CT評估成人后髁導(dǎo)靜脈及其骨管

趙智勇，王振常,丁賀宇，趙鵬飛(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射科，北京 100050)

圖1 后髁導(dǎo)靜脈截面積測量 A.于軸位圖像后髁導(dǎo)靜脈層面，先確定后髁導(dǎo)靜脈內(nèi)口位置，將十字定位線交叉點(diǎn)置于其上； B.旋轉(zhuǎn)藍(lán)線，使其在相應(yīng)斜冠狀位圖上內(nèi)口中心附近兩端近似平行，旋轉(zhuǎn)紅線，使紅線與髁管平行； C.于冠狀位圖像確定完整導(dǎo)靜脈管截面，將圖像放大，測量截面面積

后髁導(dǎo)靜脈走行于枕髁的后髁導(dǎo)靜脈管內(nèi)，既往認(rèn)為后髁導(dǎo)靜脈是腦靜脈顱外引流變異通道[1]。近年來，研究[2-3]顯示后髁導(dǎo)靜脈與血栓性靜脈炎、后髁管硬腦膜動靜脈瘺、髁管畸形變、高血流血管畸形及搏動性耳鳴等密切相關(guān)。目前對后髁導(dǎo)靜脈正常解剖特征的認(rèn)識遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，缺乏基于CT的在體解剖研究。本研究收集254例受檢者頭頸部CTA圖像進(jìn)行評估及分析，以期為后髁導(dǎo)靜脈相關(guān)研究提供基線資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年3月—4月于我院接受頭頸部CTA掃描的300例受檢者的影像學(xué)資料，排除46例顱底及顱內(nèi)病變影響血管觀察者，最終納入254例，其中男157例，女97例，年齡21～82歲，平均(61.7±9.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>20歲，無碘劑過敏，疑診血管病變且接受CTA檢查；②無后髁導(dǎo)靜脈、頸內(nèi)靜脈等病變，以慢性疾病首診；③既往無頸靜脈血栓、慢性中耳和乳突病變及相關(guān)手術(shù)史。

1.2 儀器與方法 采用GE Revolution 256層CT。經(jīng)肘靜脈雙筒高壓注射對比劑碘佛醇，濃度350 mg/ml，總量50 ml，流率5 ml/s；隨后注射生理鹽水，總量40 ml，流率5 ml/s，行頭頸部軸位CT血管造影。運(yùn)用寬底探測器從頭頂顱板掃描至主動脈弓以下。囑受檢者仰臥，采用Smart Prep Rx采集觸發(fā)技術(shù)于100 HU水平自動觸發(fā)，掃描參數(shù)：FOV 25 cm×25 cm，管電壓120 kV，自動管電流，轉(zhuǎn)速0.50秒/轉(zhuǎn)，準(zhǔn)直器寬度40 mm，螺距0.992。標(biāo)準(zhǔn)算法重建圖像，層厚0.625 mm，層間距0.625 mm，窗寬1 400 HU，窗位600 HU。

1.3 圖像分析 由2名高年資放射科醫(yī)師分別閱片，意見有分歧時經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致，測量結(jié)果取平均值。

1.3.1 后髁導(dǎo)靜脈的觀察內(nèi)容 ①發(fā)生情況，觀察有無后髁導(dǎo)靜脈存在；②內(nèi)口連接部位，連接頸靜脈球窩、乙狀竇或二者交界處；③長度測量，在曲面重建圖像上測量內(nèi)外口間長度；④截面積測量，于后髁導(dǎo)靜脈切線位圖像上分別測量后髁導(dǎo)靜脈內(nèi)口截面積、髁管中間位置的截面積及外側(cè)椎旁靜脈叢匯合處的外口截面積；⑤走行形態(tài)，于軸位圖像上，根據(jù)其走行分為直線型、S型或不規(guī)則型。

1.3.2 腦靜脈回流優(yōu)勢分型及與后髁導(dǎo)靜脈的關(guān)系 于軸位圖像上測量雙側(cè)橫竇中段前后徑，雙側(cè)徑線相差≥3 mm時考慮為單側(cè)靜脈回流優(yōu)勢，反之則為均衡型。分析后髁導(dǎo)靜脈有無及粗大后髁導(dǎo)靜脈與回流優(yōu)勢間的聯(lián)系。

1.3.3 后髁導(dǎo)靜脈截面積測量 采用GE AW 4.6工作站對掃描數(shù)據(jù)行MPR后處理。①在高分辨率軸位圖像上將十字定位線交叉點(diǎn)置于后髁導(dǎo)靜脈內(nèi)口位置(圖1A)；②旋轉(zhuǎn)軸位圖像定位線，使其在相應(yīng)斜冠狀位圖像上內(nèi)口鄰近部分髁管重建成管狀(圖1B)；③旋轉(zhuǎn)定位線，使之與髁管平行(圖1B)，在冠狀位圖像上確定完整導(dǎo)靜脈管截面(圖1C)，將圖像放大，勾勒導(dǎo)靜脈管截面形狀，并測量其截面積及截面長徑及短徑，測量2次取平均值；以同樣方法確定并測量后髁導(dǎo)靜脈的中間位置和外口截面面積。

1.3.4 后髁導(dǎo)靜脈長度測量 采用GE AW 4.6工作站對圖像進(jìn)行CPR，沿后髁導(dǎo)靜脈走行依次標(biāo)記起點(diǎn)(圖2A)至終點(diǎn)(圖2B)，重建出曲面圖像，并測量起點(diǎn)至終點(diǎn)的長度(圖2C)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。對計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗，不符合正態(tài)分布時以中位數(shù)(上，下四分位數(shù))表示，采用Wilcoxon秩和檢驗比較其差異；以χ2檢驗比較計數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖2 后髁導(dǎo)靜脈長度測量 A、B.于軸位圖像后髁導(dǎo)靜脈層面，沿后髁導(dǎo)靜脈走行依次標(biāo)記起點(diǎn)(白箭)、終點(diǎn)(黑箭)，并進(jìn)行CPR； C.于重建圖像上測量起點(diǎn)至終點(diǎn)的長度 圖3 后髁導(dǎo)靜脈內(nèi)口連接部位及骨管壁局限性膨大 A.后髁導(dǎo)靜脈匯入頸靜脈球窩(箭)； B.后髁導(dǎo)靜脈匯入乙狀竇與頸靜脈球交界處(箭)； C.后髁導(dǎo)靜脈匯入乙狀竇下曲段(箭)； D.粗大的后髁導(dǎo)靜脈(箭)； E.骨管局限性膨大(箭)

2 結(jié)果

254例(508側(cè))中，164例(259側(cè))存在后髁導(dǎo)靜脈，出現(xiàn)率50.98%(259/508)；其中95例(95/254，37.40%)存在雙側(cè)后髁導(dǎo)靜脈，男47例，女48例。男性和女性不同側(cè)別后髁導(dǎo)靜脈出現(xiàn)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(男：χ2=1.093，P=0.579；女：χ2=0.071，P=0.790)；左側(cè)和右側(cè)男、女性別間后髁導(dǎo)靜脈出現(xiàn)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(左側(cè)：χ2=0.461，P=0.623；右側(cè)：χ2=0.947，P=0.317)。見表1。

表1 不同性別、側(cè)別后髁導(dǎo)靜脈發(fā)生情況(側(cè))

2.1 后髁導(dǎo)靜脈內(nèi)口連接部位 乙狀竇匯入頸靜脈球，當(dāng)開始出現(xiàn)頸靜脈球窩骨壁切跡時為頸靜脈球部分，未出現(xiàn)則為乙狀竇部分。以此為界，本組149側(cè)(149/259，57.53%)后髁導(dǎo)靜脈匯入頸靜脈球窩(圖3A)，67側(cè)(67/259，25.87%)匯入乙狀竇與頸靜脈球交界處(圖3B)，43側(cè)(43/259，16.60%)匯入乙狀竇下曲段(圖3C)。

2.2 后髁導(dǎo)靜脈長度 259側(cè)后髁導(dǎo)靜脈中位長度為2.14(1.04，2.97)cm，見表2。

表2 259側(cè)后髁導(dǎo)靜脈平均長度(cm)

2.3 后髁導(dǎo)靜脈截面積 259側(cè)后髁導(dǎo)靜脈中位截面積為7.55(4.93，11.68)mm2，男性與女性后髁導(dǎo)靜脈截面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.191，P=0.849)。左右側(cè)間后髁導(dǎo)靜脈截面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.342，P=0.461)。男性41側(cè)(41/144，28.87%)后髁導(dǎo)靜脈管內(nèi)口面積≥10 mm2，女性37側(cè)(37/115，32.17%)。見表3。

表3 259側(cè)后髁導(dǎo)靜脈平均截面積(mm2)

2.4 后髁導(dǎo)靜脈走行形態(tài) 175側(cè)后髁導(dǎo)靜脈S型走行；14側(cè)后髁導(dǎo)靜脈短小(長度<0.7 cm)，呈直線型；70側(cè)呈不規(guī)則型。

2.5 后髁導(dǎo)靜脈與腦靜脈回流關(guān)系 254例中，腦回流右側(cè)優(yōu)勢型171例，左側(cè)優(yōu)勢型47例，均衡型36例。218例單側(cè)優(yōu)勢型中，回流優(yōu)勢側(cè)同側(cè)后髁導(dǎo)靜脈出現(xiàn)率為53.21%(116/218)，非優(yōu)勢側(cè)出現(xiàn)率為49.31%(143/290)，優(yōu)勢側(cè)與非優(yōu)勢側(cè)間同側(cè)后髁導(dǎo)靜脈的出現(xiàn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.094，P=0.759)。在19側(cè)粗大后髁導(dǎo)靜脈(截面積≥40 mm2，圖3D)中，14側(cè)靜脈回流為優(yōu)勢側(cè)；在240側(cè)非粗大后髁導(dǎo)靜脈中(其中骨管局限性膨大為其特殊類型，圖3E)，102側(cè)靜脈回流為優(yōu)勢側(cè)，粗大與非粗大后髁導(dǎo)靜脈間，回流優(yōu)勢側(cè)所占比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.772，P=0.021)。

2.6 后髁導(dǎo)靜脈與頸靜脈球窩的關(guān)系 頸靜脈球窩高位側(cè)后髁導(dǎo)靜脈出現(xiàn)率(158/288，54.86%)高于無高位側(cè)(101/220，45.91%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.852，P=0.028，表4)。

表4 同側(cè)頸靜脈球窩高位與后髁導(dǎo)靜脈間的關(guān)系(側(cè))

3 討論

后髁導(dǎo)靜脈走行于枕髁的后髁導(dǎo)靜脈管內(nèi)，由后外向前內(nèi)方向走行，是顱外枕下靜脈叢與顱內(nèi)頸內(nèi)靜脈或乙狀竇的重要溝通。功能上，后髁導(dǎo)靜脈在腦靜脈回流中的作用十分重要[4-5]，如通過頭部結(jié)構(gòu)幫助冷卻靜脈血循環(huán)[2]；在頸部、顱底病變或頸內(nèi)靜脈阻塞時，可調(diào)節(jié)微循環(huán)，防止顱內(nèi)壓增高；在靜脈竇、靜脈血栓、靜脈系統(tǒng)發(fā)育不良或不發(fā)育、高血流血管畸形時，如乙狀竇或頸內(nèi)靜脈系統(tǒng)解剖先天變異，擴(kuò)張的后髁導(dǎo)靜脈可以成為重要的腦內(nèi)靜脈引流途徑[5-8]。發(fā)生后髁管硬腦膜動靜脈瘺時可聞及同步脈沖雜音，產(chǎn)生耳鳴，并使靜脈倒流，有引發(fā)出血甚至癡呆危險[9-10]，故在涉及后顱窩的手術(shù)前，需要準(zhǔn)確識別后髁導(dǎo)靜脈全長及其走行。后髁導(dǎo)靜脈也與顱面綜合征有關(guān)[11]。另外，后髁導(dǎo)靜脈與乳突導(dǎo)靜脈為連接顱內(nèi)靜脈回流到頸外靜脈系統(tǒng)的主要導(dǎo)靜脈，后髁導(dǎo)靜脈多經(jīng)枕髁髁管這一孔隙到達(dá)顱外，融入頸靜脈球或乙狀竇下曲段。

傳統(tǒng)上利用頭顱標(biāo)本觀察后髁管，能清晰顯示髁管解剖結(jié)構(gòu)，但難以觀察其立體形態(tài)及走行方向[12]。另有研究[13]采用MSCT容積掃描測量后髁導(dǎo)靜脈，重建標(biāo)準(zhǔn)層面，以其為準(zhǔn)測量內(nèi)口直徑。本研究利用工作站進(jìn)行后處理，于頭頸部CTA三維圖像上進(jìn)一步觀察后髁導(dǎo)靜脈截面，并測量面積，能更立體化、直觀、精確地顯示后髁管的形態(tài)、走行及截面大小，可廣泛用于后髁導(dǎo)靜脈及顱內(nèi)其他血管的相關(guān)研究。有學(xué)者[13]針對166例樣本測得后髁導(dǎo)靜脈內(nèi)口直徑為2～5 mm，其中確定無后髁導(dǎo)靜脈者占23.50%，雙側(cè)均有占58.40%，單側(cè)者占18.10%。本組后髁導(dǎo)靜脈的出現(xiàn)率為50.98%(259/508)，雙側(cè)均有者占37.40%(95/254)，可能與人種以及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)以及樣本量不同有關(guān)，還需多中心、大樣本進(jìn)一步觀察。

本組未對后髁導(dǎo)靜脈進(jìn)行詳細(xì)分型，因目前缺少相關(guān)文獻(xiàn)，有待進(jìn)一步研究；對骨管形態(tài)僅限于肉眼觀察，未能直觀呈現(xiàn)其走行，后續(xù)將采用更高分辨力CT及適當(dāng)?shù)娜S后處理軟件，以求直觀、立體化呈現(xiàn)骨管形態(tài)。研究報道[9-10]搏動性耳鳴可能與粗大乳突導(dǎo)靜脈及后髁導(dǎo)靜脈有關(guān)，且乳突導(dǎo)靜脈骨壁不完整可引起搏動性耳鳴。本研究中未見不完整后髁導(dǎo)靜脈骨壁，未能證實上述觀點(diǎn)；未來對后髁導(dǎo)靜脈的深層次臨床價值，如與搏動性耳鳴的相關(guān)性、對頸內(nèi)靜脈系統(tǒng)回心血量及血流動力學(xué)的影響等均將進(jìn)一步深入研究。

本組后髁導(dǎo)靜脈以雙側(cè)居多，單側(cè)雙側(cè)比值約為7∶10，相關(guān)因素包括先天變異、頸靜脈球窩高位、腦靜脈優(yōu)勢回流側(cè)、性別等。后髁導(dǎo)靜脈的個體差異較大，CT可清晰顯示其解剖學(xué)特征，為后續(xù)研究提供基線資料基礎(chǔ)。