超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查診斷不同大小頸部淋巴結(jié)

余小情，王 怡，李偉偉，叢 陽(yáng)，陶玲玲，樊金芳，周 偉

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院超聲科，上海 200020)

淋巴結(jié)腫大臨床常見(jiàn)，全身諸多疾病如炎癥、原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤等均可導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology， US-FNAC)具有準(zhǔn)確、便捷、快速、經(jīng)濟(jì)、安全等優(yōu)點(diǎn)，可在較短時(shí)間內(nèi)提供較為準(zhǔn)確的細(xì)胞學(xué)診斷信息，從而明確疾病性質(zhì)，指導(dǎo)臨床治療及判斷預(yù)后，并有效避免不必要的手術(shù)及活組織檢查[1]。隨著臨床越來(lái)越多直徑<5 mm的可疑淋巴結(jié)被檢出，美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(American Thyroid Association， ATA)提出直徑<2 mm的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)屬低度風(fēng)險(xiǎn)，直徑≥2 mm且<30 mm的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)屬中度風(fēng)險(xiǎn)，而直徑≥30 mm的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)屬高度風(fēng)險(xiǎn)[2]，但目前關(guān)于US-FNAC對(duì)不同大小淋巴結(jié)的診斷價(jià)值研究報(bào)道甚少。本研究探討US-FNAC定性診斷短徑<5 mm、5～10 mm及>10 mm淋巴結(jié)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月—2016年12月于我院接受頸部淋巴結(jié)US-FNAC的130例患者的資料，其中男49例，女81例，年齡28～92歲，平均(36.5±11.0)歲，均經(jīng)術(shù)后病理檢查或臨床隨訪(fǎng)最終確診；共142個(gè)淋巴結(jié)，短徑2.40～28.00 mm，平均(7.60±4.20)mm，其中短徑<5 mm、5～10 mm及>10 mm的淋巴結(jié)分別為37個(gè)(A組)、75個(gè)(B組)及30個(gè)(C組)。

1.2 US-FNAC檢查

1.2.1 儀器與方法 采用百勝M(fèi)yLab 90彩色多普勒超聲診斷儀，LA523探頭(頻率4～13 MHz)，觀察頸部淋巴結(jié)位置(淋巴結(jié)分區(qū))。選定頸部目標(biāo)淋巴結(jié)后，常規(guī)消毒皮膚，超聲實(shí)時(shí)觀察定位穿刺點(diǎn)并適當(dāng)調(diào)節(jié)進(jìn)針角度后，以5 ml一次性注射器進(jìn)行穿刺(圖1A)，確定穿刺入目標(biāo)淋巴結(jié)后采集標(biāo)本，對(duì)每個(gè)目標(biāo)淋巴結(jié)穿刺2～4次。穿刺結(jié)束后對(duì)穿刺部位局部按壓10～15 min止血。

圖1 患者女，38歲，頸部淋巴結(jié)US-FNAC定性診斷為陰性淋巴結(jié)，術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié) A.超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺頸部淋巴結(jié)； B.術(shù)后病理圖(HE，×100)

1.2.2 細(xì)胞學(xué)評(píng)估 對(duì)頸部淋巴結(jié)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)評(píng)估[3]，分為無(wú)診斷及不滿(mǎn)意、良性、可疑惡性、惡性4類(lèi)。其中良性淋巴結(jié)包括淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、慢性肉芽腫性炎性反應(yīng)等，惡性淋巴結(jié)包括被證實(shí)及可疑的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、惡性淋巴瘤等；將無(wú)診斷及不滿(mǎn)意、良性歸為US-FNAC陰性，可疑惡性、惡性歸為US-FNAC陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。以術(shù)后病理檢查或臨床隨訪(fǎng)最終確診結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用四格表法評(píng)價(jià)US-FNAC定性診斷頸部淋巴結(jié)的效能。不同大小及不同區(qū)域頸部淋巴結(jié)US-FNAC定性診斷效能比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

US-FNAC診斷陽(yáng)性淋巴結(jié)65個(gè)，其中11個(gè)位于Ⅱ區(qū)，13個(gè)位于Ⅲ區(qū)，24個(gè)位于Ⅳ區(qū)，2個(gè)位于Ⅴ區(qū)，15個(gè)位于Ⅵ區(qū)；經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為惡性淋巴結(jié)63個(gè)(甲狀腺癌轉(zhuǎn)移46個(gè)，胃惡性腫瘤轉(zhuǎn)移5個(gè)，腸道惡性腫瘤轉(zhuǎn)移3個(gè)，肺惡性腫瘤轉(zhuǎn)移4個(gè)，鼻咽部惡性腫瘤轉(zhuǎn)移1個(gè)，惡性淋巴瘤4個(gè))，良性淋巴結(jié)2個(gè)(均為結(jié)核)。US-FNAC診斷為陰性淋巴結(jié)77個(gè)(圖1B)，其中3個(gè)位于Ⅱ區(qū)，13個(gè)位于Ⅲ區(qū)，45個(gè)位于Ⅳ區(qū)，6個(gè)位于Ⅴ區(qū)，10個(gè)位于Ⅵ區(qū)；29個(gè)淋巴結(jié)經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，其中7個(gè)為惡性(均為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移)，22個(gè)為良性(均為淋巴組織反應(yīng)性增生)；48個(gè)淋巴結(jié)經(jīng)1年以上臨床隨訪(fǎng)最終確診為良性。各組頸部淋巴結(jié)細(xì)胞學(xué)分類(lèi)見(jiàn)表1，位置分布見(jiàn)表2。US-FNAC定性診斷頸部各區(qū)域淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率：Ⅱ區(qū)92.86%(13/14)，Ⅲ區(qū)92.31%(24/26)，Ⅳ區(qū)95.65%(66/69),Ⅴ區(qū)100%(8/8)，Ⅵ區(qū)96.00%(24/25)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.081，P=0.897)。

各組頸部淋巴結(jié)US-FNAC定性診斷與術(shù)后病理檢查或臨床隨訪(fǎng)最終確診結(jié)果對(duì)照見(jiàn)表3。各組間US-FNAC定性診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表4。

表1 各組頸部淋巴結(jié)細(xì)胞學(xué)分類(lèi)[個(gè)(%)]

表2 各組頸部淋巴結(jié)位置分布(個(gè))

表3 各組頸部淋巴結(jié)US-FNAC定性診斷及術(shù)后病理檢查或臨床隨訪(fǎng)最終確診結(jié)果(個(gè))

3 討論

US-FNAC已廣泛應(yīng)用于定性診斷頭頸部病變，且具有較高準(zhǔn)確率[4],但用以鑒別良惡性淋巴結(jié)仍存在爭(zhēng)議，主要原因在于臨床對(duì)其診斷惡性淋巴瘤或白血病受累淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率存有疑問(wèn)[5]。多數(shù)惡性淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移性而非原發(fā)性，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的原發(fā)惡性腫瘤為鱗狀細(xì)胞癌。對(duì)有惡性腫瘤病史的患者，US-FNAC只需評(píng)估是否存在惡性細(xì)胞即可完成定性診斷，其敏感度較高；但對(duì)病因復(fù)雜的患者，US-FNAC定性診斷淋巴結(jié)存在一定難度。及時(shí)明確診斷頸部淋巴結(jié)的性質(zhì)對(duì)制定臨床治療方案和評(píng)估腫瘤進(jìn)展等具有重要意義。

常規(guī)超聲通過(guò)觀察和測(cè)算淋巴結(jié)的形狀、邊界、長(zhǎng)短徑之比、淋巴門(mén)情況、內(nèi)部回聲、淋巴結(jié)的血流分布模式等[6]對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行定性診斷，雖然診斷依據(jù)較為豐富，但這些指標(biāo)在良性與惡性淋巴結(jié)之間存在重疊。本課題組前期研究[7]報(bào)道，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)聲像圖表現(xiàn)不典型，僅通過(guò)常規(guī)超聲檢查難以準(zhǔn)確判斷其性質(zhì)。US-FNAC操作方便、創(chuàng)傷小，是定性診斷淋巴結(jié)的有效方法[8-9]。有學(xué)者[3]建議對(duì)最大徑≥10 mm的淋巴結(jié)行US-FNAC，另有學(xué)者[10]建議在淋巴結(jié)最大徑≥5 mm時(shí)行US-FNAC，而2015年ATA指南提出應(yīng)對(duì)短徑>8 mm的可疑淋巴結(jié)進(jìn)行US-FNAC，對(duì)短徑<8 mm的淋巴結(jié)在其未增大或威脅到周?chē)匾Y(jié)構(gòu)時(shí)可不予US-FNAC或其他干預(yù)[11]。短徑是評(píng)估惡性淋巴結(jié)的重要指標(biāo)之一，以5 mm為臨界值診斷惡性淋巴結(jié)的特異度高達(dá)96%，敏感度為61%[11]。淋巴節(jié)大小是影響US-FNAC取材的重要因素之一，淋巴結(jié)過(guò)小不利于定位及進(jìn)針，對(duì)短徑<5 mm的淋巴結(jié)無(wú)需進(jìn)行US-FNAC。周偉等[12-13]認(rèn)為，穿刺取材是否滿(mǎn)意，除與淋巴節(jié)大小有關(guān)外，還與穿刺針類(lèi)型、操作人員技術(shù)、是否通過(guò)超聲引導(dǎo)等因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，A組37個(gè)短徑<5 mm的淋巴結(jié)中，5個(gè)US-FNAC結(jié)果為無(wú)診斷及不滿(mǎn)意，占13.51%(5/37)；B組75個(gè)短徑5～10 mm的淋巴結(jié)中，9個(gè)US-FNAC結(jié)果為無(wú)診斷及不滿(mǎn)意，占12.00%(9/75)；C組30個(gè)短徑>10 mm的淋巴結(jié)中4個(gè)US-FNAC結(jié)果為無(wú)診斷及不滿(mǎn)意，占13.33%(4/30)；表明US-FNAC取材不滿(mǎn)意發(fā)生率較低，對(duì)短徑<5 mm的淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺同樣具有臨床意義。

表4 各組頸部淋巴結(jié)US-FNAC定性診斷效能比較[%(個(gè))]

Kim等[3]研究表明US-FNA診斷惡性淋巴結(jié)的敏感度為69.2%，特異度為100%，準(zhǔn)確率為80.5%，且對(duì)最大徑≥10 mm與<10 mm淋巴結(jié)的診斷效能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究按短徑將淋巴結(jié)分為<5 mm(A組)、5～10 mm(B組)及>10 mm(C組)共3組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)3組間US-FNAC定性診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，與Kim等[3]的結(jié)果相符。本研究中US-FNAC定性診斷頸部淋巴結(jié)的敏感度及準(zhǔn)確率均較高，原因可能與熟練的穿刺定位技術(shù)、重復(fù)穿刺及所選樣本有關(guān)。操作者經(jīng)驗(yàn)對(duì)淋巴結(jié)穿刺取材十分重要，尤其是對(duì)短徑<5 mm的淋巴結(jié)，在穿刺前應(yīng)先將超聲圖像局部放大，以便觀察定位,穿刺時(shí)注意避開(kāi)周?chē)匾M織器官，并盡量縮短目標(biāo)淋巴結(jié)與體表的穿刺距離，以提高穿刺成功率。雖然US-FNAC對(duì)惡性淋巴結(jié)具有較高的敏感度，但也存在假陰性結(jié)果[14]。本研究7個(gè)US-FNAC假陰性淋巴結(jié)最終證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖1B)。

本研究的局限性：①將US-FNAC無(wú)診斷及不滿(mǎn)意的淋巴結(jié)定義為US-FNAC陰性淋巴結(jié)，可能導(dǎo)致US-FNAC診斷結(jié)果過(guò)度；②樣本量較少，還有待今后加大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，US-FNAC對(duì)不同大小頸部良惡性淋巴結(jié)，甚至對(duì)短徑<5 mm的淋巴結(jié)，均具有較高鑒別診斷價(jià)值。