不同輔助通氣方式預(yù)防極低出生體重早產(chǎn)兒拔管失敗的臨床分析

于曉萍

（內(nèi)蒙古包頭市包鋼三醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

0 引言

極低出生體重兒（VLBW）通常是指出生時體重小于1.5kg的嬰兒，發(fā)育時間小于36周，因產(chǎn)出過早，發(fā)育不夠充分，對外界環(huán)境沒有較高的抵抗能力，故死亡率高，因此，接受氣管插管機(jī)械通氣的新生兒尤其是早產(chǎn)兒，應(yīng)盡早拔管，以利于減少肺氣漏、感染、局部組織損傷和慢性肺部疾病的風(fēng)險；但是過早地拔管容易導(dǎo)致拔管不成功，從而致使患兒不穩(wěn)定以及帶來更多部分的危害[1-2]。拔管后使用無創(chuàng)輔助通氣有助于防止可能出現(xiàn)的呼吸衰竭和重新插管，避免病情的不穩(wěn)定。鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）是目前預(yù)防拔管失敗最常用的方法，但因其有導(dǎo)致鼻部損傷、腹脹等弊端，人們一直在尋求其他無創(chuàng)輔助通氣設(shè)備[3]。加溫濕化經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量通氣（HHHFNC）是近年來世界上應(yīng)用比較廣的另一種無創(chuàng)輔助通氣方式，HHHFNC的研究而得到了越來越多的關(guān)注，并且取得了顯著成效[4]。為了探究加溫濕化經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量通氣的臨床效果，筆者對110例極低出生體重早產(chǎn)兒進(jìn)行對比治療，下面是對此研究進(jìn)行的報告。

1 資料和方法

1.1 基本資料

在我院的新生兒科2016年12月至2017年12月入院治療的極低出生體重早產(chǎn)兒中選擇110例。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

（1）由我院接生；（2）胎齡＜36周并且體重＜1.5kg；（3）生后2～6h出現(xiàn)呼吸困難，并逐漸加重，同時出現(xiàn)低氧血癥，胸部X線在Ⅱ～Ⅲ級RDS，與RDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)[5]；（4）能夠認(rèn)可將與肺接觸的有效物質(zhì)作為臨床替代藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性呼吸道畸形、唇裂、腭裂、先天性膈疝、先天性肺發(fā)育不良、臍膨出、腹裂等及其他危及生命的先天畸形疾?。唬?）未能完成治療而中途退出者[6]。治療之前還必須征得患者及其家屬的同意。

1.3 治療方法

所選患兒出生后3～5h均向氣管內(nèi)注入肺表面活性物質(zhì)（Pulmonary Surfactant, PS）180mg/kg后將110例患兒隨機(jī)均分成HHHFNC組和NCPAP組，都施予相應(yīng)的呼吸支持。治療組采用HHHFNC輔助呼吸，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)：吸入氧濃度26%～38%，流量1～7L/min，加溫濕化吸入氣體達(dá)到36℃。觀察組的患兒采用NCPAP輔助呼吸，初調(diào)參數(shù)：流量3～8L/min。視情況來調(diào)節(jié)各項(xiàng)參數(shù)，以維持PaO260～80mmHg，PaCO242～48mmHg，經(jīng)皮氧飽和度86%～90%[7]。

1.4 觀察指標(biāo)

總需氧時間、插管通氣時間、無插管通氣時間、未成功拔管的概率等并發(fā)癥發(fā)生率（腹脹數(shù)）。

2 結(jié)果

兩個組治療后的臨床數(shù)據(jù)如下表1所示。結(jié)果顯示，治療組經(jīng)過加溫濕化經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量通氣（HHHFNC），與觀察組相比較，腹脹發(fā)生率明顯下降，總用氧和有創(chuàng)輔助通氣的時間明顯變小，存在明顯的差異（P＜0.05）；而不進(jìn)行通氣插管所需時間基本保持穩(wěn)定，治療組腹脹、鼻部損傷的患兒明顯少于觀察組，治療組的臨床療效要比觀察組的好，HHHFNC具有良好的臨床效果。

3 討論

極低出生體重早產(chǎn)兒多由于在胎兒階段，母體營養(yǎng)不良或疾病因素從而使胎兒發(fā)育遲緩，在出生時體重太低。因而這樣的新生兒呼吸功能等都比較弱，極易染上疾病，死亡率相較于體重正常的新生兒就要高很多。約70%極低出生體重兒于生后7d左右可發(fā)生呼吸突然停止的現(xiàn)象，同時也會常出現(xiàn)慢性的肺部損害，概率高達(dá)40%[8]。近年來，隨著新生兒診療技術(shù)的飛速發(fā)展，新生兒科醫(yī)生一直向救治更低胎齡、更低體重的早產(chǎn)兒做出挑戰(zhàn)，機(jī)械輔助呼吸技術(shù)的應(yīng)用，是臨床實(shí)踐強(qiáng)有力的支撐。NCPAP是最早應(yīng)用于未經(jīng)插管通氣法的模式，但由于NCPAP頭面部重量大，帶來的巨大壓力可使部分組織受損，會使患兒的鼻翼更易受到傷害、鼻子周圍的皮膚受損，鼻孔明顯變形，造成鼻黏膜發(fā)生水腫、血液不通等危害；鼻塞會使鼻腔內(nèi)的異物增多，從而使鼻部和全身性感染的幾率增大[9]。本研究中，觀察組患兒出現(xiàn)鼻損傷的有6例，而治療組患兒出現(xiàn)鼻損傷的僅有2例。實(shí)驗(yàn)證明HHHFNC組患病兒鼻部受損的概率要比NCPAP組的小，這就說明HHHFNC可有效防止極低出生體重兒的鼻部受損害。在極低體重早產(chǎn)兒早期使用NCPAP呼吸支持過程中，儀器對嬰兒造成的損傷，尤其是鼻損傷是一直存在的問題。因此，HHHFNC越來越成為支持新生兒無創(chuàng)呼吸的另一種有效手段[10]，它直接將與兩側(cè)鼻孔相符合的導(dǎo)管放入鼻腔，沒有外力的干擾，可以有效避免頭骨壓縮和鼻受傷害，這一方法現(xiàn)在使用的較多。Saslow等研究發(fā)現(xiàn)[11]，HHHFNC儀器較NCPAP輕，但呼吸產(chǎn)生的壓力與NCPAP造成的外壓相當(dāng)[12-13]，其他國家的臨床研究也表明，HHHFNC在治療效果方面，可以與NCPAP相媲美，而且它的耐性強(qiáng)，減少了呼吸機(jī)使用天數(shù)[14]。Osman等[15]對使用HHHFNC和NCPAP的患兒行疼痛評分，HHHFNC組患兒疼痛感明顯降低，耐受性明顯提高。HHHFNC組患兒相對NCPAP組鼻部受損害概率變小，還與HHHFNC的加溫濕化率相對較高有關(guān)[16]。

表1 兩組治療后臨床數(shù)據(jù)

綜上所述，HHHFNC相較于NCPAP可使患兒鼻部受損害、發(fā)生腹脹的概率明顯降低，并能使用氧的時間有所下降，減少有創(chuàng)呼吸支持的使用，未增加無創(chuàng)輔助通氣時間，裝置舒適、易于操作，具有比NCPAP更多的優(yōu)點(diǎn)，醫(yī)務(wù)工作人員在選擇時，會增加對HHHFNC的選擇機(jī)會，這也是它能夠成為一個成功的呼吸支持方式的原因，因此，HHHFNC可以作為無創(chuàng)輔助通氣的另一種更為較好的選擇。目前，機(jī)械輔助呼吸技術(shù)不再是簡單用于維持患兒生存的工具，而逐漸成為危重新生兒臨床呼吸支持治療的重要方法。