瑞士奶酪模型對(duì)應(yīng)用靜脈留置針治療的原發(fā)性肝癌患者輸液不良事件的影響*

劉奇?zhèn)?，李媛，李泊?/p>

晚期原發(fā)性肝癌（PLC）患者，外周留置針成為治療的常用選擇，減少輸液泵輸液不良事件的發(fā)生已成為護(hù)理管理工作的重中之重[1-3]。瑞士奶酪模型將防御體系比喻成奶酪，將防御體系中的漏洞或缺陷比喻成奶酪上的空洞，小組成員對(duì)輸液不良事件進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，填補(bǔ)奶酪上的空洞。并取得了理想的效果現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年12月～2016年12月我院接受治療的PLC患者81例，男性51例，女性30例；平均年齡（46.3±23.2）歲。符合《原發(fā)性肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]。排除患有腎肺腦等器官?lài)?yán)重器官性疾病、有精神疾病或意識(shí)障礙患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)并符合相關(guān)倫理學(xué)規(guī)定?；颊呒捌浼覍俳o出知情同意書(shū)。

1.2 護(hù)理干預(yù)方法 將患者分成兩組，在對(duì)照組，采用常規(guī)干預(yù)模式，對(duì)治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良事件進(jìn)行及時(shí)處理，責(zé)任護(hù)士密切關(guān)注輸液過(guò)程中出現(xiàn)的不良事件并盡量避免其發(fā)生；在觀察組，采用瑞士奶酪模型進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，共分為兩個(gè)步驟：（1）組建瑞士奶酪模型管理小組，由本科靜脈輸液治療專(zhuān)科護(hù)士采用集中理論授課和個(gè)人指導(dǎo)相結(jié)合的辦法對(duì)管理小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括瑞士奶酪模型理論、護(hù)理質(zhì)量管理工具及其應(yīng)用、輸液不良事件報(bào)告管理制度等。于每次培訓(xùn)內(nèi)容完成后對(duì)小組成員進(jìn)行重要知識(shí)點(diǎn)考核，以保證每個(gè)成員完全掌握。運(yùn)用瑞士奶酪模型，對(duì)輸液不良事件進(jìn)行分析。小組成員將輸液不良事件進(jìn)行還原，詳細(xì)分析事件發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，鼓勵(lì)小組成員運(yùn)用“瑞士奶酪模型理論”和“護(hù)理不良事件報(bào)告管理制度”從組織影響、不安全行為先兆、不安全操作行為、不安全監(jiān)管四個(gè)方面進(jìn)行討論和分析，即分析奶酪空洞。（2）制定改正措施，堵住“奶酪空洞”。加強(qiáng)對(duì)小組成員輸液操作和藥物應(yīng)用知識(shí)的培訓(xùn)和考核，組織護(hù)士學(xué)習(xí)輸液不良事件案例，定期組織輸液泵工程師和設(shè)備管理負(fù)責(zé)人為護(hù)士進(jìn)行輸液泵原理、操作方法、參數(shù)設(shè)置的講解。為不同品牌型號(hào)的輸液泵制作標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序卡片并置于醒目位置。改進(jìn)醫(yī)護(hù)人員之間和醫(yī)患人員之間的溝通流程，組織護(hù)士長(zhǎng)、科主任對(duì)規(guī)范術(shù)后交接流程進(jìn)行討論并修訂介入手術(shù)交接記錄單，增加術(shù)后用藥欄。做到非搶救時(shí)刻不給護(hù)士下達(dá)口頭醫(yī)囑并修訂輸液泵健康教育宣傳手冊(cè)，為患者及家屬講解如何正確使用輸液泵及不正確使用的嚴(yán)重后果。利用標(biāo)識(shí)提示功能，加強(qiáng)特殊環(huán)節(jié)監(jiān)管，為患者制定巡回觀察記錄表，記錄患者床號(hào)、姓名、藥物名稱(chēng)、劑量等一般資料和巡回情況。制作藥物連續(xù)使用時(shí)間紅色標(biāo)識(shí)卡，懸掛于輸液架上。在電子病歷系統(tǒng)中增加審方系統(tǒng)，自動(dòng)攔截錯(cuò)誤醫(yī)囑。申領(lǐng)設(shè)備，保證用藥安全，收集并記錄近兩個(gè)月輸液泵、注射泵使用數(shù)量。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄輸液次數(shù)、并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生頻次，記錄套管堵塞、液體滲漏、皮下血腫、局部靜脈變硬、靜脈炎等發(fā)生情況。采用改良輸液不良事件滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)量表對(duì)患者進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，共分為“非常滿(mǎn)意”、“滿(mǎn)意”、“不滿(mǎn)意”三個(gè)評(píng)價(jià)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組輸液不良事件發(fā)生率比較 觀察組輸液不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組輸液不良事件發(fā)生率（%）比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05，表 2)。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

2.3 兩組滿(mǎn)意度比較 觀察組患者總體滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05，表 3）。

表3 兩組滿(mǎn)意度(%)比較

3 討論

PLC患者多存在肝硬化基礎(chǔ)，常見(jiàn)并發(fā)癥有上消化道出血、肝腎綜合征、門(mén)靜脈血栓，往往因引發(fā)并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡[5，6]。瑞士奶酪模型認(rèn)為，事故的發(fā)生有四個(gè)原因，好比四片奶酪，即組織的影響、不安全行為先兆、不安全操作、不安全的監(jiān)管。每一片奶酪代表一層防御體系[7-9]，而奶酪上的空洞則代表防御體系中的漏洞，空洞的大小和位置各有不同。當(dāng)奶酪上的空洞排列在一條直線上時(shí)就會(huì)形成事故機(jī)會(huì)洞道，從而導(dǎo)致事故的發(fā)生[10-11]。2017年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所再次將忽略輸液泵安全操作步驟可致患者死亡列為第1位危害。當(dāng)輸液不良事件發(fā)生時(shí)，輕者導(dǎo)致患者出現(xiàn)輕微的并發(fā)癥，重者引發(fā)患者感染其他疾病，從而使患者醫(yī)療費(fèi)用急速增加，增加患者病痛感，甚至威脅生命，因而對(duì)于輸液不良事件的管理非常重要。

本研究觀察組患者輸液不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，是因?yàn)槿鹗磕汤夜芾砟Ｐ托〗M成員經(jīng)培訓(xùn)后對(duì)于靜脈留置針的工作原理和操作方法都有深刻的了解，避免了操作上的失誤。標(biāo)識(shí)提示的方法使醫(yī)護(hù)人員為患者用藥時(shí)仔細(xì)查看藥物的使用時(shí)間，避免了習(xí)慣性用藥而導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。瑞士奶酪模型管理方法對(duì)每個(gè)漏洞都進(jìn)行了分析，最大程度上避免了輸液不良事件的發(fā)生，降低了不良反應(yīng)發(fā)生率。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。瑞士奶酪模型管理方法讓工作人員加強(qiáng)了責(zé)任心，避免了失誤，降低了由于醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)而引發(fā)的醫(yī)源性感染的幾率。由于醫(yī)護(hù)人員精心的工作，高質(zhì)量的護(hù)理，從而減少了皮下水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，使患者滿(mǎn)意度提高，也提高了醫(yī)院的聲譽(yù)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療效果和社會(huì)效益雙提高。