同型半胱氨酸與冠狀動(dòng)脈慢血流的相關(guān)性

梁海峰 楊 明 劉 瑜 韓 凌 李曉紅 辛筱茗 姚 民

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100038)

冠狀動(dòng)脈慢血流(CSF)現(xiàn)象是排除冠狀動(dòng)脈造影(CAG)術(shù)中冠狀動(dòng)脈痙攣、氣體栓塞及行冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈溶栓治療等情況外，在CAG中未見冠狀動(dòng)脈明顯狹窄，而遠(yuǎn)端血流灌注延遲的現(xiàn)象〔1〕。CSF可以誘發(fā)胸痛癥狀、致死性室性心律失常甚至心肌梗死〔2,3〕，給患者家庭和社會(huì)帶來負(fù)擔(dān)〔4,5〕。目前，CSF的發(fā)病機(jī)制和治療途徑尚不明確。研究顯示，炎癥反應(yīng)及冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能損傷，血管收縮導(dǎo)致阻力增加，微血管功能失調(diào)等引起的微循環(huán)障礙與其發(fā)病有關(guān)〔6,7〕。本研究擬分析CSF患者同型半胱氨酸(Hcy)及高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的水平及其相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2013年1月至2015年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院及中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心內(nèi)科收治的因胸痛就診并行CAG檢查示靶冠狀動(dòng)脈無明顯狹窄(<40%)的慢血流患者60例為CSF組。另將同期行CAG檢查未見明顯狹窄(<40%)且血流正常的患者60例作為對照組。患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動(dòng)脈夾層者；②冠狀動(dòng)脈狹窄>40%者；③既往行冠狀動(dòng)脈介入治療者；④心功能不全，射血分?jǐn)?shù)(EF)<40%者；⑤先天性心臟病、瓣膜病、皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征、大動(dòng)脈炎及結(jié)締組織病者。兩組血尿酸、血脂等生化指標(biāo)，糖尿病、高血壓等相關(guān)疾病及主要臨床用藥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

TC：總膽固醇，LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇，TG：三酰甘油，HDL：高密度脂蛋白，WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)，ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，ARB：血管緊張素受體拮抗劑

1.2檢測方法 冠狀動(dòng)脈血流測定：經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈采用5F造影導(dǎo)管行選擇性CAG，保持造影導(dǎo)管與冠脈口有較好的同軸性，避免超選，冠狀動(dòng)脈血流判定前禁止給予硝酸甘油等擴(kuò)血管藥物。應(yīng)用美國GE 2100-IQ造影機(jī)以25幀/s進(jìn)行影像采集。采用校正的心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級(jí)(CTFC)方法〔8〕，計(jì)算造影劑從首幀(造影劑剛好完全進(jìn)入冠狀動(dòng)脈的第一幀)到末幀(造影劑開始進(jìn)入血管末端分支的那一幀)所需要的顯影幀數(shù)，30幀/s進(jìn)行校正。前降支和回旋支在右前斜30°加足位30°記錄造影幀數(shù)，右冠狀動(dòng)脈采用左前斜30°加頭位 30° 記錄造影幀數(shù)；前降支TIMI幀數(shù)需除以 1.7 進(jìn)行校正。CSF診斷標(biāo)準(zhǔn)：前降支的正常血流速度為(36.2±2.6)幀，回旋支為(22.2±4.1)幀，右冠狀動(dòng)脈為(20.4±3.0)幀。當(dāng)血流速度大于正常速度的2s即可診斷CSF。靶冠狀動(dòng)脈為未見明顯狹窄(<40%)且血流速度達(dá)到CSF診斷標(biāo)準(zhǔn)的冠狀動(dòng)脈。如果患者有多根冠狀動(dòng)脈達(dá)到CSF標(biāo)準(zhǔn)，則只選取其中一根冠狀動(dòng)脈為靶冠狀動(dòng)脈。

1.3檢測指標(biāo) 應(yīng)用美國雅培公司生產(chǎn)的AXSYM儀和試劑盒，通過熒光偏振光法測定血漿 Hcy。采用酶法、膠乳凝集反應(yīng)法，應(yīng)用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀測定hs-CRP。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)及Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清hs-CRP及Hcy水平比較 與對照組相比，CSF組血清hs-CRP及Hcy水平明顯增高(P<0.01)，見表2。

表2 兩組hs-CRP、Hcy水平比較

2.2CSF組CTFC值、血清Hcy水平與血清hs-CRP水平的相關(guān)性 矯正的CTFC與血清Hcy水平呈直線相關(guān)(r=0.328,P=0.010)，與hs-CRP無相關(guān)性(r=0.019,P=0.883)，Hcy與hs-CRP無相關(guān)性(r=0.225，P=0.084)。

3 討 論

在以心絞痛癥狀就診的患者中，約有5.5%存在CSF〔9〕。目前，CSF的發(fā)病機(jī)制還不明確，認(rèn)為與微循環(huán)阻力增加，內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙,炎癥反應(yīng)等因素密切相關(guān)〔10～12〕。有學(xué)者認(rèn)為CSF是動(dòng)脈粥樣硬化的早期階段〔13〕。然而，慢血流并不是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化早期的普遍性特征，更可能是某些炎癥因子過度表達(dá)的結(jié)果，是包含微血管系統(tǒng)和心外膜血管彌漫動(dòng)脈粥樣硬化的一種類型。

Hcy是蛋氨酸代謝循環(huán)的重要中間產(chǎn)物〔14〕。研究顯示，Hcy可以導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷，釋放自由基導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)〔15〕?？崭?fàn)顟B(tài)下，人體內(nèi)Hcy的正常濃度為5～15 μmol/L，在一系列代謝或遺傳因素影響下，體內(nèi)Hcy濃度持續(xù)高于正常范圍時(shí)為高Hcy血癥。1976年Wilcken等〔16〕首次提出Hcy水平升高是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，并與血栓栓塞緊密相關(guān)。研究表明，高Hcy血癥可以損害動(dòng)脈內(nèi)皮功能，增加微循環(huán)阻力，激活炎癥反應(yīng)，被認(rèn)為是心血管疾病和動(dòng)脈粥樣硬化過程中的重要危險(xiǎn)因素〔17〕。

本研究結(jié)果提示，Hcy及hs-CRP對CSF的發(fā)生有一定影響。相關(guān)研究顯示，炎癥因子在體內(nèi)的高度表達(dá)對增加冠脈微循環(huán)阻力，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，誘發(fā)微血管性心絞痛的發(fā)生起重要作用〔18〕，被認(rèn)為是CSF發(fā)病的主要機(jī)制〔1,19〕。Hcy是一種炎癥刺激物，除了直接損傷血管內(nèi)皮，增加微血栓形成等作用外，還可以促進(jìn)炎癥因子的釋放。本研究結(jié)果顯示，CSF患者血清Hcy水平與患者靶血管CTFC值呈直線相關(guān)，這與Hcy損傷冠脈內(nèi)皮功能，增加冠脈微循環(huán)阻力，激發(fā)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而影響心肌灌注有關(guān)〔15〕。本研究并沒有得出hs-CRP與CTFC及hs-CRP與Hcy呈直線相關(guān)，其原因可能是CSF的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，且hs-CRP是非特異性炎癥因子，因此，CSF的發(fā)生機(jī)制還有待從多個(gè)角度進(jìn)行深層次的探索。

4 參考文獻(xiàn)

1Kopetz V,Kennedy J,Heresztyn T,etal.Endothelial function,oxidative stress and inflammatory studies in chronic coronary slow flow phenomenon patients〔J〕.Cardiology,2012;121(3):197-203.

2Sen T.Coronary slow flow phenomenon leads to ST elevation myocardial infarction〔J〕.Korean Circ J,2013;43(3):196-8.

3張 偉,孫中華,米 杰,等.冠狀動(dòng)脈慢血流患者危險(xiǎn)因素分析及臨床隨訪〔J〕.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014;23(2):204-8.

4Beltrame JF,Limaye SB,Horowitz JD.The coronary slow flow phenomena new coronary microvascular disorder〔J〕.Cardiology,2002;97:197-202.

5Saya S,Hennebry TA,Lozano P,etal.Coronary slow flow phenomenon and risk for sudden cardiac death due to ventricular arrhythmias:a case report and review of literature〔J〕.Clin Cardiol,2008;31:352-5.

6Elsherbiny IA,Shoukry A,El Tahlawi MA.Mean platelet volume and its relation to insulin resistance in non-diabetic patients with slow coronary flow〔J〕.J Cardiol,2012;59:176-81.

7何疆春,楊 曄,張寧坤.冠狀動(dòng)脈慢血流患者血清炎性標(biāo)志物的檢測水平及意義〔J〕.心肺血管病雜志,2012;32(3):246-8.

8Gibson CM，Cannon CP，Daley WL，etal.TIMI frame count:a quantitative method of assessing coronary artery flow〔J〕.Circulation,1996;93(5):879-88.

9Hawkins BM,Stavrakis S,Rousan TA,etal.Coronary slow flow:prevalence and clinical correlations〔J〕.Circ J,2012;76(4):936-42.

10Taolar H,Eyyüpkoca F,Aktürk E,etal.Endothelial nitric oxide synthase levels and their response to exercise in patients with slow coronary flow〔J〕.Cardiovasc J Afr,2013;24(9-10):355-9.

11Yuksel S,Pancar Yuksel E,Yenercag M,etal.Abnormal nail fold capillaro-scopic findings in patients with coronary slow flow phenomenon〔J〕.Int J Clin Exp Med,2014;7(4):1052-8.

12Aksan G,Soylu K,Aksoy O,etal.The relationship between neutrophil gelati-nase-associated lipocalin levels and the slow coronary flow phenomenon〔J〕.Coron Artery Dis,2014;25(6):505-9.

13Pekdemir H,Cin VG,Cicok D,etal.Slow coronary flow may be a sign of diffuse atherosclerosis.Contribution of FFR and IVUS 〔J〕.Acta Cardiol,2004;59:127-33.

14Cozar M,Urreizti R,Vilarinho L,etal.Identification and functional analyses of CBS alleles in spanish and argentinian homocystinuric patients〔J〕.Hum Mutat,2011;32(7):835-42.

15Ankrah A,Buscombe J,Sathekge MM.Association between plasma homocysteine and myocardial SPECT abnormalities in patients referred for suspected myocardial ischaemia〔J〕.Cardiovasc J Afr,2012;23(6):313-7.

16Wilcken DE,Wilcken B.The pathogenesis of coronary artery disease.A possible role for methionine metabolism〔J〕.J Clin Invest,1976;57(4):1079-82.

17Naghshtabrizi B,Shakerian F,Hajilooi M,etal.Plasma homocysteine level and its genotypes as a risk factor for coronary artery dis-ease in patients undergoing coronary angiography〔J〕.J Cardiovasc Dis Res,2012;3(4):276-9.

18Yazici M,Aksakal E,Demircan S,etal.Is slow coro-nary flow related with inflammation and procoagulant state〔J〕?Anadolu Kardiyol Derg,2005;5:3-7.

19Cetin M,Zencir C,Tasolar H,etal.The association of serum albumin with coronary slow flow 〔J〕.Wien Klin Wochenschr,2014;126(15-16):468-73.