張慶勇,周黔川,趙松
肝膽管結(jié)石是我國(guó)常見(jiàn)的膽道外科疾病,具有病情復(fù)雜、并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn),尤其是相當(dāng)一部分為復(fù)雜性肝膽管結(jié)石,可能引起肝臟萎縮-肥大綜合征、膽源性胰腺炎、繼發(fā)性膽汁性肝硬化等嚴(yán)重并發(fā)癥[1,2]。外科手術(shù)是臨床治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的有效方法,但現(xiàn)有診斷技術(shù),如B超、CT、MRI、MRCP等很難在術(shù)前對(duì)本病進(jìn)行全面的評(píng)估。三維可視化系統(tǒng)是借助CT和(或)MRI圖像數(shù)據(jù),利用計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、融合、渲染等處理,直觀、準(zhǔn)確地將目標(biāo)從視覺(jué)上分離開(kāi),為臨床診治提供豐富的視覺(jué)信息[3]。多項(xiàng)研究報(bào)道,在三維可視系統(tǒng)下對(duì)復(fù)雜性肝膽管結(jié)石進(jìn)行精準(zhǔn)定位,能明確肝實(shí)質(zhì)損傷情況和疾病分型,并在術(shù)前進(jìn)行仿真手術(shù),優(yōu)化術(shù)中操作,提高了手術(shù)治療效果[4,5]。本研究探討了針對(duì)不同患者在三維可視下行個(gè)性化手術(shù)方案選擇治療復(fù)雜性膽管結(jié)石患者,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 2014年3月~2016年3月在我院接受手術(shù)治療的復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者58例,男性38例,女性20例;年齡23~71歲,平均年齡(51.2±3.5)歲。符合復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn),其中9例為單側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石,49例為雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)前肝功能Child A級(jí)50例,B級(jí)8例。
1.2 CT掃描數(shù)據(jù)的采集與分析 使用265層CT行平掃及增強(qiáng)掃描,掃描范圍為膈頂至腎下極,具體掃描方法參照文獻(xiàn)[6]。使用CT機(jī)自帶的Mxview station軟件對(duì)三期圖像進(jìn)行再處理,獲得高質(zhì)量的薄層CT數(shù)據(jù),通過(guò)內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)傳輸至醫(yī)院服務(wù)器并存盤(pán)。從服務(wù)器中導(dǎo)出薄層CT數(shù)據(jù),采用體繪制交互的圖像分割算法和區(qū)域生長(zhǎng)法等方法對(duì)肝臟、膽道系統(tǒng)、血管系統(tǒng)、結(jié)石等進(jìn)行三維重建,再利用MI-3DVS三維可視化軟件系統(tǒng)完成個(gè)體患者的CT圖像分割、三維重建和可視化分析。以閾值為基礎(chǔ)劃定感興趣區(qū)域,采用適應(yīng)的生長(zhǎng)和發(fā)育方法重建腹部器官、重要結(jié)構(gòu)和血管等,通過(guò)分割將其從CT影像中提煉出來(lái),建立三維可視化模型,通過(guò)對(duì)三維重建模型的放大、縮小和可視化處理,觀察肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)分布的特點(diǎn)、膽道狹窄畸形、血管分布的解剖學(xué)特征、結(jié)石的解剖學(xué)特征等,進(jìn)行個(gè)體化3D分型診斷。設(shè)計(jì)個(gè)體化手術(shù)方案,并進(jìn)行術(shù)前仿真手術(shù),最大程度地取凈結(jié)石,切除肝纖維化、萎縮肝葉或肝段,盡量保留正常肝組織。
1.3 纖維膽道鏡的應(yīng)用 經(jīng)硬膽道鏡探查膽管結(jié)石分布、膽管狹窄和膽總管下段Oddi括約肌情況,在硬膽道鏡引導(dǎo)下放入氣壓彈道碎石儀。對(duì)直徑>1 cm的結(jié)石,采用氣壓彈道碎石術(shù),經(jīng)石鉗或Cook網(wǎng)籃取石,或用水流沖洗將碎石沿著膽鏡鞘管沖出,對(duì)不能沖出的結(jié)石,直接鉗碎取出。用硬膽道鏡再次探查肝內(nèi)外膽道有無(wú)出血和結(jié)石殘留,并給予相應(yīng)的處理。術(shù)后,常規(guī)留置T型管和腹腔引流管。術(shù)后2周行T管造影,了解結(jié)石殘留情況。當(dāng)無(wú)結(jié)石殘留和膽管狹窄時(shí),2個(gè)月內(nèi)拔出T管;對(duì)存在結(jié)石殘留者,則于6周時(shí)行經(jīng)T管竇道二次硬膽道鏡手術(shù)取石。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查B超和CT,了解結(jié)石復(fù)發(fā)情況。
2.1 手術(shù)規(guī)劃與實(shí)施情況 所有患者術(shù)前三維可視化重建情況與術(shù)中所見(jiàn)大致相符,實(shí)際手術(shù)方案與仿真手術(shù)方案符合率為100%。31例因存在萎縮肝葉或肝段和難以取凈的多發(fā)結(jié)石,行肝部分切除術(shù),預(yù)切除體積為(241.6±26.2)mm3,與實(shí)際切除體積相符;27例行經(jīng)膽總管切開(kāi)探查取石。36例行膽管狹窄擴(kuò)張術(shù),并予以置入膽管支撐管重建膽道。
2.2 近期手術(shù)效果 在行經(jīng)膽總管切開(kāi)探查取石患者中,均一期術(shù)中經(jīng)硬膽道鏡取盡結(jié)石,經(jīng)T管造影檢查無(wú)結(jié)石殘留,其中2例因化膿性膽囊炎不能一期處理,1例因高齡和結(jié)石過(guò)多,先行部分取石。后3例患者均行二期三維可視化指導(dǎo)下經(jīng)T管竇道硬膽道鏡靶向碎石、取石,均取盡結(jié)石。手術(shù)時(shí)間為(159.4±15.6)min,術(shù)中出血量為(43.5±16.2)mL,術(shù)后住院時(shí)間為(11.2±2.3)d。所有患者均未出現(xiàn)大出血、膽漏、肝功能衰竭等并發(fā)癥。出現(xiàn)膽道出血1例,術(shù)中給予去甲腎上腺素4 mg加入生理鹽水100 mL沖洗,血止。
2.3 遠(yuǎn)期手術(shù)效果 術(shù)后所有患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間為9~31個(gè)月,中位時(shí)間為15個(gè)月。結(jié)果58例患者均生存,且無(wú)1例結(jié)石復(fù)發(fā)。
2.4 典型病例分析 49歲女性。因“右上腹脹痛10天”入院,8年前有開(kāi)腹膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石、T型管引流術(shù)史。查體:皮膚、鞏膜無(wú)黃染,無(wú)腹壁靜脈顯露,腹壁可見(jiàn)陳舊性疤痕(約11.2 cm),上腹部輕度壓痛,其余無(wú)壓痛、反跳痛。胸片、心電圖、肝腎功能、凝血功能、心肌酶譜和腫瘤標(biāo)志物檢查正常,腹部增強(qiáng)CT(圖1、圖2)示:肝內(nèi)外膽管及膽總管上端積氣,肝右后葉、肝門(mén)膽管旁多發(fā)結(jié)石,膽管壁增厚,考慮為膽囊炎表現(xiàn)。膽囊術(shù)后缺如,雙腎多發(fā)小囊腫。腹部動(dòng)脈、右腎動(dòng)脈開(kāi)口處可見(jiàn)鈣化斑。術(shù)前三維可視化系統(tǒng)重建顯示肝內(nèi)外膽管結(jié)石,無(wú)肝臟萎縮和纖維化改變,存在膽管狹窄(圖3~圖5)。行“三維可視化下膽總管探查、經(jīng)膽總管硬膽道鏡肝內(nèi)膽管碎石、取石”,膽管狹窄部位行擴(kuò)張治療,并放置膽管支撐管,術(shù)后T型管造影檢查未見(jiàn)結(jié)石殘留(圖6)。
圖1、圖2:增強(qiáng)CT圖像 肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石伴膽道擴(kuò)張;圖3~5:三維可視化系統(tǒng)精確定位結(jié)石位置、大小、狹窄膽管位置、長(zhǎng)度及其與肝內(nèi)血管的關(guān)系;圖6:術(shù)后T管造影檢查無(wú)結(jié)石殘留
目前,臨床用于術(shù)前診斷肝膽管結(jié)石的影像學(xué)檢查方法主要有B超、CT、MRI等。然而,由于復(fù)雜性肝膽管結(jié)石病情復(fù)雜,在術(shù)前影像學(xué)檢查精準(zhǔn)評(píng)判的難度仍較大[7]。B超易受操作者技術(shù)影響[8],CT對(duì)膽管定位和肝實(shí)質(zhì)內(nèi)小結(jié)石診斷有一定的困難,MRI掃描可獲得高質(zhì)量的圖像,但均為某一血管成像期的圖像,無(wú)法完整地顯示肝臟血管系統(tǒng)和膽道系統(tǒng)的全貌[9]。臨床工作中發(fā)現(xiàn),即使對(duì)復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者在術(shù)前采用多種影像學(xué)手段聯(lián)合診斷,仍然無(wú)法對(duì)結(jié)石進(jìn)行精準(zhǔn)的定位,仍需術(shù)中再次評(píng)估。
隨著數(shù)字醫(yī)學(xué)的發(fā)展,尤其是對(duì)肝臟和膽道三維可視化重建和3D打印技術(shù)為代表的數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)的應(yīng)用,為肝膽管結(jié)石術(shù)前診斷提供了新方法。肝膽管結(jié)石三維可視化系統(tǒng)可通過(guò)建立三維可視化模型,真實(shí)、立體地顯示結(jié)石的位置、大小,結(jié)石與周?chē)?、器官的關(guān)系,為術(shù)前診斷、確定手術(shù)方案提供豐富的信息。于術(shù)前進(jìn)行多次仿真手術(shù),確定最佳入路途徑及手術(shù)方案,不僅可減少不必要的手術(shù)探查,還可減少術(shù)中操作對(duì)周?chē)徑M織的損傷,為實(shí)現(xiàn)肝膽外科手術(shù)微創(chuàng)化提供了可能。對(duì)于較大的結(jié)石,還可采用氣壓彈道術(shù),輕松取石,結(jié)石取盡率高,同時(shí)可降低結(jié)石復(fù)發(fā)率[10-12]。
本組58例患者實(shí)際手術(shù)方案與仿真手術(shù)方案的符合率為100%,僅3例在二期三維可視化指導(dǎo)下經(jīng)竇道硬膽道鏡靶向碎石、取石,所有患者均取凈結(jié)石,術(shù)后隨訪無(wú)1例復(fù)發(fā)。采用MI-3DVS指導(dǎo)3D腹腔鏡聯(lián)合硬膽道鏡治療肝膽管結(jié)石患者,均取盡結(jié)石,術(shù)后隨訪無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)[13]。有報(bào)道[14]指出,對(duì)肝膽管結(jié)石患者采用三維可視化系統(tǒng)聯(lián)合纖維膽道鏡治療,手術(shù)效果好。既往研究報(bào)道,硬膽道鏡聯(lián)合氣壓膽道碎石治療肝膽管結(jié)石患者復(fù)發(fā)率為31%~50%[15-17]。本組58患者術(shù)后隨訪9~31個(gè)月,無(wú)1例結(jié)石復(fù)發(fā),說(shuō)明三維可視化系統(tǒng)聯(lián)合硬膽道鏡手術(shù)治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石,可降低結(jié)石復(fù)發(fā)率,與有關(guān)研究[18-21]結(jié)果一致。
本研究就三維可視化技術(shù)聯(lián)合硬膽道鏡治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者的安全性進(jìn)行了分析,1例膽管壁點(diǎn)狀出血,術(shù)中給予去甲腎上腺素沖洗,徹底止血,術(shù)后未再出血。其余患者未出現(xiàn)并發(fā)癥,可見(jiàn)三維可視化系統(tǒng)聯(lián)合硬膽道鏡手術(shù)較為安全。另外,我們認(rèn)為術(shù)中操作應(yīng)選擇直徑適中的硬膽道鏡鞘管置入,以保證硬膽道鏡始終處在鞘管內(nèi)操作。對(duì)無(wú)合并膽總管結(jié)石的患者,術(shù)中可適當(dāng)高位切開(kāi)膽總管,以減少由硬膽道鏡置入引起的膽道損傷。術(shù)中如出現(xiàn)膽道出血,應(yīng)及時(shí)給予針對(duì)性的處理,對(duì)于膽管壁點(diǎn)狀出血的患者可采用去甲腎上腺素或凝血酶沖洗止血,對(duì)于廣泛滲血患者可先明確出血部位,采用敷料填塞、氣囊壓迫等方法止血[22-27]。
綜上所述,三維可視化系統(tǒng)可對(duì)復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者進(jìn)行精準(zhǔn)術(shù)前診斷,清楚顯示結(jié)石的位置和大小,明確結(jié)石與周?chē)鞴俸脱艿慕馄赎P(guān)系,術(shù)前根據(jù)患者實(shí)際情況,進(jìn)行經(jīng)皮硬膽道鏡取石、肝部分切除、擴(kuò)張狹窄膽管等仿真手術(shù),優(yōu)化手術(shù)方案,以提高實(shí)際手術(shù)的結(jié)石清除率,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石復(fù)發(fā)率,實(shí)現(xiàn)對(duì)肝膽管結(jié)石的微創(chuàng)外科治療。