老年長期護理制度模式的國際比較及其啟示*

周　堅　　韋一晨　　丁龍華

(1暨南大學(xué)公共管理學(xué)院/應(yīng)急管理學(xué)院，廣東廣州，510632；2上海財經(jīng)大學(xué)人文學(xué)院，上海，200433)

一、研究背景

世界衛(wèi)生組織(WHO)認為，長期護理是“由非正規(guī)護理者(家庭、朋友或鄰居)和專業(yè)人員(衛(wèi)生和社會服務(wù))進行的護理照料活動體系，以保證那些不具備完全自我照料能力的人能繼續(xù)得到其個人喜歡的以及較高的生活質(zhì)量，獲得最大可能的獨立程度、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴”。雖然長期護理的對象包括所有年齡層的人，不過從世界各國經(jīng)驗來看，在接受長期護理服務(wù)的對象中，老年人口占據(jù)了絕大多數(shù)。早在1999年，我國就提前進入了老齡化社會，2015年以后人口老齡化趨勢發(fā)展迅速，老年人口的持續(xù)增長，尤其是失能老人數(shù)量的快速增加，帶來了龐大的長期護理需求，而我國目前尚未形成完善的老年人長期護理體系，難以滿足日益增長的老年長期照護需求，同時由于長期照護制度的缺失或不健全，對其他社會保障制度的發(fā)展乃至整個社會的福利支出也造成了嚴重的負面影響。[1]

老年人長期護理體系的構(gòu)建需要國家、社會和家庭等主體的共同努力。2015年修訂的《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》明確指出：第一，老年人養(yǎng)老以居家為基礎(chǔ)，家庭成員應(yīng)當(dāng)照料老年人，而且贍養(yǎng)人應(yīng)當(dāng)使患病的老年人得到及時的治療和護理。對于生活不能自理的老年人，贍養(yǎng)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)照料責(zé)任；不能親自照料的，可以按照老年人意愿委托他人或者養(yǎng)老機構(gòu)等照料；而對經(jīng)濟困難的老年人，應(yīng)當(dāng)提供醫(yī)療費用。第二，對生活長期不能自理、經(jīng)濟困難的老年人，地方各級人民政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)其失能程度等情況給予護理補貼。第三，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為老年人就醫(yī)提供方便，對老年人就醫(yī)予以優(yōu)先，有條件的地方，可以為老年人設(shè)立家庭病床，開展巡回醫(yī)療、護理、康復(fù)、免費體檢等服務(wù)。同時，大多數(shù)學(xué)者通過研究也認為長期護理體系的構(gòu)建只有在國家、社會和家庭等多方主體的共同努力之下才能完成。[2] [3]

對此，本文將闡述國外三種典型的老年長期護理制度模式，研究其制度實施經(jīng)驗以及比較模式之間的異同，并立足本國國情，力求在制度建設(shè)和政策支持上尋求突破，為我國老年長期護理制度總體思路及對策建議的提出提供一定的參考。

二、國外典型的老年長期護理制度模式

本文按照管理機制、保障對象、繳費責(zé)任、供給主體、費用支付等標準，將國外已建成的老年長期護理制度分為三種模式，分別是：福利國家型、社會保險型和商業(yè)保險型。

(一)福利國家型

英國是福利國家型長期護理制度的典型代表。英國政府把長期護理視為公民的一項基本福利。

早在12—15世紀，英國就建立了為老年人等弱勢群體提供住宿的庇護所，[4]由各地市民委員會進行管理，這是英國最早的具有長期護理性質(zhì)的機構(gòu)。1722年，法律明確規(guī)定政府為老年人支付醫(yī)療費用，認為老年人在貧困老人機構(gòu)中可以獲得比在家庭更好的護理。1975年，英國開始實行長期護理津貼計劃，并將護理津貼分為兩檔，較低檔給予那些需要半日照料的人士，較高檔給予那些需要全日制照料的人士。1991年，英國發(fā)布了《社區(qū)照護白皮書》，在“促進選擇與獨立”總目標的指導(dǎo)下，建立起分工明確、條理清晰的老年長期護理服務(wù)體系。

英國的長期護理服務(wù)體系的日常事務(wù)主要由地方政府的社會事務(wù)部門管理，各地根據(jù)當(dāng)?shù)氐娜丝凇⒔?jīng)濟等狀況設(shè)置不同的管理標準，在公民護理服務(wù)資格認定、護理費用預(yù)算安排等方面享有很大的自主權(quán)，如果英國公民希望政府提供長期護理服務(wù)，社會事務(wù)部門將對其進行需求評估，考察申請人的需求與可獲得的服務(wù)是否匹配，尤其在失能者的資格認定方面，考核最為嚴格。公民亦可自行購買私人機構(gòu)提供的護理服務(wù)，不過無法獲得政府的資助。

20世紀50年代后期，英國大力倡導(dǎo)以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年長期護理模式，這種以社區(qū)為中心的護理模式逐步取代了集中性的機構(gòu)式長期護理模式，成為老年人長期護理體系的主力軍，社區(qū)中的老年護理院是最主要的老年人護理機構(gòu)，入住對象的條件被設(shè)定為“65周歲以上的老年人、剛殘疾的人、出院需要護理的病人”。[5]

在“福利國家”思想的指引下，英國的長期護理服務(wù)主要由國家主辦、政府買單，[6]維持老年人長期護理體系運轉(zhuǎn)的資金來源于地方財政補助以及地方政府成立的基本醫(yī)療信托基金(primary care trusts,PCTs)，其中，PCTs由中央衛(wèi)生預(yù)算和地方社會福利預(yù)算統(tǒng)一劃撥。

關(guān)于長期護理費用的支付，除國民保健系統(tǒng)(national health service,NHS)負擔(dān)相當(dāng)大的比例之外，地方政府、PCTs和個人也會負擔(dān)一定的比例。其中，NHS承擔(dān)向公民完全免費提供護理服務(wù)涉及的所有費用，同時，NHS還負責(zé)支付由注冊護士負責(zé)的護理院中專業(yè)護理的費用，住宿費和個人生活護理費需本人或地方政府負責(zé)解決；PCTs則根據(jù)患者疾病的類型、復(fù)雜程度、不可預(yù)測性和護理或臨床醫(yī)療需求進行評估，達到標準即可免費住進專業(yè)護理院；個人和地方財政則分擔(dān)非專業(yè)的護理院的費用，地方政府的支付有最低標準和最高標準之分，最低標準一般僅支付住宿費，最高標準每個地區(qū)不同，與當(dāng)?shù)氐牡乩砦恢谩⒔?jīng)濟等因素有關(guān)。

英國老年人長期護理服務(wù)的供給主體包括地方政府、志愿者和私人機構(gòu)，服務(wù)的給付方式有“實物”和“現(xiàn)金津貼”兩種形式。在現(xiàn)金津貼方式下，政府向65歲以上獲得資格認定的老年人提供護理津貼支持，而老年人亦可根據(jù)自身需要、在政策限定范圍內(nèi)自由支配護理津貼的用途。[7]

(二)社會保險型

社會保險型制度以日本和韓國為典型代表，其最大特點是將長期護理保險納入社會保險體系，以國家“強制”的方式予以實施。

1.日本的長期護理保險制度

1963年日本通過《社會福利法》，規(guī)定設(shè)立專門的老年人長期照護機構(gòu)，滿足老年人的長期照護需要，由此開創(chuàng)了日本長期護理服務(wù)新模式。2000年4月，日本正式實施《護理保險法》(PVG)。根據(jù)《護理保險法》(PVG)的規(guī)定，每3年按照給付的需求對護理保險的融資進行調(diào)整，同時該法律必須每5年復(fù)核一次，以便改進護理。2005年6月日本頒布《護理保險法修訂法案》，并于2006年4月生效，主要內(nèi)容有三個：一是建立起護理預(yù)防體系，二是創(chuàng)立社區(qū)緊密型服務(wù)，三是調(diào)整融資結(jié)構(gòu)。2012年日本又推出《強化護理保險服務(wù)的護理保險法修正案》，修正案強化了中央政府和都道府縣的責(zé)任。這一系列法律法規(guī)的通過及實施，使得日本老年長期護理保險體系愈加完善。

根據(jù)2000年的《護理保險法》，日本規(guī)定長期護理保險將政府作為管理主體，被納入社會保險范疇，采用強制保險的方式，由市町村和東京23區(qū)的特別區(qū)負責(zé)具體的運營管理。長期護理保險制度要求40歲及以上的日本公民必須參保，并以65歲為界，將投保人員分成兩類：第一類是65歲以上的人員，只要有長期護理需要，經(jīng)過資格審定后就能獲得保險賠付；第二類是40～65歲的人員，護理保險的責(zé)任范圍相對有限，僅在患有制度規(guī)定的老年疾病時才能提出給付申請。

日本的長期護理保險采取的是一種混合籌資模式，一半資金來源于政府，一半來源于參保人員所繳納的保險費。其中，政府繳費部分按照2 ∶1 ∶1的比例分別由中央、都道府縣和市町村承擔(dān)，剩下的保險費由第一類參保人員負擔(dān)34%，并直接從其養(yǎng)老金中扣除，第二類參保人員則負擔(dān)66%，其護理保險費隨同醫(yī)療保險費一起繳納。另外，《護理保險法》規(guī)定，享受護理服務(wù)必須以繳費為前提，低收入者的護理保險費由最低生活保障金補足。日本將低收入等級劃分為1～3級，對于不同收入等級的低收入者，國家規(guī)定了相應(yīng)的保險費減免制度。

參保人員長期護理服務(wù)費用由長期護理保險和參保人員共同分擔(dān)：其中，90%的護理費用由長期護理保險支付，這部分費用中的一半由護理保險基金支付，另一半則由政府支付(中央政府承擔(dān)50%，都道府縣和市町村各承擔(dān)25%)；剩余的10%則由參保人員個人承擔(dān)。對于不同收入等級的低收入?yún)⒈Ｈ藛T，日本設(shè)有相應(yīng)的護理服務(wù)費用補貼制度，根據(jù)低收入?yún)⒈Ｕ咚x擇的護理機構(gòu)不同，補貼程度不一：如果低收入?yún)⒈Ｈ藛T選擇居家護理，所產(chǎn)生服務(wù)費用的10%由護理救助制度全額補貼；如果選擇機構(gòu)護理，則由護理救助制度和個人共付。

《護理保險法》還明確規(guī)定，護理服務(wù)的提供者主要是市級政府、非政府組織和營利組織。長期護理保險的給付方式以提供實際的護理服務(wù)為主，較少采用現(xiàn)金給付的方式，如果采用現(xiàn)金給付則要經(jīng)過專家的嚴格審查。在實物給付方面，主要通過居家護理、機構(gòu)護理以及出借或租賃專業(yè)護理用品等形式來提供服務(wù)。此外，由于日本受中國儒家“孝”文化的影響頗深，加之機構(gòu)護理的成本相對較高，因此，居家護理是日本政府目前極力倡導(dǎo)的護理形式。

2.韓國的長期護理保險制度

2008年7月開始實施的《老年長期照護保險法》，標志著韓國正式建立起長期護理保險制度。韓國的長期護理保險制度在很大程度上沿襲了日本的經(jīng)驗，主要表現(xiàn)為將長期護理保險納入社會保險體系，由政府設(shè)立的國民健康保險公團和市、郡、區(qū)的基礎(chǔ)自治團體實行管理。該制度強制所有加入國民健康保險的人員參加長期護理保險，其保險費用與國民健康保險費一起被征收等。

但是，韓國對于長期護理保險的給付對象有著嚴格的限制，明確規(guī)定只有65歲以上的老年人以及65歲以下患病的且因病導(dǎo)致6個月以上生活無法自理的老年人才能成為保險給付對象，值得注意的是，沒有老年疾病的殘疾人不在給付之列。

在籌資來源上，韓國也學(xué)習(xí)了日本公費和自費共擔(dān)的模式，每年政府在國家預(yù)算范圍之內(nèi)，按照20%的比例向國民健康保險公團劃撥本年度的老人長期護理保險費，剩余的保險費則由參保者承擔(dān)。

相應(yīng)地，在護理服務(wù)費用的支付上，政府同樣只負擔(dān)20%的比例，參保者選擇居家護理服務(wù)時，個人負擔(dān)費用的15%，而選擇機構(gòu)護理服務(wù)時，個人需負擔(dān)20%的費用，除此之外的費用則由長期護理保險支付。另外為了防止服務(wù)濫用的行為產(chǎn)生，韓國還規(guī)定長期護理費用超過了國家標準部分的給付金額按規(guī)定由服務(wù)接受者支付，由此可見韓國鼓勵參保者自立以及大力支持居家護理的政策傾向。

韓國的長期護理服務(wù)供給主體以政府為主。長期護理服務(wù)的給付形式主要有三種：第一種是在宅看護給付(居家護理)，主要包括上門護理、上門洗浴、晝夜護理、臨時托付看護等項目；第二種是入住看護設(shè)施給付(機構(gòu)護理)，主要包括長期看護機構(gòu)接受服務(wù)的費用給付和共同生活照料費用的支持；第三種是特別現(xiàn)金給付，這主要是由于護理機構(gòu)不足或必須由其家人護理時采取的給付形式，包括對家族看護費、特別療養(yǎng)費和療養(yǎng)醫(yī)院看病費用的給付。

(三)商業(yè)保險型

美國是商業(yè)保險型長期護理制度的典型代表，其最大特點是主要通過保險市場上的商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品解決絕大多數(shù)美國人的長期護理問題，另外，還通過社會醫(yī)療保障系統(tǒng)解決殘障人、老年人等少部分特殊人群的長期護理問題。本文將從管理體制、保障對象、籌資來源、費用支付等方面，分別介紹美國的商業(yè)長期護理保險及其社會醫(yī)療保障體系中的長期護理制度。

1.美國的商業(yè)長期護理保險

美國商業(yè)長期護理保險的發(fā)展在政策上得益于1996年出臺的《聯(lián)邦健康保險可轉(zhuǎn)移與說明責(zé)任法案》(HIPAA)以及美國保險監(jiān)督官協(xié)會(NAIC)制定的《長期護理保險示范法規(guī)》，后者明確規(guī)定了保險人、投保人和被保險人等利益主體的權(quán)利與義務(wù)，確立了長期護理保險的基本條款。保險監(jiān)督官協(xié)會基于公平、合理的原則保護保險購買者的利益，通過協(xié)調(diào)不同州的保險監(jiān)管，促進整個保險市場的有序運轉(zhuǎn)。

美國的商業(yè)長期護理保險面向所有需要護理服務(wù)的參保人，可以承保被保險人除醫(yī)療疾病護理之外的個人護理費用補償，解決了大部分美國人的長期護理問題，在大多數(shù)情況下，購買長期護理保險的投保人為退休之后的職工。[8]

和其他商業(yè)保險產(chǎn)品的運作方式相同，長期護理保險的投保人根據(jù)支付能力和保障意愿自愿購買保險產(chǎn)品，產(chǎn)品分為個險和團險，資金來源即保費，由雇員和雇主共同分擔(dān)，其保費一般是均衡的，但也有隨年齡增長而增加保費的收費方式。

在保險待遇給付方面，商業(yè)長期護理保險主要采用現(xiàn)金給付方式，即對長期護理費用進行直接補償，同時，長期護理保險的條款一般設(shè)置了一定的等待期，投保人可自由選擇保險給付金額和給付期限。隨著“管理式醫(yī)療”的迅猛發(fā)展，提供護理服務(wù)的給付方式的市場占有率也在日益增加。

2.美國社會醫(yī)療保障體系中的長期護理服務(wù)制度

美國社會醫(yī)療保障系統(tǒng)中的醫(yī)療照顧計劃(Medicare)和醫(yī)療救助計劃(Medicaid)主要是用來解決殘疾人、老年人等特殊人群的長期護理保障問題。

雖然目前美國沒有關(guān)于老年人和殘疾人長期護理制度的特別法律，但是不少法律條文對老年人和殘疾人的特殊狀況與需求做出了相應(yīng)的規(guī)定和保障?！渡鐣Ｕ戏ā?1935年)提出因殘障而無法工作的人士可從老年社會殘障保險中獲得收入保障；《社會保障修正案》(1965年)建立了老年和殘障健康保險制度；1973年，美國國會通過了《殘疾人康復(fù)法》；1990年頒布的《殘疾人法案》則是美國迄今為止最完善的殘疾人權(quán)益保護法案。以上法律法規(guī)構(gòu)成了保障美國老年人、殘疾人的長期護理需求的法律體系。

美國社會醫(yī)療保障體系中的長期護理制度有兩大管理責(zé)任機構(gòu)，其一是美國社會保障管理局，其二是聯(lián)邦政府健康與人口部下屬的“老年和殘障健康保險計劃與各州醫(yī)療援助自主服務(wù)中心”。前者管理老年社會殘障保險，負責(zé)核定老年和殘障健康保險計劃資格以及向老年和殘障健康保險計劃支付參保費。[9]后者對美國政府開辦的老年和殘障健康保險、各州醫(yī)療援助資助計劃進行管理，該機構(gòu)是對各州醫(yī)療自主管理的專門機構(gòu)。

Medicare的受益群體以老年人為主，主要為65歲以上的老年人、殘疾人提供基本醫(yī)療性護理服務(wù)，保險計劃包含了住院保險和補充醫(yī)療保險，前者具有強制性，資金來源于雇主和雇員的工資稅，后者采取的是自愿參保的原則，資金主要來源于參保人所繳納的保費和聯(lián)邦財政。Medicaid主要服務(wù)于窮人，即為低收入的老年人、殘疾人、兒童等群體提供基本的醫(yī)療護理和日常護理，采用的是聯(lián)邦和州兩級籌款的模式。[10]

美國的長期護理服務(wù)供給主體主要包括私人營利機構(gòu)、非政府組織和地方政府。此外，美國主要采取實物給付的待遇支付方式，即通過機構(gòu)護理、社區(qū)護理和居家護理等形式向被保險人提供長期護理服務(wù)：機構(gòu)護理服務(wù)由養(yǎng)護院、生活輔助設(shè)施、醫(yī)院附設(shè)的護理或康復(fù)設(shè)施、臨終關(guān)懷機構(gòu)等專業(yè)機構(gòu)提供；社區(qū)護理服務(wù)由日間照護中心提供；居家護理服務(wù)則是在家庭環(huán)境中提供。社區(qū)護理和居家護理是當(dāng)前最主要的服務(wù)方式。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，約有75%的體弱或殘障老年人接受過社區(qū)或居家型長期護理服務(wù)。[11]

三、國外典型老年長期護理制度模式的比較

(一)共同點

1.法律法規(guī)是推行老年長期護理制度的重要保證。從三種典型制度的發(fā)展進程來看，相關(guān)法律的出臺是老年長期護理制度得以發(fā)展和完善的前提與保障。例如，英國的《社區(qū)照護白皮書》、美國的《聯(lián)邦健康保險可轉(zhuǎn)移與說明責(zé)任法案》和《長期護理保險示范法規(guī)》、日本的《護理保險法》以及韓國的《老年長期照護保險法》等等，這些法律法規(guī)的制定，對相應(yīng)國家的老年長期護理制度的發(fā)展起到巨大的推動作用。

2.居家護理和社區(qū)護理是長期護理服務(wù)方式的普遍選擇。在老年長期護理的服務(wù)形式方面，大多數(shù)國家采用了“以居家護理和社區(qū)護理為主，機構(gòu)護理為輔”的長期護理模式，“去機構(gòu)化”趨勢比較明顯。一方面老人更傾向于在家或者在像家一樣的環(huán)境中安享老年，因為這樣有利于身體護理和精神贍養(yǎng)；另一方面，相對于機構(gòu)護理，居家護理和社區(qū)護理的成本會更低，有利于減少政府開支、減輕家庭及個人的負擔(dān)。因此，各國政府從政策上對選擇居家護理和社區(qū)護理的人員給予支持，使得居家護理和社區(qū)護理逐漸成為主流的服務(wù)提供方式。

3.政府承擔(dān)了一定的籌資責(zé)任。從前述分析可知，老年長期護理制度的運營資金主要來源于政府財政撥款、雇主繳費和雇員繳費三個渠道，雖然政府在不同模式下的籌資責(zé)任有所不同，但沒有一個國家的政府推卸籌資責(zé)任。其中，福利國家型模式中的政府籌資責(zé)任最大，社會保險型次之，商業(yè)保險型最小。

4.老年長期護理服務(wù)的給付方式以“實物”為主，較少采取現(xiàn)金給付的方式，如果采用現(xiàn)金給付的方式一般會輔以嚴格的資格審查。

(二)差異性

雖然以上三種老年長期護理制度具有一定的相似之處，但是由于各國國情的不同，致使制度在管理機構(gòu)、保障對象、籌資來源、護理服務(wù)供給主體以及護理服務(wù)費用支付主體等方面存在著較大的差異，具體情況如表1所示。

表1國外典型老年長期護理制度模式的區(qū)別

四、我國老年人長期護理的現(xiàn)實狀況

(一)老年長期護理需求急劇增加

第一，我國人口老齡化程度不斷加深，失能老人數(shù)量逐年增多。我國早在2000年就進入了老齡化社會，該年第五次人口普查數(shù)據(jù)表明，60歲及以上的老年人口占總?cè)丝跀?shù)的10.33%，65歲及以上老年人口占總?cè)丝跀?shù)的6.96%。國家統(tǒng)計局公布的第六次人口普查統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2010年我國60歲及以上人口占總?cè)丝?3.26%，比2000年第五次人口普查數(shù)據(jù)上升了2.93個百分點，其中65歲及以上人口的比重上升至8.87%，遠高于當(dāng)時聯(lián)合國經(jīng)濟與社會事務(wù)部人口司預(yù)測的8.23%。截至2016年底，我國60歲以上老年人口已超過2.3億，占總?cè)丝诒壤_到16.7%。預(yù)計到2020年，60歲以上老年人口將增加到2.55億人左右，占總?cè)丝诒戎靥嵘?7.8%左右。*國務(wù)院：《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》，http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-03/06/content_5173930.htm，2017-02-28。這表明，我國的人口老齡化進程在不斷加快。

伴隨著人口老齡化的不斷加劇，失能老人的數(shù)量也在逐年增加?！暗谒拇沃袊青l(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查”成果顯示，2015年全國城鄉(xiāng)失能、半失能老年人占老年人口的比例達到了18.3%，總數(shù)約為4063萬人。預(yù)計到2050年，我國失能老人將達到1億人。這意味著每5個老年人中將有1個是日常生活不能自理的。如此龐大數(shù)量的失能老人無疑加大了對老年長期護理服務(wù)的需求。

第二，患有慢性病的老年人數(shù)量不斷增長。原衛(wèi)計委公布的數(shù)據(jù)顯示，截至2016年底，全國患有慢性病的老年人占60歲以上老年人的比例超過65%，總數(shù)接近1.5億人，其中失能、半失能老人近4000萬。*《我國2.3億老年人口中患慢病老人近1.5億》，http://www.rmzxb.com.cn/c/2017-06-01/1567948.shtml，2017-06-01。中國老齡科學(xué)研究中心課題組的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國80歲以上高齡老年人數(shù)量已達2400萬，超過老年人口總數(shù)的11%，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，高齡人口將會持續(xù)增長，老年人患慢性病的概率也將隨年齡的增加而不斷上升，再加上其身體機能的不斷退化，老年人對長期護理服務(wù)的需求必然會進一步增加。[12] [13]

(二)老年長期護理供給發(fā)展緩慢

目前，在我國，家庭和機構(gòu)是老年人長期護理服務(wù)的供給主體，但這兩類服務(wù)供給主體的發(fā)展都面臨困境。

第一，家庭照護功能不斷弱化。家庭歷來是老年人安養(yǎng)照護的主要場所，[14]但在工業(yè)化浪潮的沖擊下，家庭照護人力資源日漸減少。資料顯示，2012年平均每個家庭的人口為3.02人，比2000年第五次人口普查的3.44人減少了0.42人。[15]這意味著出現(xiàn)了大量的“四二一”“四二二”式的家庭結(jié)構(gòu)，其除了導(dǎo)致老人無法從家庭得到足夠的長期護理服務(wù)之外，也加重了家庭在提供老人長期護理服務(wù)方面的負擔(dān)。[16]

由于家庭結(jié)構(gòu)小型化、人口流動等原因，我國出現(xiàn)了大批沒有子女照顧、單居或夫妻雙居的“空巢老人”和“失獨老人”，這些老年人中的弱勢群體，甚至完全失去了傳統(tǒng)的家庭護理。另外，在傳統(tǒng)儒家文化的影響下，過去我國婦女的角色大多限于家庭主婦，即家務(wù)承擔(dān)者和主要的家庭照料者，但是，隨著社會的發(fā)展和人們思想觀念的轉(zhuǎn)變，婦女的角色發(fā)生了極大的變化，特別是隨著教育的普及和婦女受教育程度的提高，越來越多的婦女打破傳統(tǒng)觀念的束縛，積極參加社會經(jīng)濟活動。這也在客觀上使得老年人長期護理的家庭供給支柱變得更加脆弱。

第二，專業(yè)護理機構(gòu)發(fā)展緩慢。當(dāng)前，我國老年人的機構(gòu)護理專業(yè)化程度較低，機構(gòu)中相當(dāng)一部分從業(yè)人員沒有接受過專業(yè)的老年護理培訓(xùn)，老年人日益增長的長期護理需求無法得到滿足，特別是無法滿足失能老人的長期護理需求。與此同時，各類養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量雖有所增長但依然短缺。民政部公布的《2016年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2016年底，我國各類養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和設(shè)施14.0萬個，各類養(yǎng)老床位730.2萬張，每千名老年人擁有的養(yǎng)老床位僅為31.6張，低于40張的國際標準，更是遠遠低于發(fā)達國家50～70張的平均水平，而且這些機構(gòu)主要接收能夠完全自理或者半自理的老人，只有少數(shù)為完全不能自理的老人提供服務(wù)，遠不能夠滿足4000萬失能、半失能老人巨大的長期護理需求。

綜上，一方面，我國的老年長期護理服務(wù)需求急劇增加，另一方面，老年長期護理服務(wù)供給發(fā)展緩慢，因而老年長期護理服務(wù)市場呈現(xiàn)出供不應(yīng)求的態(tài)勢，并逐漸陷入了供求嚴重失衡的局面。老年人的長期照護問題已成為制約我國文化傳承、經(jīng)濟社會發(fā)展和養(yǎng)老保障體系完善的瓶頸，迫切需要政府和社會采取積極行動，在制度建設(shè)和政策支持上尋求突破、解決問題。因此，本文將對國外相對完善的長期護理制度的實施經(jīng)驗進行剖析，以期為我國老年長期護理制度的構(gòu)建提供有價值的經(jīng)驗啟示。

五、國外模式對我國的啟示

從前文分析中我們發(fā)現(xiàn)，英國代表的是福利國家型長期護理制度模式，美國代表的是商業(yè)保險型長期護理制度模式，而日本和韓國則代表的是社會保險型的長期護理制度模式，這三種制度模式的運行機制既有相似之處，在管理主體、供給主體、費用支付、籌資來源等方面也有所不同。我國與英、美、日、韓等國發(fā)展老年長期護理制度的根本動因一致，即應(yīng)對人口老齡化。并且我國老年人的長期護理需求已從過去的家庭責(zé)任逐漸演變成今天的社會問題。為了最終解決我國人口老齡化下的養(yǎng)老服務(wù)問題，本文在對國外制度模式比較研究的基礎(chǔ)上，提出我國老年長期護理制度發(fā)展的總體思路，并對制度的重要組成部分進行具體設(shè)計。

(一)總體思路

我國是社會主義國家，社會發(fā)展的成果應(yīng)由人民共享，然而目前我國的老年人群體仍然屬于收入相對較低的群體，他們的長期護理狀況還未得到明顯改善，同時，隨著老齡化程度的不斷加深，老年人口急劇增加，在人均收入水平不高的情況下，我國呈現(xiàn)出“未富先老”“未備先老”的特征?；谖覈奈幕瘋鹘y(tǒng)、價值管理、政治制度、經(jīng)濟體制、人口結(jié)構(gòu)、生活水平、國家財力等因素，本文認為，我國應(yīng)選擇“社會保險型”模式作為老年長期護理制度的發(fā)展思路，即在政府主導(dǎo)下建立老年長期護理保險制度，形成政府、企業(yè)和個人共同分擔(dān)老年失能風(fēng)險的機制，并將其納入社會保險體系統(tǒng)一管理，同時制度的運行應(yīng)遵循橫向收支平衡原則與縱向收支平衡原則，以實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

(二)具體設(shè)計

本文在研究國外三種典型老年長期護理制度運作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，從法律法規(guī)、覆蓋范圍、資金籌集、供給主體、待遇支付等五個方面，對我國的社會保險型老年長期護理制度展開設(shè)計。

1.法律法規(guī)建設(shè)

國外長期護理政策的實施都以相關(guān)的法律法規(guī)作為保障。“有法可依”“有法必依”讓英、美、日、韓等國的老年長期護理制度較快地進入到健康發(fā)展的軌道。面對我國老年人長期護理市場上嚴重的供不應(yīng)求現(xiàn)象，為了避免制度實施過程走彎路、走岔路，在構(gòu)建老年長期護理制度之前應(yīng)該先健全相關(guān)的法律法規(guī)，通過“法律先行”，保證老年人長期護理權(quán)益順利實現(xiàn)。對此，我國可考慮實施“三步走”戰(zhàn)略：首先，修訂、完善《中華人民共和國殘疾人保障法》《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》等現(xiàn)有法律法規(guī)中，有關(guān)老年人尤其是失能老人權(quán)益的法律條文；其次，將老年長期護理服務(wù)納入社會保險制度的保障范疇，通過立法將其強制化，使老年人的長期護理需求得到法律保障；最后，根據(jù)憲法制定專門的長期護理保險法，為長期護理保險的實施提供相對完備的法律環(huán)境，規(guī)范長期護理保險制度，促進長期護理產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展。

2.覆蓋范圍

在保障人群和覆蓋范圍方面，我國的制度設(shè)計可參考日本的經(jīng)驗。即國家“強制”實行長期護理保險制度，要求年滿45周歲的公民在繳納社會保險費的同時必須繳納長期護理保險費，并以60周歲為界，將長期護理保險的待遇給付對象劃分為兩類：第一類是年滿60周歲的老年人；第二類是年齡在45～60歲之間的人員。其中，第一類對象是長期護理保險的主要享受者，只要通過資格認定，一旦發(fā)生護理需要，馬上可以享受長期護理服務(wù)或者獲得護理費用的現(xiàn)金補償(僅適用于必須由家人護理的人員)；第二類對象是制度的主要貢獻者，只有在患有特定的老年性疾病時才能申請保險給付。

3.資金籌集

從前述分析可見，無論是哪種類型的老年長期護理制度模式，政府都承擔(dān)了相當(dāng)比例的籌資責(zé)任。福利國家型模式要求政府財力雄厚，而商業(yè)保險型模式則要求國民人均收入水平較高且商業(yè)保險市場發(fā)展較為成熟，因此，基于我國現(xiàn)實國情，在設(shè)計老年長期護理保險制度的資金籌集模式時，可考慮采用政府、雇主和雇員三方共同負擔(dān)的混合籌資方式，即運作資金中的20%～40%來源于中央政府和地方政府的財政撥款，剩余部分則由雇主和雇員共同繳費形成。對于無力供款的低收入者、零收入者，國家應(yīng)通過財政撥款、社會救助等方式來分擔(dān)其籌資壓力。

4.供給主體

當(dāng)前我國的養(yǎng)老機構(gòu)大多由政府開辦，其中專業(yè)性的老年護理機構(gòu)和老年醫(yī)療機構(gòu)較少，老年人護理服務(wù)的供給數(shù)量有限且服務(wù)質(zhì)量亦不高。為促進老年人長期護理服務(wù)市場的快速發(fā)展，政府管理部門應(yīng)從過去“政府直接提供服務(wù)”的思維模式，轉(zhuǎn)為“政府購買社會服務(wù)”的模式，通過政策的合理引導(dǎo)，鼓勵非政府組織、民營企業(yè)等各類機構(gòu)參與老年人長期護理服務(wù)的供給，逐步實現(xiàn)護理服務(wù)供給主體的市場化。在日本，民營機構(gòu)是老年人護理服務(wù)產(chǎn)業(yè)的主要力量，機構(gòu)數(shù)量和從業(yè)人員都占到老年人護理服務(wù)行業(yè)總量的95%以上，據(jù)相關(guān)研究預(yù)測，到2025年，該產(chǎn)業(yè)將創(chuàng)造高達20萬億日元的產(chǎn)值，成為日本經(jīng)濟發(fā)展的新動力。[17]民營機構(gòu)參與老年長期護理市場的發(fā)展，不僅能為整個市場注入雄厚的資金，同時也有利于促進市場競爭、增強市場活力，改善老年長期護理服務(wù)的整體質(zhì)量。為提高民營機構(gòu)的市場參與積極性，我國政府應(yīng)在稅收政策、土地政策等方面給予實質(zhì)性的支持，不過，在推動長期護理服務(wù)供給民營化的同時，政府也應(yīng)承擔(dān)合理的監(jiān)管責(zé)任，維護老年長期護理制度的穩(wěn)定性和可持續(xù)發(fā)展。[18]

5.待遇支付

日、韓兩國的長期護理保險的待遇支付形式除了提供實質(zhì)服務(wù)之外，還有現(xiàn)金支付形式。比如，在韓國，當(dāng)護理機構(gòu)不足或者護理必須由老人的家人提供時，就可采用現(xiàn)金形式支付家屬看護費、特別療養(yǎng)費和療養(yǎng)醫(yī)院看病費等費用。[19]隨著就業(yè)觀念的轉(zhuǎn)變以及經(jīng)濟負擔(dān)等方面的原因，我國越來越多的婦女走出家庭，家庭護理力量持續(xù)流失，對此，我國的老年人長期護理保險待遇支付方式，可考慮以服務(wù)提供為主，輔以對家庭護理者提供適當(dāng)?shù)难a貼，這樣的做法不僅能讓老人更容易接受專業(yè)人員的護理服務(wù)，同時能夠減輕護理機構(gòu)的壓力以及減少整體的護理費用，并在一定程度上肯定了家庭護理者的付出，有利于家庭的穩(wěn)定與社會的和諧。