國(guó)外臨終關(guān)懷準(zhǔn)入影響因素相關(guān)文獻(xiàn)的內(nèi)容分析

楊貝貝 李賢華 楊偉國(guó)

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

全球緩和醫(yī)療聯(lián)盟(WPCA)稱，世界上每年需接受臨終關(guān)懷者高達(dá)2 000萬(wàn)，且隨人口老齡化進(jìn)程加快及疾病譜的改變不斷增加〔1〕。臨終關(guān)懷是一項(xiàng)必需的衛(wèi)生保健服務(wù)，能減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量〔2〕。因此，全民醫(yī)療保健(Universal Health Coverage)中規(guī)定各國(guó)必須將臨終關(guān)懷納入衛(wèi)生服務(wù)體系以滿足人群臨終關(guān)懷的需要，但臨終關(guān)懷準(zhǔn)入現(xiàn)狀不理想〔1,2〕。據(jù)報(bào)道，全球接受臨終關(guān)懷者僅占14%，每年仍有1 800萬(wàn)患者在痛苦中死去〔1〕。國(guó)外部分國(guó)家(如美國(guó)、英國(guó)、日本等)臨終關(guān)懷開展較早，研究更深入。因此，本文從國(guó)外的視角出發(fā)，通過(guò)對(duì)國(guó)外臨終關(guān)懷準(zhǔn)入影響因素相關(guān)文獻(xiàn)的分析，探究臨終關(guān)懷準(zhǔn)入障礙及促進(jìn)因素，從而為我國(guó)臨終關(guān)懷準(zhǔn)入提出建議。

1 資料與方法

1.1臨終關(guān)懷(hospice，hospice care) 世界衛(wèi)生組織(WHO)指出，臨終關(guān)懷是為無(wú)治療希望患者提供積極與整體性的照護(hù)，以達(dá)到提高患者生活質(zhì)量、維護(hù)患者的尊嚴(yán)及保護(hù)患者家屬身心健康的目的〔3〕。臨終關(guān)懷服務(wù)內(nèi)容包括死亡教育、生命關(guān)懷；綜合性的醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù)〔3〕。

1.2姑息照護(hù)(palliative care) WHO將姑息照護(hù)定義為為無(wú)法治愈的患者及家屬提供早期診斷、全面評(píng)估及疼痛處理等身心社靈的全面處理，從而提高其生活質(zhì)量的方法〔4〕。包括疼痛等不適癥狀的緩解；心理及精神的照護(hù)；患者及家屬的支持。姑息照護(hù)適用于疾病早期，一般與其他延長(zhǎng)生命的治療措施如化療、放療等結(jié)合〔4〕。姑息照護(hù)的主要目標(biāo)是提高生活質(zhì)量，不有意加速或推遲死亡，有可能對(duì)疾病進(jìn)程有積極作用〔4〕。

兩者服務(wù)目標(biāo)相同，但在服務(wù)對(duì)象、服務(wù)期限、服務(wù)地點(diǎn)、服務(wù)人員、服務(wù)內(nèi)容、管理方式及處理原則等方面存在差異性，應(yīng)予以區(qū)分。

1.3準(zhǔn)入(referal) 準(zhǔn)入一詞被應(yīng)用于不同領(lǐng)域，但卻對(duì)其沒有統(tǒng)一的定義。本研究采用學(xué)者周玲君的定義，是指在臨終關(guān)懷的原則下，經(jīng)過(guò)一定的評(píng)估過(guò)程，決定患者是否能進(jìn)入臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，接受服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。

1.4方法

1.4.1數(shù)據(jù)庫(kù)檢索 本文以臨終關(guān)懷(hospice，hospices,hospice care)、姑息照護(hù)(palliative care)、終末期照護(hù)(end of life care)及準(zhǔn)入(referral)、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)(referral admission)為關(guān)鍵詞，檢索數(shù)據(jù)庫(kù)Pubmed、EMbase及CINAHL 2006年1月至2015年12月公開發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4.2篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：與臨終關(guān)懷準(zhǔn)入相關(guān)；針對(duì)成年人(Adult)；英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能代表國(guó)家總體情況的特定地區(qū)臨終關(guān)懷準(zhǔn)入情況；針對(duì)特定服務(wù)系統(tǒng)的準(zhǔn)入；針對(duì)特殊疾病。

1.4.3研究方法 采用內(nèi)容分析法，通過(guò)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，找出文中多次出現(xiàn)的關(guān)鍵詞，并對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行編碼，歸納主題。該過(guò)程由本文第一作者及通訊作者獨(dú)立完成。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)的一般情況 取1 360篇文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)查重(排除重復(fù)文獻(xiàn)320篇)、閱讀標(biāo)題及摘要(排除文獻(xiàn)912篇)、閱讀全文(排除文獻(xiàn)99篇)三次篩選，最終納入文獻(xiàn)29篇。文獻(xiàn)被排除的原因依次為主題不符，針對(duì)特定疾病，針對(duì)特定人群，僅涉及姑息照護(hù)，未涉及臨終關(guān)懷。

2.2文獻(xiàn)內(nèi)容分析的結(jié)果

2.2.1文獻(xiàn)的一般資料 國(guó)外臨終關(guān)懷準(zhǔn)入影響因素文獻(xiàn)數(shù)量相對(duì)較少。從年代分布來(lái)看，臨終關(guān)懷準(zhǔn)入影響因素相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表呈零散狀態(tài)。文獻(xiàn)的作者主要為老年醫(yī)學(xué)及公共衛(wèi)生研究者，部分為臨床工作者及護(hù)理教育者。文獻(xiàn)主要為研究論文，僅1篇為經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。文獻(xiàn)主要研究方法為調(diào)查和訪談，部分文獻(xiàn)使用隊(duì)列研究或回顧性研究法。臨終關(guān)懷準(zhǔn)入研究多在美國(guó)，其他國(guó)家較少。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般情況表

2.2.2臨終關(guān)懷準(zhǔn)入阻礙因素條目 內(nèi)容分析結(jié)果顯示，臨終關(guān)懷準(zhǔn)入障礙包括患者因素(12篇)、照護(hù)者因素(9篇)、醫(yī)護(hù)人員因素(3篇)、溝通問題(5篇)、醫(yī)療系統(tǒng)問題及社會(huì)因素(6篇)。

2.2.2.1患者因素 患者因素包括知識(shí)缺乏、疾病因素、城鄉(xiāng)差異及文化與信仰等。知識(shí)缺乏主要體現(xiàn)在患者不了解臨終關(guān)懷相關(guān)內(nèi)容及服務(wù)獲取途徑。疾病因素主要是指癌癥與其他慢性疾病患者臨終關(guān)懷決策模型不同所致的準(zhǔn)入差異。城鄉(xiāng)差異主要表現(xiàn)在農(nóng)村患者臨終關(guān)懷準(zhǔn)入更為困難。關(guān)于文化與信仰，傳統(tǒng)的文化觀念促使人們常將死亡看作是生命的最后階段，對(duì)死亡持逃避、拒絕的態(tài)度；另外，在生命神圣論的影響下，部分患者不愿放棄積極的治療。

美國(guó)學(xué)者Vig等〔5〕的訪談結(jié)果顯示臨終關(guān)懷宣傳教育的缺失是導(dǎo)致患者缺乏相關(guān)知識(shí)的主要原因，患者對(duì)臨終關(guān)懷持有錯(cuò)誤觀念，認(rèn)為“臨終關(guān)懷僅適用于臨終前幾小時(shí)”，“臨終關(guān)懷意味著承認(rèn)死亡”。英國(guó)研究也表明知識(shí)缺乏是臨終關(guān)懷準(zhǔn)入的阻礙因素，主要由于患者知識(shí)缺乏影響對(duì)臨終關(guān)懷獲取途徑的了解〔6〕。在患者疾病因素方面，美國(guó)學(xué)者Waldrop等〔7〕以決策沖突模型(CTM)為指導(dǎo)，采用訪談的方法揭示了癌癥患者及其他慢性疾病患者臨終關(guān)懷決策過(guò)程存在差異，相較于癌癥患者，其他慢性疾病如心臟疾病患者臨終關(guān)懷準(zhǔn)入現(xiàn)狀更差。這一結(jié)果同樣在Zheng等〔8〕的研究中得到證實(shí)。針對(duì)城鄉(xiāng)差異，學(xué)者Campbell等〔9〕在研究中指出醫(yī)保規(guī)定接受臨終關(guān)懷前醫(yī)生需對(duì)終末期患者進(jìn)行認(rèn)證，而農(nóng)村地區(qū)缺乏醫(yī)療資源，終末期認(rèn)證存在困難，因而阻礙臨終關(guān)懷準(zhǔn)入。2.2.2.2照護(hù)者因素 照護(hù)者因素最常見的為知識(shí)缺乏，因不了解臨終關(guān)懷的準(zhǔn)入時(shí)間、效果、內(nèi)容及實(shí)施地點(diǎn)等，導(dǎo)致對(duì)臨終關(guān)懷存在錯(cuò)誤觀念，進(jìn)而阻礙患者臨終關(guān)懷的準(zhǔn)入。另外，照護(hù)者因素還包括與患者關(guān)系及死亡態(tài)度等。照護(hù)者為患者兒子阻礙臨終關(guān)懷的準(zhǔn)入。照護(hù)者消極的死亡態(tài)度常延遲患者臨終關(guān)懷準(zhǔn)入。

Vig等〔5〕的訪談結(jié)果中不僅表明照護(hù)者對(duì)臨終關(guān)懷的觀念錯(cuò)誤，還提到照護(hù)者因擔(dān)心臨終關(guān)懷是否能在家中進(jìn)行及臨終關(guān)懷能否與現(xiàn)有的照護(hù)相結(jié)合而不愿讓患者接受臨終關(guān)懷。另外，訪談結(jié)果顯示部分照護(hù)者認(rèn)為患者一旦接受臨終關(guān)懷，自己就會(huì)失去照護(hù)者角色，不能為患者盡心。除上述情況外，美國(guó)學(xué)者Van Houtven等〔10〕的研究結(jié)果表示正式照護(hù)者促進(jìn)臨終關(guān)懷準(zhǔn)入，而照護(hù)者為患者兒子則阻礙臨終關(guān)懷準(zhǔn)入。一方面可能由于家庭醫(yī)療和臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的整合，另一方面，可能由于接受正式照護(hù)者對(duì)自己是否滿足臨終關(guān)懷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)更為了解〔10〕。另外，韓國(guó)一研究表明照護(hù)者死亡態(tài)度影響患者的臨終關(guān)懷，優(yōu)死量表(待在自己喜歡的地方、不擔(dān)心疾病或死亡地生活)得分與患者臨終關(guān)懷準(zhǔn)入呈正相關(guān)〔11〕。

2.2.2.3醫(yī)護(hù)人員因素 醫(yī)護(hù)人員是臨終關(guān)懷準(zhǔn)入的守門人(gatekeeper)，在臨終關(guān)懷準(zhǔn)入過(guò)程中起主導(dǎo)作用。醫(yī)護(hù)人員相關(guān)因素中最常見的為知識(shí)及態(tài)度。其中，知識(shí)缺乏體現(xiàn)在醫(yī)護(hù)人員難以判斷生存期，對(duì)準(zhǔn)入的時(shí)間不確定，定義符合臨終關(guān)懷病人的變量及臨終關(guān)懷服務(wù)的內(nèi)容等。另外，在態(tài)度方面，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為讓患者接受臨終關(guān)懷意味著自己治療失敗，同時(shí)意味著讓患者放棄希望。醫(yī)護(hù)人員知識(shí)缺乏歸因于缺乏系統(tǒng)的臨終關(guān)懷教育與培訓(xùn)。美國(guó)一項(xiàng)研究表示，療養(yǎng)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者生存時(shí)間的判斷影響臨終關(guān)懷的準(zhǔn)入，認(rèn)為死亡不確定及認(rèn)為預(yù)后不確定的觀念分別對(duì)準(zhǔn)入產(chǎn)生阻礙或延遲作用〔12〕。并且，研究結(jié)果顯示仍有部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為臨終關(guān)懷僅適用于終末期(very end)〔12〕。美國(guó)學(xué)者Chapin等〔13〕表示缺乏臨終關(guān)懷服務(wù)相關(guān)知識(shí)也會(huì)影響臨終關(guān)懷的準(zhǔn)入。醫(yī)護(hù)人員在與家屬討論終末期照護(hù)方案時(shí)，由于自身知識(shí)缺乏，對(duì)臨終關(guān)懷避而不談，患者及家屬對(duì)臨終關(guān)懷并不了解，認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員為他們提供了最佳選擇，因此錯(cuò)失臨終關(guān)懷準(zhǔn)入機(jī)會(huì)。另外，其他一些障礙，如醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終關(guān)懷態(tài)度消極，與患者及家屬溝通時(shí)存在問題等〔14,5〕。

2.2.2.4溝通障礙 溝通障礙中最常見的是醫(yī)患溝通障礙，另外還包括護(hù)患溝通障礙等。醫(yī)患溝通障礙主要體現(xiàn)在不知如何開口談?wù)撆R終關(guān)懷；過(guò)多討論臨終關(guān)懷的缺點(diǎn)而忽略了優(yōu)點(diǎn)及溝通時(shí)期望患者承認(rèn)他們即將去世等。而護(hù)患溝通障礙主要體現(xiàn)在患者及家屬的不接受等方面。學(xué)者Vig等〔5〕在訪談結(jié)果中提到，醫(yī)護(hù)人員在向患者介紹臨終關(guān)懷時(shí)缺乏一定溝通策略，過(guò)多地介紹臨終關(guān)懷的局限性，而不是臨終關(guān)懷的益處。另外，醫(yī)護(hù)人員在向患者介紹臨終關(guān)懷時(shí)一定要讓患者承認(rèn)自己即將死亡，使患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員及臨終關(guān)懷產(chǎn)生抵觸情緒，不愿接受臨終關(guān)懷。在護(hù)患溝通方面，美國(guó)學(xué)者Boyd等〔14〕對(duì)31位腫瘤科護(hù)士展開調(diào)查，結(jié)果顯示護(hù)理人員對(duì)臨終關(guān)懷態(tài)度積極，認(rèn)為更早地接受臨終關(guān)懷服務(wù)有益于患者及家屬，但在調(diào)查的3個(gè)月內(nèi)，護(hù)士?jī)H同1/3的患者及家屬開展了臨終關(guān)懷的討論，原因是患者及家屬的不接受及性別和文化有關(guān)的護(hù)患溝通障礙。為更好地與患者交流，護(hù)理人員應(yīng)意識(shí)到患者在疾病終末期更加信任主治醫(yī)生，想要避免不必要的生命支持，更為注重護(hù)理的延續(xù)性，想要充分利用自己所剩不多的日子。為使護(hù)理人員在患者這一關(guān)鍵時(shí)期的疾病決策有更大的發(fā)言權(quán)，應(yīng)制定相應(yīng)的策略如臨終關(guān)懷教育等改善護(hù)患溝通，讓患者采取雖不那么積極但適合的照護(hù)方案〔14〕。

2.2.2.5醫(yī)療系統(tǒng)問題 醫(yī)療系統(tǒng)問題中最常見的是醫(yī)保相關(guān)問題，還包括照護(hù)的連續(xù)性等。醫(yī)保問題主要表現(xiàn)在額度的限制及要求終末期疾病的認(rèn)證。在Vig等〔5〕的訪談中，一位患者這么表示，“我越來(lái)越需要臨終關(guān)懷，但是我的保險(xiǎn)僅覆蓋一部分，我盡可能少地使用臨終關(guān)懷服務(wù)以減輕費(fèi)用，但我還是已經(jīng)欠了75 000美元”。醫(yī)保制度的不健全使臨終關(guān)懷服務(wù)產(chǎn)生巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者雖需要但卻無(wú)法負(fù)擔(dān)臨終關(guān)懷費(fèi)用。另外，學(xué)者表明醫(yī)保額度限制對(duì)一些昂貴治療措施使用的影響，也是臨終關(guān)懷準(zhǔn)入的障礙之一〔15〕。在照護(hù)連續(xù)性方面，部分患者擔(dān)心接受臨終關(guān)懷后自己無(wú)法適應(yīng)健康照護(hù)提供者及所使用的醫(yī)療器械如氧氣機(jī)的改變而拒絕接受臨終關(guān)懷〔5〕。

2.2.2.6社會(huì)因素 社會(huì)因素包括社會(huì)文化因素及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等。社會(huì)文化因素主要體現(xiàn)在公眾對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)知、死亡態(tài)度等，是影響臨終關(guān)懷準(zhǔn)入的次優(yōu)因素〔16〕。研究表明，即便在美國(guó)、加拿大、德國(guó)等較為開放的西方國(guó)家，公眾也畏懼死亡的發(fā)生，終末期患者也會(huì)否認(rèn)即將死亡的事實(shí)，不愿放棄積極治療〔16〕。另外，學(xué)者Campbell等〔9〕通過(guò)比較英國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況不同的兩個(gè)地區(qū)的臨終關(guān)懷準(zhǔn)入情況證明了社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)臨終關(guān)懷的影響。

2.2.3臨終關(guān)懷準(zhǔn)入促進(jìn)因素條目

2.2.3.1臨終關(guān)懷服務(wù)(5篇) 臨終關(guān)懷服務(wù)供給及臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)特征是臨終關(guān)懷準(zhǔn)入的重要預(yù)測(cè)因素。學(xué)者Silveira等〔17〕采用觀察性地理研究調(diào)查美國(guó)不同社區(qū)之間臨終關(guān)懷服務(wù)供給的差異。結(jié)果表明，不同社區(qū)之間由于社區(qū)財(cái)富，社區(qū)人口密度，社區(qū)人口構(gòu)成如年齡、種族等方面的不同，導(dǎo)致臨終關(guān)懷服務(wù)供給存在差異，具體表現(xiàn)為中等收入家庭、人口數(shù)量、非洲美國(guó)人比重及老人數(shù)量對(duì)臨終關(guān)懷供給更多。另外，針對(duì)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)特征，有研究表明臨終關(guān)懷的規(guī)模及為非盈利性機(jī)構(gòu)對(duì)臨終關(guān)懷的開放性有正向預(yù)測(cè)作用〔18〕。學(xué)者Zheng等〔8〕對(duì)療養(yǎng)院中臨終關(guān)懷使用情況的研究結(jié)果補(bǔ)充了臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)特征對(duì)準(zhǔn)入的影響，該結(jié)果表明療養(yǎng)院為宗教附屬可以增加臨終關(guān)懷的使用率。

2.2.3.2社會(huì)支持(7篇) 本次研究納入的多篇文獻(xiàn)從不同角度揭示了社會(huì)支持對(duì)臨終關(guān)懷準(zhǔn)入的促進(jìn)作用，主要包括知識(shí)和策略、經(jīng)濟(jì)、政策等方面。知識(shí)及策略支持主要體現(xiàn)在臨終關(guān)懷相關(guān)的準(zhǔn)則與指南、準(zhǔn)入前評(píng)估策略及溝通策略等方面〔16，19〕。經(jīng)濟(jì)方面主要體現(xiàn)在支持臨終關(guān)懷的專門基金、照護(hù)者福利及醫(yī)保額度的增加等〔16〕。政策方面，不同國(guó)家根據(jù)國(guó)情推行不同的政策以促進(jìn)臨終關(guān)懷的準(zhǔn)入，如美國(guó)的Balanced Budget Act(BBA)，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)國(guó)民健康保健計(jì)劃等〔20，21〕。

2.2.4臨終關(guān)懷準(zhǔn)入不確定因素 關(guān)于種族對(duì)臨終關(guān)懷準(zhǔn)入的影響，不同學(xué)者持有不同的觀點(diǎn)(13篇)。部分學(xué)者認(rèn)為相比于白人，非洲美國(guó)人、西班牙裔、亞洲人、印第安人等種族臨終關(guān)懷準(zhǔn)入比例低，主要與文化和信仰、獲取衛(wèi)生資源的不平等、知識(shí)的差異及語(yǔ)言障礙等有關(guān)。但部分學(xué)者持有不同觀點(diǎn)，認(rèn)為黑人促進(jìn)臨終關(guān)懷討論及準(zhǔn)入〔22〕。另外，不同種族的全科醫(yī)生對(duì)臨終關(guān)懷準(zhǔn)入的態(tài)度也存在差異，非裔美國(guó)人被認(rèn)為態(tài)度更為消極〔23〕。關(guān)于種族對(duì)臨終關(guān)懷的影響有待于進(jìn)一步研究，并且，針對(duì)種族問題，應(yīng)發(fā)展文化敏感地、以疾病為中心的終末期教育和共同策略。

3 討 論

3.1增加公眾對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)知 知識(shí)缺乏是臨終關(guān)懷準(zhǔn)入的主要障礙。研究表明美國(guó)公眾臨終關(guān)懷雖知曉率高，但臨終關(guān)懷知識(shí)明顯不足，存在對(duì)臨終關(guān)懷的錯(cuò)誤認(rèn)知，并且在少數(shù)民族如西班牙裔中表現(xiàn)尤為突出，主要與臨終關(guān)懷宣傳教育不足及文化有關(guān)〔24〕。因此，政策制定者應(yīng)認(rèn)識(shí)到公眾臨終關(guān)懷教育的迫切性，加大臨終關(guān)懷宣傳與教育力度，并應(yīng)針對(duì)不同文化特征調(diào)整教育方案，可通過(guò)公益廣告、專題報(bào)告、信息手冊(cè)及臨終關(guān)懷網(wǎng)站等途徑實(shí)現(xiàn)〔25〕。

3.2加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的臨終關(guān)懷教育 醫(yī)護(hù)人員知識(shí)及態(tài)度是臨終關(guān)懷準(zhǔn)入的阻礙因素。作為臨終關(guān)懷的守門人，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握充足的知識(shí)，保持客觀的態(tài)度。因此，應(yīng)從不同層次的醫(yī)護(hù)人員出發(fā)，加強(qiáng)臨終關(guān)懷教育，針對(duì)在校醫(yī)學(xué)生，可開展系統(tǒng)的臨終關(guān)懷課程；針對(duì)在職醫(yī)護(hù)人員，可通過(guò)繼續(xù)教育教育課程班，或以志愿者的形式讓醫(yī)護(hù)人員直接參與臨終關(guān)懷工作；另外，應(yīng)完善相關(guān)指南以指導(dǎo)臨終關(guān)懷準(zhǔn)入。

3.3促進(jìn)醫(yī)患溝通 醫(yī)患溝通對(duì)患者獲取知識(shí)、疾病決策有重要意義。但本研究顯示由于患者的不接受及醫(yī)護(hù)人員缺乏溝通技巧，醫(yī)患溝通的開展常受到限制。針對(duì)這一問題，應(yīng)從以下幾點(diǎn)出發(fā)，促進(jìn)醫(yī)患溝通：

3.3.1溝通技巧的使用 在溝通過(guò)程中，可通過(guò)技巧的使用改善溝通效果，包括：讓患者或家屬意識(shí)到疾病的嚴(yán)重性及復(fù)雜性；了解患者及家屬的需求；對(duì)臨終關(guān)懷的介紹契合需求；強(qiáng)調(diào)臨終關(guān)懷的作用；強(qiáng)化介紹臨終關(guān)懷易被誤解的內(nèi)容如臨終關(guān)懷的使用時(shí)間；如患者及家屬仍拒絕接受，向家屬建議嘗試臨終關(guān)懷3個(gè)月，并說(shuō)明在這期間可隨時(shí)終止〔5〕。

3.3.2照護(hù)者的參與 照護(hù)者在患者終末期階段往往承擔(dān)了代理決策的任務(wù)。讓照護(hù)者參與臨終關(guān)懷討論可以增加他們對(duì)臨終關(guān)懷知識(shí)的了解，促進(jìn)患者臨終關(guān)懷準(zhǔn)入。同時(shí)，與照護(hù)者溝通過(guò)程能幫助醫(yī)護(hù)人員了解患者的文化背景及喜好，使臨終關(guān)懷更有針對(duì)性，更易被患者接受〔26〕。

3.3.3醫(yī)護(hù)人員溝通培訓(xùn) 首先，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)識(shí)到患者在獲取知識(shí)方面的依賴性，要做到清楚傳達(dá)知識(shí)，并預(yù)見患者今后的知識(shí)需求。再者，醫(yī)護(hù)專業(yè)人員有責(zé)任保證宣教內(nèi)容基于事實(shí)，不摻雜自己的死亡焦慮。另外，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)溝通技巧如如何開始談?wù)撁舾性掝}，可通過(guò)繼續(xù)教育、以自我為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)及參與服務(wù)等方式。最后，醫(yī)護(hù)人員需不斷進(jìn)行自我評(píng)價(jià)以了解自身阻礙臨終關(guān)懷討論的原因〔13〕。

3.3.4臨終關(guān)懷管理者及政策制定者的支持 臨終關(guān)懷管理者應(yīng)為臨終關(guān)懷工作者提供額外的工作時(shí)間，以支持其加入醫(yī)患溝通，幫助聚焦終末期照護(hù)方案制定中的關(guān)鍵問題。臨終關(guān)懷組織可通過(guò)發(fā)放信息手冊(cè)幫助患者了解終末期照護(hù)服務(wù)中的關(guān)鍵信息。同時(shí)，政策制定者應(yīng)建議和倡導(dǎo)將終末期照護(hù)咨詢收費(fèi)納入醫(yī)保以增加臨終關(guān)懷討論的機(jī)會(huì)〔13〕。

3.4改進(jìn)臨終關(guān)懷服務(wù) 為促進(jìn)臨終關(guān)懷準(zhǔn)入，應(yīng)從三個(gè)層面出發(fā)提高臨終關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量：(1)臨終關(guān)懷服務(wù)應(yīng)基于指南，以提高患者生活質(zhì)量、維護(hù)患者的尊嚴(yán)及保護(hù)患者家屬身心健康的目的；臨終關(guān)懷服務(wù)須與國(guó)家臨終關(guān)懷系統(tǒng)特征如法律、法規(guī)、經(jīng)濟(jì)等協(xié)調(diào)一致〔27〕。(2)針對(duì)臨終關(guān)懷供給不足的貧困地區(qū)，可學(xué)習(xí)美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)發(fā)展高級(jí)實(shí)踐護(hù)士(APN)來(lái)補(bǔ)足。APN須具有足夠的知識(shí)、技能以及臨床判斷能力，并應(yīng)有處方權(quán)〔28〕。(3)在政策層面，應(yīng)對(duì)臨終關(guān)懷組織進(jìn)行一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，以增加貧困地區(qū)的服務(wù)供給；醫(yī)保應(yīng)逐漸覆蓋臨終關(guān)懷費(fèi)用，滿足患者對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)的需求〔17〕。

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