天津市主城區(qū)居家養(yǎng)老老年人社區(qū)醫(yī)療護(hù)理需求

鄧 寧 張 彤 史寶欣

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科，天津 300250)

居家養(yǎng)老作為一種新型養(yǎng)老模式，以社區(qū)為依托、家庭為核心、專(zhuān)業(yè)化服務(wù)為依靠，為老年人提供生活照料、醫(yī)療保健和精神慰藉〔1,2〕。隨著居家養(yǎng)老的迅速發(fā)展，居家老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求受到廣泛關(guān)注，現(xiàn)有研究主要以理論研究和臨床實(shí)踐為主，而居家養(yǎng)老醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求的研究則多為調(diào)查性研究，未能深入探尋影響居家老年人醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求的因素。綜合運(yùn)用量性研究和質(zhì)性研究方法是護(hù)理研究的新趨勢(shì)，可以彌補(bǔ)方法和資料上的不足〔3〕。本研究旨在探討天津市主城區(qū)居家養(yǎng)老老年人的社區(qū)醫(yī)療護(hù)理需求。

1 資料與方法

1.1量性研究

1.1.1一般資料 2014年6～8月便利抽取天津市60歲及以上居家養(yǎng)老的老年人400人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①是天津市市區(qū)常住居民；②同意參與本次調(diào)查研究；③意識(shí)清楚，可以明確回答問(wèn)題，或有可以代為回答問(wèn)題的照顧者。男148人、女252人；職業(yè)：腦力勞動(dòng)者192人、體力勞動(dòng)者192人、無(wú)業(yè)16人；月收入：≤1 000元18人、1 001～2 000元100人、2 001～3 000元170人、3 001～4 000元60人、>4 000元52人。

1.1.2資料收集 通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)并咨詢專(zhuān)家自行編制居家養(yǎng)老老年人社區(qū)醫(yī)療護(hù)理需求問(wèn)卷。該問(wèn)卷由三部分構(gòu)成，①老年人基本情況包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、居住形式、月收入；②健康狀況包括慢性病和日常生活能力；③居家養(yǎng)老老年人醫(yī)療護(hù)理需求包括基本醫(yī)療護(hù)理、家庭責(zé)任醫(yī)生、健康管理和臨終關(guān)懷四個(gè)部分。共發(fā)放420份問(wèn)卷，收回有效問(wèn)卷400份(95.2%)。

1.1.3資料分析 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和Logistic回歸分析。

1.2質(zhì)性研究

1.2.1研究對(duì)象 采用目的抽樣方法在2014年6～8月期間選取天津市某社區(qū)60歲及以上居家養(yǎng)老老年人進(jìn)行訪談。樣本量的確定以資料達(dá)到飽和為標(biāo)準(zhǔn)，訪談進(jìn)行到第15例時(shí)信息達(dá)到飽和。

1.2.2資料收集 選用半結(jié)構(gòu)式深入訪談法收集資料。訪談前詳細(xì)地向被訪者說(shuō)明研究目的、內(nèi)容和方法及結(jié)果的呈現(xiàn)形式。訪談提綱主要內(nèi)容：①身體不適時(shí)，您會(huì)選擇什么場(chǎng)所作為治療的首選？為什么？②您接受過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的哪些醫(yī)療護(hù)理服務(wù)？最希望獲得哪些醫(yī)療護(hù)理服務(wù)？為什么？

1.2.3資料分析 參照Colaizzi〔4〕7步分析法，步驟包括：轉(zhuǎn)錄、分析、編碼、分類(lèi)、提煉主題、尋找關(guān)聯(lián)及核對(duì)資料真實(shí)性。整個(gè)分析過(guò)程運(yùn)用合眾法，兩名研究者在分別獨(dú)立對(duì)同一份資料進(jìn)行連續(xù)、反復(fù)分析的基礎(chǔ)上不斷與原資料進(jìn)行比對(duì)。分析時(shí)盡量避免加入研究者自身的理論與經(jīng)驗(yàn)，遵照原始材料提供的信息，不斷反省，體會(huì)、尋找資料中的主題。

2 結(jié) 果

2.1量性研究

2.1.1基本醫(yī)療護(hù)理服務(wù) 210人(52.50%)表示在身體不適時(shí)首選三甲醫(yī)院就診，134人(33.50%)選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，56人(14.00%)選擇私人診所或私人醫(yī)院。接受過(guò)的社區(qū)基本醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目為開(kāi)藥256人(64.00%)、一般性治療242人(60.50%)、中醫(yī)藥服務(wù)202人(50.50%)和定期體檢178人(44.50%)、醫(yī)療咨詢58人(14.50%)、雙向轉(zhuǎn)診37人(9.25%)、建家庭病床61人(1.50%)。最希望獲得的服務(wù)項(xiàng)目為中醫(yī)藥服務(wù)317人(79.25%)、開(kāi)藥296人(74.00%)、一般性治療258人(64.50%)、定期體檢212人(53.00%)、建家庭病床179人(44.75%)、醫(yī)療咨詢79人(19.75%)、雙向轉(zhuǎn)診70人(17.50%)。

2.1.2家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù) 26%居家老年人簽訂固定的家庭責(zé)任醫(yī)生，74%未簽訂。在未簽訂家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)的老年人中201人愿意簽訂，95人不愿意簽訂。單因素分析發(fā)現(xiàn)，文化程度、月收入和有無(wú)慢性病是影響未簽約居家老年人簽約意愿的因素，見(jiàn)表1。以上述因素為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，文化程度、月收入和有無(wú)慢性病均對(duì)未簽約居家老年人簽約意愿有影響(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 非簽約居家老年人簽約意愿影響因素的單因素分析(n,n=296)

表2 非簽約居家老年人簽約意愿影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.1.3健康管理 51.5%的居家老年人愿意接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的健康管理服務(wù)，48.5%則不愿意。單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、居住形式、有無(wú)慢性病和日常生活能力是影響居家老年人是否愿意接受健康管理服務(wù)的因素，見(jiàn)表3。以上述因素為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡和有無(wú)慢性病對(duì)居家老年人健康管理接受意愿有顯著影響(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.1.4臨終關(guān)懷 56.5%的居家老年人愿意接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的臨終關(guān)懷服務(wù)，43.5%則不愿意。單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、婚姻狀況、文化程度、居住形式和日常生活活動(dòng)能力是影響居家老年人是否愿意接受臨終關(guān)懷服務(wù)的因素，見(jiàn)表5。以上述因素為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，文化程度和日常生活能力對(duì)居家老年人臨終關(guān)懷接受意愿有顯著影響(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表3 居家老年人健康管理接受意愿影響因素的單因素分析(n,n=400)

表4 居家老年人健康管理接受意愿影響因素的多因素Logistic回歸分析

表5 居家老年人臨終關(guān)懷接受意愿影響因素的單因素分析(n,n=400)

表6 居家老年人臨終關(guān)懷接受意愿影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.2質(zhì)性研究

2.2.1就診選擇 15例居家老年人中7例愿意選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，其中慢性病患者表現(xiàn)出更迫切的需求。也有部分老年人表示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例更大，看病流程簡(jiǎn)單，服務(wù)態(tài)度好，自覺(jué)病情輕等是其選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的原因。8例更愿意選擇三甲醫(yī)院。雖然社區(qū)醫(yī)院具有“看病更方便，費(fèi)用更低廉”優(yōu)點(diǎn)，但大醫(yī)院高水平的醫(yī)療服務(wù)優(yōu)勢(shì)更能吸引患者。其中5例不選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的原因：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)項(xiàng)目少，比如沒(méi)有眼科；醫(yī)療設(shè)備配置不完備；社區(qū)藥品不全。

2.2.2居家老年人對(duì)社區(qū)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的需求 15例居家老年人均對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療護(hù)理服務(wù)比較滿意，尤其是中醫(yī)特色診區(qū)。同時(shí)，大部分居家老年人對(duì)社區(qū)健康教育的滿意度較高。部分行動(dòng)不便的老年人表示希望社區(qū)醫(yī)護(hù)人員能夠提供入戶基本醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、家庭病床和心理慰藉等。在社區(qū)健康管理服務(wù)中，雖然社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展了一些免費(fèi)的服務(wù)項(xiàng)目，但是老年人對(duì)健康管理意義的認(rèn)識(shí)和主動(dòng)參與的積極性仍有待提高。大部分居家老年人不能準(zhǔn)確理解家庭責(zé)任醫(yī)生的概念，通常將家庭責(zé)任醫(yī)生等同于私人醫(yī)生，并表示不想就醫(yī)受到限制，而且對(duì)其主要職責(zé)、醫(yī)保限制等內(nèi)容都不了解。居家老年人對(duì)于臨終關(guān)懷的認(rèn)識(shí)普遍較缺乏，半數(shù)以上的居家老年人表示從未聽(tīng)說(shuō)過(guò)臨終關(guān)懷服務(wù)，2例不愿談?wù)撛撛掝}，另外4例表示聽(tīng)說(shuō)過(guò)，但是對(duì)臨終關(guān)懷的具體概念都了解不深；居家老年人接受臨終關(guān)懷服務(wù)的意愿性較強(qiáng)，7例愿意接受臨終關(guān)懷，其希望獲得的服務(wù)內(nèi)容主要有：疼痛和其他癥狀的管理、精神關(guān)懷及對(duì)家屬的情感支持。2例表示不需要。

3 討 論

本研究與羅秀娟等〔5,6〕研究一致。選擇三甲醫(yī)院的居家老年人主要是看中大醫(yī)院的醫(yī)療資源豐富和首選大醫(yī)院就醫(yī)的觀念根深蒂固。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)繼續(xù)不斷拓展服務(wù)項(xiàng)目，改善硬件配套設(shè)施，提高醫(yī)療水平，以人為本，為居家老年人提供基本、便捷、連續(xù)、有效、經(jīng)濟(jì)的服務(wù)。

本研究中慢性病患者居多，且部分有肢體功能障礙，因此對(duì)入戶醫(yī)療需求較大，如家庭病床服務(wù)，但是目前天津市家庭病床開(kāi)展情況并不理想〔7〕。侯志遠(yuǎn)等〔8〕認(rèn)為基本醫(yī)療提供能力的制約因素主要是財(cái)政獲取能力有限、人員數(shù)量能力不足、基本診療設(shè)備缺乏、雙向轉(zhuǎn)診制度不完善，并且這4個(gè)因素之間形成相互關(guān)聯(lián)的惡性循環(huán)。天津市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也應(yīng)全面考慮以上因素，提高基本醫(yī)療護(hù)理的提供能力。

本調(diào)查結(jié)果顯示，居家老年人家庭責(zé)任醫(yī)生簽約率較低，可能與天津市自今年起全面普及家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)模式有關(guān)。非簽約居家老年人中大專(zhuān)及以上、月收入偏高及有慢性病者簽約意愿較高。文化程度高的老年人具有較高的知識(shí)層次結(jié)構(gòu)，更容易理解家庭責(zé)任醫(yī)生的相關(guān)內(nèi)容；月收入高者有良好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)；慢性病患者對(duì)自身健康狀況較為關(guān)注，更需要獲得專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療指導(dǎo)與服務(wù)。這與袁立等〔9〕研究不一致，他認(rèn)為隨著年齡的增加居民簽約意愿下降，而月收入、健康狀況對(duì)非簽約居民的簽約意愿沒(méi)有影響。產(chǎn)生差異的原因可能與研究人群不同有關(guān)。目前，天津市仍需進(jìn)一步推進(jìn)家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)，加大宣傳力度，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員與居家老年人溝通交流，彼此間建立信任。陳麗潔等〔10〕認(rèn)為重新配置團(tuán)隊(duì)成員，重構(gòu)團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作機(jī)制，規(guī)范團(tuán)隊(duì)管理及加強(qiáng)外部政策支持，可使家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)高質(zhì)高效地開(kāi)展。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡高、有慢性病者更傾向于接受健康管理，可能與其健康狀況有關(guān)。居家老年人對(duì)健康管理缺乏正確認(rèn)識(shí)及積極參與性，社區(qū)可利用大眾媒體，如電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)、報(bào)紙等加大宣傳力度，條件成熟的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也可嘗試設(shè)立健康管理師〔11〕。天津市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康管理相對(duì)薄弱，如雖已建立全民健康檔案，但至今尚未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。目前，針對(duì)社區(qū)健康管理的研究主要集中在管理模式〔12～14〕，應(yīng)加以借鑒并探討適合天津市的健康管理模式，以實(shí)現(xiàn)多元化的健康管理。

本研究中，大專(zhuān)及以上學(xué)歷、有明顯功能障礙的老年人更愿意接受臨終關(guān)懷，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者研究一致〔15〕。文化程度高的居家老年人可能對(duì)生命和死亡相關(guān)問(wèn)題思考較深入，更容易理解和接受臨終關(guān)懷；有明顯功能障礙者大部分為慢性病患者，健康狀況差，可能會(huì)更加關(guān)注自身健康而對(duì)臨終關(guān)懷有所了解。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)嘗試開(kāi)展死亡教育〔16〕，幫助居家老年人轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的死亡觀，減輕對(duì)死亡的恐懼，使其逐漸了解和接受臨終關(guān)懷服務(wù)。同時(shí)完善社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)制，通過(guò)臨終關(guān)懷服務(wù)的開(kāi)展提高居家老年人的生命質(zhì)量，使其能夠舒適、安詳、無(wú)痛苦和有尊嚴(yán)地走完人生的最后旅程〔17〕。

綜上，針對(duì)居家老年人群的需求特點(diǎn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)將各項(xiàng)服務(wù)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，提供多方位、多層次的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。政府應(yīng)承擔(dān)起其在社區(qū)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)建設(shè)中的責(zé)任，保證資金充分投入，可以政府購(gòu)買(mǎi)的形式推動(dòng)臨終關(guān)懷等服務(wù)的開(kāi)展；完善社區(qū)基本藥品管理制度以滿足病人用藥需求；制定社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍發(fā)展規(guī)劃，建立合理的人才培養(yǎng)、使用和選拔的體制與機(jī)制，吸引優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)工作者加入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

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