穴位電刺激對(duì)高齡人工股骨頭置換患者術(shù)后炎癥因子及預(yù)后的影響

王冬冬 姜云峰 傅之梅 張 燕

(浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州 310012)

髖部骨折是老年人最常見(jiàn)的骨折之一，全球每年大約有160萬(wàn)人罹患髖部骨折，發(fā)病率居高不下，目前多采用手術(shù)治療〔1〕。而高齡髖部骨折患者術(shù)后死亡率極高，據(jù)研究報(bào)道，半年和1年內(nèi)死亡率約為16%和29%〔2〕。Sun等〔3〕研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6和IL-10等炎癥因子水平與高齡髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥及12個(gè)月內(nèi)的死亡率密切相關(guān)。研究〔4〕表明，經(jīng)皮穴位電刺激(TEAS)能夠激活膽堿能抗炎通路(CAP)，減少免疫細(xì)胞促炎細(xì)胞因子，如TNF-α、IL-6等的釋放，同時(shí)提高抑炎細(xì)胞因子，如IL-10等的釋放。本研究旨在觀察高齡髖部骨折患者TEAS對(duì)術(shù)后炎癥因子水平及對(duì)術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。選擇2013年9月至2015年5月浙江省立同德醫(yī)院股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折擇期擬行人工股骨頭置換術(shù)的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥75歲；(2)原發(fā)性急性髖部骨折患者；(3)無(wú)抗感染鎮(zhèn)痛藥物使用病史；(4)術(shù)前血小板及凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往嚴(yán)重心腦血管疾病病史；(2)肥胖患者〔體重指數(shù)(BMI)>25 kg/m2〕；(3)術(shù)前感染或慢性炎癥性疾病史；(4)住院抗感染治療病史；(5)有抗凝藥物使用病史，不能行椎管內(nèi)麻醉的患者；(6)術(shù)后去加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和TEAS組，每組30例。兩組性別、年齡、BMI、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、術(shù)前并發(fā)癥、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2干預(yù)方法 病例均采用相同的手術(shù)方法，由同一組骨科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中均采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)后當(dāng)天的處理均相同?；颊咝g(shù)后均給予積極功能鍛煉。穴位選取以補(bǔ)腎健脾，益氣活血為主要治療原創(chuàng)，取用血海、懸鐘、足三里、三陰交，接LH402韓式經(jīng)皮穴位刺激儀器(北京普康醫(yī)藥科技發(fā)展有限公司)；刺激強(qiáng)度從1 mA開(kāi)始，逐步加大電流強(qiáng)度以患者感覺(jué)舒適為度。TEAS組術(shù)中持續(xù)TEAS，切口縫合完畢后關(guān)閉刺激儀；術(shù)后于第一天開(kāi)始，給予TEAS治療，1次/d，每次30 min，共持續(xù)1 w。對(duì)照組也以相同的裝置在對(duì)應(yīng)的穴位上，但不做電刺激。

1.3觀察指標(biāo) (1)記錄患者的一般資料，包括年齡、性別、體重、ASA分級(jí)、術(shù)前并發(fā)癥及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等；(2)于術(shù)前、術(shù)后1 h、1 d、3 d、7 d抽取頸內(nèi)靜脈血3 ml，以3 000 r/min離心10 min后取上清液放置于-80℃冰箱保存待測(cè)。用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定兩組血清TNF-α、IL-6和IL-10水平。ELISA測(cè)定試劑盒購(gòu)自杭州聯(lián)科生物科技有限公司，按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作；(3)記錄患者住院時(shí)間及住院期間各種并發(fā)癥。住院期間發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥主要有肺部事件、心腦血管事件、泌尿系統(tǒng)感染、下肢動(dòng)靜脈血栓等。肺部事件主要包括肺部感染、肺不張、低氧血癥等，經(jīng)血?dú)夥治觥⑿夭縓線(xiàn)片或CT確診；心腦血管事件主要包括左心衰竭、心肌梗死、腦出血或腦梗死等，經(jīng)心電圖、超聲心動(dòng)圖、臨床癥狀或腦部CT確診；泌尿系統(tǒng)感染主要是尿路刺激癥狀，尿細(xì)菌培養(yǎng)可確診；下肢動(dòng)靜脈血栓主要經(jīng)下肢靜脈彩超檢查確診；(4)患者出院后，術(shù)后6、12個(gè)月電話(huà)及門(mén)診復(fù)診隨訪(fǎng)記錄患者的死亡率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料呈正態(tài)分布，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，自身治療后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

表1 兩組一般資料比較

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期血清炎癥因子指標(biāo)比較 兩組TNF-α在術(shù)后1 h、1 d、3 d水平均顯著高于同組術(shù)前，TEAS組TNF-α術(shù)后7 d水平顯著低于術(shù)前(P<0.05)；兩組IL-6和IL-10在術(shù)后1 h、1 d、3 d、7 d水平均顯著高于同組術(shù)前(P<0.05)；TEAS組TNF-α水平在術(shù)后1 h、1 d、3 d均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；IL-6水平在術(shù)后1 d、3 d、7 d均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；IL-10水平在術(shù)后1 d、3 d均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期血清炎癥因子指標(biāo)比較

與術(shù)前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組比較：2)P<0.05

2.2兩組住院期間各種并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組住院時(shí)間〔(14.37±2.44)d〕與TEAS組〔(13.40±1.57)d〕差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)；TEAS組住院期間肺部事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，住院期間心腦血管事件、泌尿系統(tǒng)感染、下肢動(dòng)靜脈血栓兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者住院期間各種并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)，n=30〕

2.3兩組死亡情況比較 對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡2例(7%)，12個(gè)月內(nèi)死亡4例(13%)；TEAS組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡2例(7%)，12個(gè)月內(nèi)死亡2例(7%)；兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

盡管臨床對(duì)髖部骨折進(jìn)行了深入的研究，但其術(shù)后并發(fā)癥和死亡率仍然居高不下。研究表明，創(chuàng)傷和手術(shù)可導(dǎo)致非可控性炎癥反應(yīng)，失衡的全身性炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致多器官衰竭(MOF)和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)〔5〕。血清TNF-α、IL-6和IL-10是最常用的炎癥反應(yīng)指標(biāo)，其水平與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度、MOF和ARDS的發(fā)生率、術(shù)后感染，甚至死亡率顯著相關(guān)〔6〕。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“女子七七”及“男子八八”之后腎精逐漸衰竭，各臟腑功能均衰退，氣血生化無(wú)力，而髖部骨折患者術(shù)中的出血及手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激，術(shù)后多表現(xiàn)為氣虛血瘀癥狀，治療上應(yīng)采取補(bǔ)腎健脾，益氣活血之法〔7〕。本文以“補(bǔ)腎健脾、益氣活血”為主要治療原則，取用“血海、懸鐘、足三里、三陰交”。血海為足少陰脾經(jīng)穴位，具有行氣活血的功效。懸鐘同為足少陽(yáng)膽經(jīng)穴，八會(huì)穴之髓會(huì)，具有補(bǔ)腎生髓之功效。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，為強(qiáng)健保健之要穴，而脾為后天之本，刺激該穴位可以起到健脾益氣的作用，且現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其能夠使傳出迷走神經(jīng)興奮性增高，激活膽堿能抗炎通路的穴位。三陰交為足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)三經(jīng)交匯穴，兼有健脾益血及調(diào)補(bǔ)肝腎的功效。

外科手術(shù)應(yīng)激活化單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生TNF-α、IL-1、IL-6等促炎細(xì)胞因子，繼而進(jìn)一步活化核因子(NF)-κB信號(hào)通路，誘發(fā)生成更多的致炎因子，產(chǎn)生正反饋放大作用，導(dǎo)致炎癥形成〔8〕。研究發(fā)現(xiàn)，穴位電刺激能激活膽堿能抗炎通路，經(jīng)過(guò)一系列細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑而減少免疫細(xì)胞多種促炎細(xì)胞因子TNF-α、IL-1、IL-6 等的釋放，達(dá)到抑制局部或全身的炎癥反應(yīng)〔9〕。本研究顯示TEAS能有效降低促炎細(xì)胞因子TNF-α、IL-6的釋放，證明TEAS有下調(diào)升高促炎細(xì)胞因子的作用。IL-10可抑制促炎細(xì)胞因子TNF-α和IL-6的合成，具有抑制炎癥反應(yīng)發(fā)生、發(fā)展和減輕炎癥損傷的作用〔10〕。

肺部事件是高齡人工股骨頭置換患者最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥之一，也是死亡的首要原因〔11〕。彭文平等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)，TEAS能夠改善胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后早期肺功能。高齡髖部骨折患者術(shù)后死亡率與術(shù)后炎癥因子水平有關(guān)，此外還與其他諸多因素密切相關(guān)。李紹光等〔13〕分析發(fā)現(xiàn)，年齡、并發(fā)癥數(shù)量、傷前活動(dòng)能力及合并慢性阻塞性肺疾病是影響高齡髖部骨折術(shù)后1年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究由于病例數(shù)較少，加大了隨機(jī)誤差的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥和死亡率等的統(tǒng)計(jì)學(xué)偏差較大，后期研究將加大患者樣本量，重點(diǎn)分析TEAS對(duì)術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的影響。

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