA的診斷符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）》［4］中的OSA診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測(cè)結(jié)果確診；（3）抑郁的診斷符合《中國(guó)精神障礙疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）》中的抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)，即24項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）評(píng)分＞20分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在智力障礙﹑意識(shí)障礙﹑視覺(jué)異常﹑感知異常及病情不穩(wěn)定者；（2）合并失語(yǔ)癥者；（3）腦卒中復(fù)發(fā)者；（4）有精神疾病個(gè)人史或家族史者。

1.3 方法 在腦卒中常規(guī)康復(fù)治療與常規(guī)康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者針對(duì)抑郁給予舍曲林（100 mg/d）治療；研究組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予正念干預(yù)，具體如下：（1）第1周，與患者充分溝通﹑交流，引導(dǎo)患者傾述擔(dān)憂﹑煩惱，并給予認(rèn)同﹑安慰﹑鼓勵(lì)，逐漸建立彼此信任關(guān)系；交流過(guò)程中可以向患者宣講抑郁發(fā)生機(jī)制﹑臨床表現(xiàn)及對(duì)腦卒中康復(fù)效果的負(fù)面影響等，并循序漸進(jìn)地向患者傳達(dá)正念干預(yù)的目的﹑方法及形式，使患者做好充足準(zhǔn)備。（2）第2周，指導(dǎo)患者掌握并應(yīng)用身體掃描冥想：保持周圍環(huán)境安靜﹑室內(nèi)溫濕度適宜，患者平躺，指導(dǎo)其放松身體，閉上眼睛，由頭部開(kāi)始感知自己的身體部位直至雙腳，集中身體掃描冥想2次，可鼓勵(lì)患者回到病房后自行訓(xùn)練。（3）第3～6周，指導(dǎo)患者行正念行為訓(xùn)練，①放松訓(xùn)練：練習(xí)面帶微笑及肌肉漸進(jìn)性松弛，患者取半臥位，5 min后指導(dǎo)其由手臂開(kāi)始先緊握健側(cè)拳頭，并將注意力集中在手臂肌肉緊張感覺(jué)中，維持5 s后放松，繼而逐漸指導(dǎo)其肩部﹑背部﹑胸部﹑臀部及大小腿行肌肉漸進(jìn)性松弛，循序漸進(jìn)地提高患者的敏感度；②呼吸訓(xùn)練：囑患者將注意力移至呼吸，提示其感知一呼一吸間胸部﹑腹部的起伏運(yùn)動(dòng)及溫暖﹑安寧﹑舒適，促使患者機(jī)體達(dá)到松弛狀態(tài)；③五覺(jué)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者由視覺(jué)﹑味覺(jué)﹑聽(tīng)覺(jué)﹑嗅覺(jué)及觸覺(jué)出發(fā)，不帶任何態(tài)度﹑批判及分析來(lái)感知其身旁的事物，以提高其抵制外來(lái)因素影響的能力，更好地接受目前的狀態(tài)。正念行為訓(xùn)練為2 h/次，2次/周，共訓(xùn)練8次。并鼓勵(lì)患者在非訓(xùn)練期間行自我訓(xùn)練。（4）第7～8周，強(qiáng)化前期的身體掃描冥想﹑正念行為訓(xùn)練，60 min/次，2次/周。兩組患者均連續(xù)干預(yù)8周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 抑郁程度 采用HAMD-24評(píng)估兩組患者干預(yù)前后抑郁程度，該量表包含24個(gè)條目，測(cè)評(píng)時(shí)間15～20 min，評(píng)分越高提示患者抑郁程度越重［5］。

1.4.2 正念水平 采用修訂后的正念注意覺(jué)知量表（Mindful Attention Awareness Scale，MAAS）評(píng)估兩組患者干預(yù)前后正念水平，該量表包含15個(gè)條目，要求受試者根據(jù)近7 d實(shí)際情況選擇每個(gè)條目的描述等級(jí)，分為“幾乎總是”“非常頻繁”“有些頻繁”“非常不頻繁”“幾乎從不”，分別記為1～6分，評(píng)分越高提示患者正念水平越高［6］。

1.4.3 自我效能感 采用一般自我效能感量表（General Selfefficacy Scale，GSES）評(píng)估兩組患者干預(yù)前后自我效能感，該量表包含10個(gè)條目，要求受試者不需要過(guò)多的思考回答每個(gè)條目的描述等級(jí)，分為“完全不正確”“有些正確”“大部分正確”“完全正確”，分別記為1～4分，評(píng)分越高提示患者自我效能感越強(qiáng)［7］。

1.4.4 睡眠質(zhì)量 應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）［8］評(píng)估兩組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量，該量表包含18個(gè)項(xiàng)目，要求受試者根據(jù)自己近30 d內(nèi)睡眠情況進(jìn)行填寫，評(píng)分越高提示患者睡眠質(zhì)量越差。

1.4.5 PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果 采用睡眠監(jiān)測(cè)儀（美國(guó)安波瀾公司生產(chǎn)，型號(hào)：MPR PGST7X）監(jiān)測(cè)兩組患者干預(yù)前后OSA癥狀，包括呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）﹑血氧飽和度＜90%時(shí)間占監(jiān)測(cè)總時(shí)間的百分比（TS90%）﹑夜間最低動(dòng)脈血氧飽和度（LSaO2）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x ±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HAMD-24評(píng)分﹑MAAS評(píng)分﹑GSES評(píng)分及PSQI評(píng)分干預(yù)前兩組患者HAMD-24評(píng)分﹑MAAS評(píng)分﹑GSES評(píng)分及PSQI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后研究組患者HAMD-24評(píng)分和PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，MAAS評(píng)分和GSES評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。2.2 PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果 干預(yù)前兩組患者AHI﹑TS90%﹑夜間LSaO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后研究組患者AHI﹑TS90%低于對(duì)照組，夜間LSaO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

3 討論

OSA是以上呼吸道狹窄為主要特征的臨床疾病，是腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。近年有研究顯示，腦卒中后OSA可引起個(gè)體心理應(yīng)激，導(dǎo)致患者精神及情緒發(fā)生改變，以抑郁癥狀較為常見(jiàn)［9］。PEPPARD等［10］研究結(jié)果顯示，抑郁可導(dǎo)致OSA患者對(duì)癥狀的敏感性增加。BARDWELL等［11］認(rèn)為，OSA并抑郁患者心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較高，此外可加重腦卒中病情﹑增加腦卒中復(fù)發(fā)率及病死率，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者臨床轉(zhuǎn)歸。因此，積極改善腦卒中后OSA并抑郁患者心境對(duì)改善患者預(yù)后亦至關(guān)重要。

“正念”源自佛教，是指采取多種冥想方式將自身注意力及思維集中在當(dāng)下的事物中，無(wú)評(píng)判﹑無(wú)分析地感知事物的內(nèi)在及外在，從而達(dá)到調(diào)節(jié)自我心境的目的。著名心理學(xué)家Jon Kabat-Zinn在佛教正念思想啟發(fā)下，首次創(chuàng)建了正念減壓療法并獲得確切效果［12］，之后以正念為基礎(chǔ)的心理療法逐漸發(fā)展起來(lái)。CHIEN等［13］對(duì)精神分裂癥患者采取正念干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月患者心理狀態(tài)及精神癥狀均明顯改善，且精神分裂癥復(fù)發(fā)周期延長(zhǎng)。PARSWANI等［14］對(duì)心臟疾病患者采取正念減壓療法，結(jié)果顯示，干預(yù)8周患者情緒調(diào)節(jié)能力明顯提高，血壓及體質(zhì)量控制較佳。彭海容等［15］研究結(jié)果顯示，正念訓(xùn)練能有效改善創(chuàng)傷性骨折患者情緒。

目前，正念干預(yù)的作用機(jī)制尚未完全明確，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)功能及個(gè)體心理是其作用的關(guān)鍵。一方面，長(zhǎng)期堅(jiān)持正念行為可調(diào)節(jié)或改變個(gè)體交感神經(jīng)功能及副交感神經(jīng)功能［16］，進(jìn)而減慢呼吸及心率，降低血壓，促使機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；另一方面，正念干預(yù)還會(huì)不斷促使患者對(duì)身邊事件﹑事物及與事件事物有關(guān)體驗(yàn)的注意力﹑覺(jué)察力等發(fā)生正性改變，提高患者應(yīng)對(duì)各種外來(lái)刺激的能力及自我心境調(diào)節(jié)能力。本研究根據(jù)腦卒中后OSA并抑郁患者的疾病特點(diǎn)﹑個(gè)體接受情況及操作能力，選擇正念中的身體掃描冥想及正念行為訓(xùn)練，結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組患者HAMD-24評(píng)分和PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，MAAS評(píng)分和GSES評(píng)分高于對(duì)照組，提示正念干預(yù)可有效減輕腦卒中后OSA并抑郁患者抑郁程度，改善患者睡眠質(zhì)量，提高患者正念水平及自我能效感；干預(yù)后研究組患者AHI﹑TS90%低于對(duì)照組，夜間LSaO2高于對(duì)照組，提示正念干預(yù)可有效減輕腦卒中后OSA并抑郁患者OSA癥狀。綜上所述，正念干預(yù)在腦卒中后OSA并抑郁患者中的應(yīng)用效果確切，能有效減輕患者抑郁程度，改善患者睡眠質(zhì)量及OSA癥狀，提高患者正念水平及自我能效感。但實(shí)施正念干預(yù)要求護(hù)理人員具備專業(yè)的正念干預(yù)知識(shí)，故正念干預(yù)的推廣還需要培養(yǎng)相應(yīng)的護(hù)理人員。

表1 兩組患者干預(yù)前后HAMD-24評(píng)分﹑MAAS評(píng)分﹑GSES評(píng)分及PSQI評(píng)分比較（，分）Table 1 Comparison of HAMD-24 score，MAAS score，GSES score and PSQI score between the two groups before and after intervention

表1 兩組患者干預(yù)前后HAMD-24評(píng)分﹑MAAS評(píng)分﹑GSES評(píng)分及PSQI評(píng)分比較（，分）Table 1 Comparison of HAMD-24 score，MAAS score，GSES score and PSQI score between the two groups before and after intervention

注：HAMD-24=24項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表，MAAS=正念注意覺(jué)知量表，GSES=一般自我效能感量表，PSQI=匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)

組別 例數(shù) HAMD-24評(píng)分 MAAS評(píng)分 GSES評(píng)分 PSQI評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 31 24.32±3.15 18.18±4.20 44.39±6.48 45.46±12.54 19.85±2.63 21.49±3.95 9.47±4.74 8.60±3.98研究組 31 25.14±3.56 12.36±3.01 41.35±6.28 55.89±10.99 20.43±3.31 26.73±2.83 9.61±4.43 6.48±1.12 t值 0.961 6.271 1.873 3.611 0.764 6.004 0.120 2.855 P值 0.341 ＜0.001 0.066 ＜0.001 0.448 ＜0.001 0.905 0.006

表2 兩組患者干預(yù)前后PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果比較（）Table 2 Comparison of PSG monitoring result between the two groups before and after intervention

表2 兩組患者干預(yù)前后PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果比較（）Table 2 Comparison of PSG monitoring result between the two groups before and after intervention

注：AHI=呼吸暫停低通氣指數(shù)，TS90%=血氧飽和度＜90%時(shí)間占監(jiān)測(cè)總時(shí)間的百分比，LSaO2=最低動(dòng)脈血氧飽和度

組別 例數(shù) AHI（次/h） TS90%（%） 夜間LSaO2（%）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 31 37.5±4.8 31.6±6.1 18.8±2.1 17.4±1.8 69.5±4.1 74.4±4.2研究組 31 37.1±3.5 27.6±3.4 18.1±2.0 14.5±1.5 70.3±5.9 79.2±2.9 t值 0.390 3.147 1.493 6.833 0.621 5.283 P 值 0.698 0.003 0.141 ＜0.001 0.537 ＜0.001