肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤MRI征象

朱璐瓏，曹代榮，王明亮，曾蒙蘇(.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科，福建 福州 350005；.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科 上海市影像醫(yī)學(xué)研究所 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院影像學(xué)系，上海 0003)

肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤(epithelioid hemangioendothelioma， EHE)是一種少見的血管源性腫瘤，為介于血管瘤與血管肉瘤之間的中度惡性潛能的腫瘤，進展較緩慢。EHE影像學(xué)表現(xiàn)與肝臟轉(zhuǎn)移瘤或肝內(nèi)膽管細胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC)相似，易誤診，提高對EHE影像學(xué)表現(xiàn)的認識并早期診斷、積極治療，對于改善預(yù)后有重要意義。本文回顧性分析經(jīng)病理證實的18例EHE患者資料，分析其MRI表現(xiàn)特征，以期提高對本病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年6月—2017年6月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院及復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實的EHE患者18例，男7例，女11例，年齡27～72歲，平均(46.3±0.1)歲；臨床癥狀包括腹痛5例、腹脹1例、咳嗽2例、腰背痛2例；8例無明顯臨床癥狀。實驗室指標中，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高9例，堿性磷酸酶升高7例，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高6例，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高3例，乳酸脫氫酶升高2例，血清膽紅素升高2例，CA19-9升高3例，CA125升高3例，CEA升高1例，AFP升高1例；7例實驗室指標無異常。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa HDX 3.0T或Siemens Avanto 1.5T MR掃描儀，掃描范圍自膈頂至腎下極，掃描序列包括軸位二維快速小角度激發(fā)梯度回波序列T1W和脂肪抑制T1W，TR 110～235 ms，TE 2.25～5.50 ms；軸位呼吸導(dǎo)航快速自旋回波脂肪抑制T2W，TR 2 000～2 400 ms，TE 105 ms；DWI采用單次激發(fā)平面回波成像序列，TR 2 500 ms，TE 65 ms，b值為0、500 s/mm2，層厚5 mm，層間距1 mm；動態(tài)增強序列為脂肪抑制二維快速小角度激發(fā)梯度回波T1W，注射Gd-DTPA(0.1 mmol/kg體質(zhì)量)后25 s、60 s、90 s和180～240 s分別行動脈晚期、門靜脈期、平衡期和延遲期掃描，流率2 ml/s。

1.3 圖像分析 由2名有10年以上工作經(jīng)驗的高年資醫(yī)師共同閱片，分析病灶分布、大小、形狀、邊界、信號、強化方式和其他征象，如病灶內(nèi)血管穿行、血管止于病灶邊緣或病灶內(nèi)、肝包膜回縮、多個臟器病灶等。病灶分型：將獨立多發(fā)結(jié)節(jié)歸為結(jié)節(jié)型，結(jié)節(jié)融合為不規(guī)則形病灶歸為融合型。強化方式分為環(huán)形漸進性向心強化，即動脈期病灶邊緣明顯強化，逐漸向中央強化，延遲期顯示病灶范圍縮?。怀掷m(xù)環(huán)形強化，即動脈期輕度或明顯環(huán)形強化，延遲期持續(xù)環(huán)形強化；云絮狀漸進性強化，即病灶內(nèi)由少到多的云絮狀強化。

于DWI圖像上，將3個等大的ROI放置于病灶中心非壞死、出血區(qū)，盡量避開對DWI圖像質(zhì)量影響較大的左肝及近膈面病灶、偽影、血管等，測量其ADC值，并取平均值。將相同形狀和大小的3個ROI放置于病變鄰近正常肝組織，測量其ADC值，取平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，采用配對t檢驗比較EHE病灶與正常肝組織ADC值的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) 18例EHE均為多發(fā)病灶，大小為0.6 cm×0.7 cm～12.5 cm×6.5 cm，邊界清楚。其中結(jié)節(jié)型10例，病灶呈類圓形(圖1)，位于肝包膜下或肝實質(zhì)內(nèi)；融合型8例，病灶形態(tài)不規(guī)則或呈匍匐狀位于肝包膜下(圖2)。 EHE病灶平掃T1WI均呈低信號，2例病灶內(nèi)見出血，呈斑片狀高信號。16例T2WI呈“靶征”，表現(xiàn)為高或稍高信號伴中央更高信號(圖1)；2例T2WI呈混雜信號。所有病灶DWI均呈高信號，2例信號不均勻，16例呈中央稍高信號伴周邊明顯高信號環(huán)(圖3A、3B)。增強后，10例結(jié)節(jié)型病灶中，7例呈環(huán)形漸進性向心強化(圖3C、3D)，其中3例出現(xiàn)“雙環(huán)征”，表現(xiàn)為病灶外周見低信號環(huán)，其內(nèi)側(cè)為高信號環(huán)(圖3C)，3例呈持續(xù)環(huán)形強化；8例融合型病灶中，7例呈云絮狀漸進性強化(圖4)，1例呈環(huán)形漸進性向心強化。

病灶A(yù)DC值為(1.58±0.25)×10-3mm2/s，高于鄰近正常肝組織的ADC值(1.34±0.12)×10-3mm2/s(圖3B、4D)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.014，P=0.001)。

18例中，16例病灶內(nèi)見血管穿行，呈斑點狀或條狀血管影(圖3C、4E)，13例見血管止于病灶邊緣或病灶內(nèi)(圖3D)，15例見肝包膜回縮(圖4A)。5例伴有其他臟器病灶，其中肺部3例，骨骼和肺部1例，骨、肺、腹腔、盆腔多發(fā)病灶1例。

圖1 患者女，47歲，結(jié)節(jié)型EHE T2WI呈高信號伴中央更高信號 圖2 患者女，54歲，融合型EHE 病灶呈匍匐形位于肝包膜下，T2WI呈高信號 圖3 患者女，45歲，結(jié)節(jié)型EHE A.DWI病灶呈高信號； B.ADC圖示病灶中央高信號伴周邊低信號； C.增強后門靜脈期病灶呈環(huán)形強化，見“雙環(huán)征”，病灶內(nèi)見血管穿行(箭)； D.延遲期呈環(huán)形漸進性強化，血管止于病灶邊緣(箭) 圖4 患者男，52歲，融合型EHE A.T2WI病灶呈高信號，見肝包膜回縮； B.T1WI呈低信號； C.DWI呈高信號； D.ADC圖病灶呈中央高信號伴周邊低信號； E.動脈晚期病灶呈云絮狀強化，并見病灶內(nèi)血管穿行(箭)； F.延遲期病灶呈云絮狀漸進性強化

2.2 病理表現(xiàn) 18例EHE中，5例接受手術(shù)切除病灶，13例接受穿刺活檢。大體病理腫塊切面呈灰白、灰黃或灰紅色，質(zhì)硬，邊界清晰，病灶內(nèi)可見出血、壞死。鏡下見上皮樣細胞，胞質(zhì)內(nèi)見血管腔結(jié)構(gòu)，內(nèi)含紅細胞，腫瘤內(nèi)見黏液樣纖維間質(zhì)。免疫組化CD34、CD31陽性13例，F(xiàn)8陽性7例。

3 討論

EHE是一種少見的中度惡性血管源性腫瘤，病理檢查可見上皮樣細胞、樹突樣細胞和血管內(nèi)皮細胞。本病病因不明，好發(fā)生于軟組織、骨、腦、肺、小腸、脾臟、腹膜等處[1-3]，原發(fā)于肝臟者少見；因其可累及多個臟器，故難以區(qū)分是原發(fā)病灶還是繼發(fā)性轉(zhuǎn)移。本組5例EHE同時伴其他臟器病灶，是否為EHE轉(zhuǎn)移至其他臟器尚不明確。EHE好發(fā)于中年女性，男女比例2∶3，平均發(fā)病年齡為41歲[4-5]。本組18例EHE，男女比例為7∶11，平均年齡(46.3±0.1)歲，與研究報道大致相符。本病臨床表現(xiàn)多無特異性，實驗室檢查堿性磷酸酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、血清膽紅素可升高，腫瘤指標多正常，少數(shù)患者AFP、CA19-9、CEA輕度升高[6]。病理檢查可見上皮樣細胞及血管內(nèi)皮細胞，血管內(nèi)皮標志物染色陽性[7]，CD34、CD31、F8有一定特異性。本組免疫組化CD34、CD31陽性13例，F(xiàn)8陽性7例。

EHE的MRI表現(xiàn)較具特征性，對于診斷和鑒別診斷具有一定參考價值。①病變部位、大小和形態(tài)：EHE以多發(fā)為主，呈類圓形，位于肝實質(zhì)或肝包膜下，融合型表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)融合團，呈不規(guī)則形或匍匐狀位于肝包膜下[8]，較有特征性。研究[9-11]報道單發(fā)EHE少見，結(jié)節(jié)型為融合型的早期階段；隨著腫瘤進展，結(jié)節(jié)融合，>4 cm結(jié)節(jié)即可能發(fā)生融合。②MR平掃：T1WI呈低信號，腫瘤內(nèi)壞死明顯或出血時，可見更低信號或高信號；T2WI呈高或稍高信號，中央信號更高，似“荷包蛋”樣，有研究[10]將其命名為“靶征”。病灶中央是否出現(xiàn)T2WI更高信號，與病灶大小無關(guān)，即使很小的病灶也可以出現(xiàn)，此為EHE較特征表現(xiàn)，可能與腫瘤易侵犯末梢血管導(dǎo)致病灶內(nèi)凝固性壞死有關(guān)。當病灶較大時T2WI可表現(xiàn)為混雜信號。③DWI：EHE為血管源性腫瘤，DWI均呈高信號，但低于肝血管瘤；因腫瘤內(nèi)血管成分多，故ADC值高于正常肝臟。DWI病灶周邊呈明顯高信號環(huán)，表現(xiàn)類似“靶征”改變，推測與血流灌注影響有關(guān)，病灶邊緣為腫瘤細胞增生活躍區(qū)，血管密度較高[12]，受血流灌注的影響較大，此征象也是EHE的特征性表現(xiàn)之一。④MRI增強：結(jié)節(jié)型多呈環(huán)形漸進性向心強化，也可表現(xiàn)為持續(xù)環(huán)形強化，強化類似“靶征”改變，“雙環(huán)征”為其特征性征象；融合型病灶較大，多呈云絮狀漸進性強化，延遲期強化程度可高于正常肝實質(zhì)。腫瘤的組織學(xué)特征決定其強化方式，腫瘤周邊細胞生長活躍，并具有血管結(jié)構(gòu)，故邊緣環(huán)形強化；腫瘤內(nèi)含纖維間質(zhì)及少血管的硬化區(qū)，故呈漸進性強化；腫瘤較大時，因內(nèi)部纖維間質(zhì)含量與分布不同，表現(xiàn)為云絮狀強化；腫瘤與正常肝之間有乏血供帶[13]，故病灶最外圈可呈低信號環(huán)，高信號環(huán)則為腫瘤細胞活躍區(qū)。⑤其他征象：病灶內(nèi)可見血管穿行，呈斑點狀或條狀血管影，本組16例(16/18，88.89%)出現(xiàn)此征象，筆者認為此征象有助于與其他肝臟惡性腫瘤相鑒別。EHE為血管源性腫瘤，有嗜血管生長的特性，易侵犯末梢血管，正常門靜脈或肝靜脈分支血管進入病灶內(nèi)，逐漸變細甚至閉塞，出現(xiàn)血管止于病灶邊緣或病灶內(nèi)的征象，本組13例見此征象。由于腫瘤內(nèi)含纖維成分，纖維收縮牽拉，出現(xiàn)肝包膜回縮，本組中15例可見肝包膜回縮。

因其自身特點，結(jié)節(jié)型EHE常被誤診為轉(zhuǎn)移瘤，融合型常被誤診為ICC，本組術(shù)前6例結(jié)節(jié)型EHE誤診為轉(zhuǎn)移瘤，1例融合型EHE誤診為ICC。肝轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)多樣，鑒別有一定困難，但患者多有原發(fā)腫瘤病史，腫瘤指標升高，病灶多呈環(huán)形強化，漸進性向心強化、病灶內(nèi)血管穿行、血管止于病灶邊緣或內(nèi)部等特征少見。T2WI上ICC病灶內(nèi)常有不規(guī)則低信號，低信號區(qū)延遲期強化，境界相對不清，可有膽管擴張，無病灶內(nèi)血管穿行征，且ICC彌散受限，ADC值低于正常肝臟[14]，可資鑒別。