Donabedian結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式在提高ICU患者深靜脈血栓預(yù)防效果中的初探

丁留敏， 秦君玫， 王艷梅， 張秀敏

(1新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)二科， 烏魯木齊 830001； 2新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(南湖)， 烏魯木齊 830063；3新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部， 烏魯木齊 830001)

ICU患者是深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)形成的高發(fā)人群，因病情、血栓預(yù)防方法和檢查手段的不同，DVT在ICU患者中的發(fā)生率差異很大(5%～90%)[1]。有研究指出[2-3]，有效促進(jìn)下肢靜脈血流是可以通過(guò)護(hù)理工作進(jìn)行干預(yù)的。因此，如何最大程度地降低手術(shù)后患者深靜脈血栓的發(fā)生，是ICU臨床工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一。Donabedian[4]認(rèn)為，護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果相輔相成，呈線性關(guān)系，良好的結(jié)構(gòu)能夠增加良好的過(guò)程的可能性，良好的過(guò)程也會(huì)對(duì)結(jié)果帶來(lái)影響。目前這種模式已成功的應(yīng)用在延伸護(hù)理服務(wù)當(dāng)中[5-6]，但這種模式在提高深靜脈血栓預(yù)防效果中的應(yīng)用還鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究以該模式為理論框架，探索Donabedian結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式應(yīng)用于ICU患者深靜脈血栓的預(yù)防效果，提高ICU護(hù)理水平，取得了顯著的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選取2014年1-12月入住新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)二科的205例術(shù)后患者作為實(shí)施前的資料，2015年1-12月入住新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)二科的252例術(shù)后患者作為實(shí)施后的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)神經(jīng)外科后顱窩手術(shù)及顱腦外傷手術(shù)患者；(2)心臟手術(shù)術(shù)后患者(體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、主動(dòng)夾層動(dòng)脈瘤De Bakey I型術(shù)后、瓣膜置換術(shù))；(3)胸外科肺部腫瘤切除術(shù)；(4)創(chuàng)傷術(shù)后；(5)入住某重癥醫(yī)學(xué)科≥24 h；(6)醫(yī)生開(kāi)具與護(hù)理相關(guān)的深靜脈血栓預(yù)防措施醫(yī)囑的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)術(shù)中大出血患者；(3)意識(shí)不清患者。實(shí)施前205例患者，其中男性93例，女性112例；年齡18～39歲79例，40～59歲88例，≥60歲38例；文化程度：初中及以下45例，高中及中專91例，大專及以上69例。前饋控制實(shí)施后252例患者，其中男性124例，女性128例；年齡18～39歲95例，40～59歲104例，≥60歲53例；文化程度：初中及以下47例，高中及中專91例，大專及以上114例。2組患者的性別(χ2=0.669，P=0.414)、年齡(χ2=0.448，P=0.799),文化程度(χ2=5.342，P=0.062)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法

1.2.1 實(shí)施方案 “結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式”實(shí)施前常規(guī)采用深靜脈血栓的預(yù)防措施，包括遵醫(yī)囑合理的使用預(yù)防性抗血栓藥物、下肢靜脈泵、對(duì)意識(shí)清醒患者進(jìn)行的深靜脈血栓預(yù)防重要性的健康宣教等方法。實(shí)施后在常規(guī)深靜脈血栓預(yù)防措施的基礎(chǔ)上給予“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式”下的相關(guān)措施，干預(yù)時(shí)間至患者轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科后，具體方法如下。

1.2.1.1 采用訪談法構(gòu)建結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式下的ICU深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理方案 根據(jù)Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式”，在查閱大量國(guó)內(nèi)外深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，列出訪談提綱，采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，針對(duì)10名ICU臨床、護(hù)理及管理方面的相關(guān)專家進(jìn)行訪談。通過(guò)專家訪談和查閱大量文獻(xiàn)，梳理出護(hù)理人員關(guān)于落實(shí)深靜脈血栓預(yù)防措施的護(hù)理實(shí)施主體(結(jié)構(gòu))、護(hù)理過(guò)程及最終的護(hù)理結(jié)果相關(guān)內(nèi)容，制定本研究的基于結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式下的深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理實(shí)施方案。

1.2.1.2 成立ICU深靜脈血栓預(yù)防的結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式管理監(jiān)督委員會(huì) 成立結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式管理監(jiān)督委員會(huì)，采用三級(jí)管理體系：護(hù)士長(zhǎng)-帶班組長(zhǎng)-護(hù)士。護(hù)士長(zhǎng)和帶班組長(zhǎng)根據(jù)制定的“ICU深靜脈血栓預(yù)防的結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式標(biāo)準(zhǔn)”總體監(jiān)督和檢查，就該標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容每天護(hù)士長(zhǎng)對(duì)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的住院患者的40%進(jìn)行抽查；帶班組長(zhǎng)對(duì)患者的60%就該標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行抽查；護(hù)士根據(jù)“深靜脈血栓預(yù)防措施落實(shí)情況觀察記錄表”進(jìn)行自查。運(yùn)用PDCA管理循環(huán)對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)調(diào)整并追蹤整改。

1.2.1.3 進(jìn)行深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)評(píng)估 人力資源的配置及可獲取資源評(píng)估：(1)醫(yī)院為三級(jí)甲等醫(yī)院，我院監(jiān)護(hù)室床護(hù)比已達(dá)到1∶2.53，達(dá)到《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》關(guān)于重癥監(jiān)護(hù)室1∶2.5-3床護(hù)比的要求。因此，護(hù)理人員有時(shí)間和精力完成深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理工作。(2)護(hù)士知識(shí)掌握能力的評(píng)估。(3)護(hù)理人員能夠規(guī)范化使用深靜脈血栓危險(xiǎn)性評(píng)估表《Autar評(píng)分量》的結(jié)構(gòu)化電子病歷完成深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的評(píng)估。

1.2.1.4 進(jìn)行深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理過(guò)程評(píng)估 規(guī)范化的填報(bào)結(jié)構(gòu)化電子病歷《深靜脈血栓危險(xiǎn)性(Autar)評(píng)估表》情況，評(píng)估患者深靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)程度，總分≤10分為低度危險(xiǎn)，總分11～14分為中度危險(xiǎn)，總分≥15分為高度危險(xiǎn)，對(duì)其篩選出發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊撸龅叫闹杏袛?shù)。

1.2.1.5 干預(yù)措施及頻率 目前已證實(shí)[1]，機(jī)械預(yù)防方法對(duì)骨科、產(chǎn)科、神經(jīng)科、脊髓損傷和普外科患者有效，可減少DVT的發(fā)生。而其最突出的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者具有很大的優(yōu)勢(shì)，并且不會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者無(wú)副作用。因此，從護(hù)理角度上預(yù)防DVT發(fā)生，機(jī)械預(yù)防方法是最恰當(dāng)?shù)倪x擇。目前國(guó)內(nèi)外最新版預(yù)防DVT權(quán)威指南[7]推薦3種機(jī)械預(yù)防措施：間歇充氣加壓(intermittent pneumatic compression，IPC)、梯度壓力彈力襪(graduated compression stockings，GCS)和足底靜脈泵(venous foot pumps，VFP)，在其預(yù)防措施基礎(chǔ)上，根據(jù)查閱大量文獻(xiàn)及10名ICU護(hù)理專家的訪談結(jié)果，梳理出更加詳細(xì)機(jī)械預(yù)防的方法，目前這些方法已經(jīng)在我院ICU病人中得到廣泛的應(yīng)用。根據(jù)《Autar評(píng)分量》對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)程度分級(jí)，分別對(duì)低危、中危和高?；颊卟扇〔煌念A(yù)防措施。

評(píng)分≤10分為低度危險(xiǎn)，采取一般措施： (1)觀察臥床患者有無(wú)肢體腫脹、腿圍增粗、活動(dòng)障礙等情況，及早發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓發(fā)生；(2)每2小時(shí)翻身，主動(dòng)活動(dòng)下肢膝、踝關(guān)節(jié)、足趾及上肢肢體，鼓勵(lì)患者每次堅(jiān)持鍛煉30 min。 (3)病情較重患者每日2～3次被動(dòng)膝、踝關(guān)節(jié)、足趾及上肢肢體活動(dòng)，方法：一手握住病人肢體末端，將肢體提起，一手輕輕按摩肢體各部位，5 min后將肢體放平，四肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)交替進(jìn)行[7]，每次活動(dòng)30 min；(4)協(xié)助患者扣背，深呼吸，咳嗽，促進(jìn)全身各部分肌肉的活動(dòng)；(5)無(wú)禁忌證患者均采取下肢抬高，以防止血栓脫落發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞。(6)遵囑執(zhí)行梯度壓力彈力襪，彈力襪在腳踝處形成的壓力最高，大腿部產(chǎn)生的壓力最低，這種逐步遞減的壓力，加快血液流動(dòng)的速度，促進(jìn)下肢血液的回流，以此預(yù)防DVT的發(fā)生。

評(píng)分11～14分為中度危險(xiǎn)，除以上措施外:(1)遵囑執(zhí)行間歇充氣加壓，IPC通過(guò)加壓泵分別在大腿、小腿和腳踝處分別施加30、35和45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的壓力，促進(jìn)腿部深靜脈血液回流，以此達(dá)到預(yù)防DVT的目的。常紅等[8]研究將IPC的每次使用時(shí)間設(shè)為3 h，3次/d較為合適。(2)告知醫(yī)生，合理的預(yù)防性使用抗血栓藥物。

評(píng)分≥15分為高度危險(xiǎn)，采取以上所有措施。

1.2.1.6 健康宣教 由于ICU工作環(huán)境獨(dú)立性和工作性質(zhì)的特殊性，對(duì)清醒患者實(shí)施有效的健康宣教是一個(gè)重要而不可缺少的環(huán)節(jié)，有力的促進(jìn)了深靜脈血栓機(jī)械性預(yù)防措施的有效實(shí)施。實(shí)施健康教育內(nèi)容包括：(1)對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識(shí)教育，讓患者從思想源頭上認(rèn)識(shí)到預(yù)防的重要性；(2)告知患者翻身、早期功能鍛煉、深呼吸、咳嗽的目的及意義，使患者對(duì)預(yù)防工作有更深一層的認(rèn)識(shí)和了解；(3)告知患者及家屬使用肢體氣壓泵、彈力襪及足底靜脈泵的目的與意義；(4)教會(huì)患者膝、踝關(guān)節(jié)、足趾及上肢肢體活動(dòng)的方法。

1.2.1.7 確定預(yù)防深靜脈血栓結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo) 結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式下ICU深靜脈血栓的預(yù)防可以改善的結(jié)局指標(biāo)包括：護(hù)士對(duì)深靜脈血栓預(yù)防措施的落實(shí)情況(ICU深靜脈血栓預(yù)防率=進(jìn)行深靜脈血栓預(yù)防的ICU患者數(shù)/同期ICU收治患者總數(shù)×100%[9])；患者深靜脈血栓發(fā)生情況、患者滿意度等。

1.2.2 研究工具 (1)預(yù)防深靜脈血栓落實(shí)情況觀察記錄表，內(nèi)容包括：①機(jī)械性預(yù)防措施：根據(jù)深靜脈血栓發(fā)生危險(xiǎn)程度的不同，采取不同的預(yù)防措施；②健康宣教：對(duì)患者或者家屬實(shí)施深靜脈血栓預(yù)防的相關(guān)知識(shí)及床上活動(dòng)方法的健康教育；③結(jié)果：有、無(wú)發(fā)生深靜脈血栓。邀請(qǐng)ICU醫(yī)療及護(hù)理專家進(jìn)行效度檢測(cè)，CVI為0.94，說(shuō)明觀察記錄表的內(nèi)容效度較好。(2)深靜脈血栓危險(xiǎn)性(Autar)評(píng)估表：深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素分為年齡、BMI、活動(dòng)情況、特殊危險(xiǎn)因素、手術(shù)、外傷及高危疾病7個(gè)維度。研究顯示[10]其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為37%，陰性預(yù)測(cè)值為83%，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)r值為0.98，k值為0.88～0.95，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.94～0.99。(3)護(hù)士對(duì)結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式實(shí)施前后深靜脈血栓預(yù)防相關(guān)知識(shí)知曉情況調(diào)查問(wèn)卷，主要涉及深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素(20題，共20分)、深靜脈血栓預(yù)防及相關(guān)知識(shí)(30題，共30分)、物理預(yù)防措施的禁忌證評(píng)估患者病情及活動(dòng)狀態(tài)(20題，共20分)、深靜脈血栓患者的體位及注意事項(xiàng)(30題，共30分)4方面的內(nèi)容。全部由單選題組成，100題，每題計(jì)1分，總分100分，總分≥80分為及格。知識(shí)問(wèn)卷Cronbach’s α為0.734。(4)結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式實(shí)施前后患者滿意度調(diào)查表，主要涉及患者一般情況和患者滿意度情況調(diào)查，包括病房設(shè)施、預(yù)防措施落實(shí)、健康宣教等情況是否滿意進(jìn)行調(diào)查，共有10個(gè)條目。各個(gè)條目選擇“是”，得“1”分，選擇“否”，得“0”分，將每個(gè)項(xiàng)目得分相加，滿分10分，分值越高提示患者滿意度越好。各條目的Cronbach’s α均在0.8以上，CVI為0.89，說(shuō)明該調(diào)查表信效度較好。

1.3資料收集方法數(shù)據(jù)的來(lái)源是病歷資料、醫(yī)院信息系統(tǒng)等。收集方法可經(jīng)由結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式管理監(jiān)督委員會(huì)成員(護(hù)士長(zhǎng)和帶班組長(zhǎng))查核結(jié)構(gòu)化電子病歷、觀察病人、與病人交談、與護(hù)士交談、觀察護(hù)士的工作等。結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式實(shí)施前后深靜脈血栓預(yù)防相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷在科室科務(wù)會(huì)上當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并收回，有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式實(shí)施前后患者發(fā)生DVT的情況結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式的實(shí)施能有效的改善DVT發(fā)生情況，實(shí)施后DVT發(fā)病率為0.79%(2/252)，較實(shí)施前的5.36%(11/205)有明顯的降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.551，P=0.003)。

2.2結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式實(shí)施前后Autar評(píng)分表上報(bào)情況結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式的實(shí)施能有效的改善Autar評(píng)分表上報(bào)情況，實(shí)施后Autar評(píng)分表上報(bào)率為90.22%(914/1 013)，較實(shí)施前的72.49%(648/894)有顯著的提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=90.706，P=0.000)。

2.3護(hù)士對(duì)結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式實(shí)施前后深靜脈血栓預(yù)防相關(guān)知識(shí)掌握情況結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式實(shí)施后護(hù)理人員深靜脈血栓預(yù)防相關(guān)知識(shí)分值較實(shí)施前均有明顯的提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 護(hù)士對(duì)結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式實(shí)施前后深靜脈血栓預(yù)防相關(guān)知識(shí)掌握情況的比較 分)

2.4結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式實(shí)施前后深靜脈血栓預(yù)防措施落實(shí)情況結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式實(shí)施后深靜脈血栓預(yù)防措施落實(shí)率為88.10%，實(shí)施前為52.20%，實(shí)施后深靜脈血栓預(yù)防措施落實(shí)情況明顯高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.5結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式實(shí)施前后患者健康宣教和滿意度現(xiàn)狀比較結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式實(shí)施后患者有效健康宣教達(dá)標(biāo)率和患者滿意度分別為93.65%和94.84%，實(shí)施前分別為56.10%和71.22%，實(shí)施后患者有效健康宣教達(dá)標(biāo)率和患者滿意度均高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式實(shí)施前后深靜脈血栓預(yù)防措施落實(shí)情況比較

3 討論

20世紀(jì)60年代，美國(guó)學(xué)者Donabedian等[11]提出了結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果這一理論模式，開(kāi)辟了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量從結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)的新視野。Donabedian認(rèn)為，良好的結(jié)構(gòu)能夠增加良好過(guò)程的可能性，而良好的過(guò)程也會(huì)對(duì)結(jié)果帶來(lái)影響。因此，通過(guò)建立結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果這種質(zhì)量評(píng)價(jià)模式，能夠加強(qiáng)對(duì)涉及結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果指標(biāo)的任何關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

表3 結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式實(shí)施前后患者健康宣教和滿意度現(xiàn)狀比較/例(%)

結(jié)構(gòu)，即照護(hù)環(huán)境屬性，包括照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目組成所需的組織構(gòu)架、物力和人力資源配備等[4,12-13]。根據(jù)Donabedian指出的結(jié)構(gòu)模式，本研究在干預(yù)措施實(shí)施之前，首先對(duì)本科室的人力資源的配置、護(hù)理人員對(duì)深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理相關(guān)知識(shí)掌握能力、規(guī)范使用電子化的深靜脈血栓危險(xiǎn)性評(píng)估表《Autar評(píng)分量》等進(jìn)行了更深層次的挖掘和整合，為深靜脈血栓預(yù)防措施的有效實(shí)施奠定了良好的基礎(chǔ)，本研究結(jié)果顯示，深靜脈血栓的發(fā)生率由干預(yù)措施實(shí)施前的5.36%降低到干預(yù)措施實(shí)施后的0.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明我們梳理出的深靜脈血栓的護(hù)理結(jié)構(gòu)是可以被充分利用的護(hù)理資源，保證ICU深靜脈血栓(DVT)預(yù)防的結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式的順利實(shí)施，促進(jìn)護(hù)理水平的提升。究其原因，通過(guò)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科人力資源配置情況進(jìn)行評(píng)估，提示醫(yī)院的管理人員要重視護(hù)理人力資源配置，根據(jù)科室的實(shí)際情況增加護(hù)理人員，做到護(hù)理人員的合理配置，才能從根本上改善護(hù)理質(zhì)量；通過(guò)對(duì)護(hù)理人員深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理相關(guān)知識(shí)了解、預(yù)防措施掌握、深靜脈血栓形成的判定等知識(shí)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)護(hù)理人員知識(shí)掌握能力的不同，分別進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)；通過(guò)對(duì)護(hù)理人員能否能夠規(guī)范化使用深靜脈血栓危險(xiǎn)性評(píng)估表《Autar評(píng)分量》的結(jié)構(gòu)化電子病歷進(jìn)行評(píng)估，完成深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的評(píng)估和相應(yīng)措施的實(shí)施監(jiān)控。有研究表明[14-15]，Autar評(píng)分量表靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素分為年齡、BMI、活動(dòng)情況、特殊危險(xiǎn)因素、手術(shù)、外傷及高危疾病7個(gè)項(xiàng)目模塊，全面涵蓋了高齡、肥胖、制動(dòng)、手術(shù)、創(chuàng)傷、心臟疾病及惡性腫瘤等多種發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素，評(píng)估內(nèi)容更加全面，能綜合考慮患者的個(gè)人情況，對(duì)手術(shù)患者，尤其對(duì)大型、危重手術(shù)患者術(shù)后深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)有較強(qiáng)的針對(duì)性。

過(guò)程描述的是如何將結(jié)構(gòu)屬性運(yùn)用到實(shí)踐中，即患者接收的直接或間接醫(yī)療照護(hù)及其他補(bǔ)充性活動(dòng)[4,12-13]。深靜脈血栓一旦發(fā)生，在增加并發(fā)癥發(fā)生的同時(shí)，嚴(yán)重者可危及患者生命，一項(xiàng)對(duì)315例創(chuàng)傷患者進(jìn)行的多中心前瞻性隊(duì)列研究表明[16]，11%的患者在28 d內(nèi)發(fā)生DVT，其中由于嚴(yán)重腦損傷和大量輸血等原因，有25%的患者在損傷后早期未預(yù)防DVT，與早期預(yù)防患者相比，其DVT風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，提示常規(guī)預(yù)防DVT可減少患者的不良預(yù)后，降低醫(yī)療費(fèi)用，故DVT應(yīng)重點(diǎn)在“防”。因此，深靜脈血栓的預(yù)防顯得尤為重要，只要科室具有行之有效的精細(xì)化的預(yù)防措施以及護(hù)理人員具有主動(dòng)實(shí)施預(yù)防措施的意識(shí)，就能大大降低血栓的發(fā)生。據(jù)此本研究制定深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理流程包括：(1)對(duì)護(hù)理人員深靜脈血栓相關(guān)知識(shí)進(jìn)行評(píng)估，本研究結(jié)果顯示，結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式實(shí)施后護(hù)理人員深靜脈血栓預(yù)防相關(guān)知識(shí)分值較實(shí)施前均有明顯的提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)到深靜脈血栓預(yù)防的重要性和意義，可為干預(yù)措施的有效實(shí)施奠定良好的理論基礎(chǔ)。(2)填報(bào)《深靜脈血栓危險(xiǎn)性(Autar)評(píng)估表》，評(píng)估患者深靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)程度，做到心中有數(shù)。本研究結(jié)果顯示，結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式的實(shí)施能有效的改善Autar評(píng)分表上報(bào)情況，實(shí)施后Autar評(píng)分表上報(bào)率為90.22%(914/1 013)，較實(shí)施前的72.49%(648/894)有顯著的提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。通過(guò)對(duì)Autar評(píng)估表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)患者深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行分級(jí)，能夠提高護(hù)理人員的警惕性，強(qiáng)化深靜脈血栓預(yù)防措施有效實(shí)施的意識(shí)，保障患者的醫(yī)療護(hù)理安全，從而提升護(hù)理質(zhì)量。(3)機(jī)械性預(yù)防措施的有效實(shí)施，其包括：觀察臥床患者有無(wú)肢體腫脹、腿圍增粗、活動(dòng)障礙等情況；IPC、GCS或者VFP使用等9種方法。本研究結(jié)果顯示，結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式實(shí)施前后深靜脈血栓預(yù)防(落實(shí))率由實(shí)施前的52.20%提高到實(shí)施后的88.10%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有效實(shí)施IPC等措施，降低了ICU深靜脈血栓的發(fā)生，改善了患者預(yù)后，減輕了住院患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(4)對(duì)患者實(shí)施健康教育，即對(duì)患者進(jìn)行有效預(yù)防深靜脈血栓知識(shí)健康指導(dǎo)。這使得護(hù)患雙方能夠有效的溝通，及時(shí)滿足患者的健康需求，為意識(shí)清醒患者深靜脈血栓預(yù)防措施順利開(kāi)展奠定較好基礎(chǔ)。通過(guò)對(duì)深靜脈血栓預(yù)防過(guò)程的精細(xì)化管理，規(guī)范深靜脈血栓預(yù)防措施的全過(guò)程，確保深靜脈血栓預(yù)防措施準(zhǔn)確、及時(shí)、有效的落實(shí)，從而提升整個(gè)深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理質(zhì)量。

結(jié)果，即過(guò)程所帶來(lái)的結(jié)局表現(xiàn)，目的是評(píng)價(jià)該項(xiàng)目的實(shí)施是否成功。結(jié)果是結(jié)構(gòu)和過(guò)程的衍生，其評(píng)價(jià)指標(biāo)包括主觀和客觀兩方面，例如：護(hù)患雙方的滿意度等[4,12-13]。深靜脈血栓預(yù)防干預(yù)措施實(shí)施后護(hù)士接到表?yè)P(yáng)信等數(shù)量比實(shí)施前有了明顯增加，患者對(duì)ICU護(hù)理服務(wù)的滿意度顯著的提升。有研究[17]將患者滿意度論述為：患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的各個(gè)方面的評(píng)估，尤其注重人際交往的過(guò)程。研究結(jié)果顯示，結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式實(shí)施前后患者滿意度由實(shí)施前的71.22%提高到實(shí)施后的94.84%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。究其原因，通過(guò)提升護(hù)士對(duì)深靜脈血栓預(yù)防措施的相關(guān)知識(shí)，取得患者及家屬的信任，積極配合深靜脈血栓預(yù)防措施的落實(shí)，提高患者的依從性；同時(shí)在實(shí)施深靜脈血栓預(yù)防的護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員與患者直接接觸、溝通交流的機(jī)會(huì)日漸增加，在改善護(hù)理關(guān)系的同時(shí)，并有效的改善患者由于原發(fā)病所造成的不良情緒影響，從而使患者滿意度提升。

綜上所述，本研究將結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式與提高深靜脈血栓預(yù)防效果相結(jié)合，通過(guò)結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果這一質(zhì)量評(píng)價(jià)模式，初步探索出提高ICU深靜脈血栓(DVT)預(yù)防效果的結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式，提高患者滿意度，對(duì)改善醫(yī)療關(guān)系和醫(yī)療環(huán)境起到一定的積極作用，表明結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式在提升深靜脈血栓預(yù)防效果中的應(yīng)用是一種值得嘗試的干預(yù)手段。