血清NGAL和Cys C對慢加急性肝衰竭患者并發(fā)肝腎綜合征早期診斷價值研究

李英寬,索明果,高聰聰，魏倫

慢加急性肝衰竭（acute on chronic liver failure，ACLF）是指在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償為表現(xiàn)的臨床綜合征，主要是以凝血功能障礙或是感染等引發(fā)的一系列病理生理過程，是我國常見的一種危重疾病[1]。此病病程進展快，患者預(yù)后差，目前在臨床上廣受關(guān)注[2]。肝腎綜合征（hepatorenal syndrome，HRS）是肝衰竭患者最為嚴重的并發(fā)癥之一。HRS發(fā)病早期為可逆性的功能性腎臟損害，但是臨床早期診斷具有一定的局限性[3]。因此，如何通過臨床指標(biāo)早期診斷HRS是目前研究的重點。血清中性粒細胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAL）是脂質(zhì)運載蛋白超家族的新成員。在生理情況下，NGAL在腎組織的表達甚微，但是當(dāng)腎小管上皮細胞受到缺血或是缺氧等刺激時，其表達水平會顯著提高，在血液或是尿液中均可檢測到[4]。血清光抑素C（Cys C）是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，臨床上也稱為γ-微量蛋白[5]。相關(guān)文獻表明，血清NGAL和Cys C對早期急性腎損傷的診斷具有一定的臨床參考價值[6]，但在ACLF并發(fā)HRS患者，它們的表現(xiàn)如何還不明確。本文探討了血清NGAL和Cys C對ACLF并發(fā)HRS患者的早期診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2017年1月我院收治的ACLF患者204例，男性168例，女性36例；年齡22～71歲，平均年齡（45.6±12.6）歲。符合2012年中華醫(yī)學(xué)會修訂的《肝衰竭診治指南》的標(biāo)準(zhǔn)[7]，HRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2007年國際腹腔積液研究小組（IAC）制定的肝腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。病因包括乙型肝炎180例，乙型肝炎重疊丁型肝炎1例，乙型肝炎重疊戊型肝炎14例，乙型肝炎重疊甲型肝炎2例，乙型肝炎重疊丙型肝炎2例，丙型肝炎1例，酒精性肝病4例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝癌、嚴重腎病致腎功能不全患者，排除孕產(chǎn)婦或哺乳期婦女、伴有原發(fā)性精神障礙或癡呆患者。

1.2 臨床檢測 采用固相夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清NGAL（試劑盒由上海恒遠生物有限公司提供）；使用日立7600全自動生化分析儀檢測血生化指標(biāo)和Cys-C（株式會社日立高新技術(shù)公司）；采用肌氨酸氧化酶法檢測血清β2-微球蛋白（β2-MG，試劑盒由奧林巴斯試劑提供）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料以率/百分比描述，采用卡方檢驗，繪制受試者工作特征曲線（ROC）評估實驗室指標(biāo)對ACLF患者并發(fā)HRS的早期診斷價值。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HRS組與無HRS組患者一般資料比較 在治療過程中，本組發(fā)生HRS 58例（28.4%）；分析發(fā)現(xiàn)HRS與非HRS患者在性別、病程、BMI、糖尿病、血小板計數(shù)、血K+、平均動脈壓方面比較無顯著性差異（P＞0.05），而兩組在年齡、高血壓、冠心病、白細胞計數(shù)、白蛋白、蛋白尿、血尿素氮、血Na+和Child-Pugh評分方面存在明顯差異（P＜0.05，表1）。

表 1 兩組一般資料（%，±s）比較

HRS（n=58） 無 HRS（n=146） t/x2 P男性 47（81.0） 120(82.2) 0.037 0.847病程（年） 5.6±1.2 5.7±1.5 0.453 0.651年齡（歲） 48.6±10.3 42.6±8.4 4.306 0.001 BMI（kg/m2）26.5±4.725.4±3.91.7110.089高血壓 16（27.6） 21（14.4） 4.873 0.027冠心病 14（24.1） 13（8.9） 8.389 0.004糖尿病 16（27.6） 26（17.8） 2.427 0.119白細胞計數(shù)（×109/L） 7.3±2.5 4.1±1.2 12.327 0.001血小板計數(shù)（×109/L） 92.5±17.6 88.5±16.4 1.539 0.125白蛋白（g/L） 30.2±8.7 36.4±11.8 3.627 0.004蛋白尿 10（17.2） 2（1.4） 18.887 0.001血尿素氮（mmol/L） 15.2±6.4 6.2±2.1 15.112 0.0001血Na+（mmol/L）132.6±23.5141.6±28.72.1210.035血K+（mmol/L）4.1±1.83.9±1.50.8100.419 Child-Pugh評分 9.8±2.6 7.1±1.8 8.455 0.0001平均動脈壓（mmHg） 84.9±12.5 86.5±14.7 0.730 0.466

2.2 HRS組與無HRS組患者血清指標(biāo)比較 HRS組血清 NGAL、Cys-C、sCr、β2-MG、BUN 水平顯著高于無 HRS組（P＜0.05，表 2）。

2.3 兩組血清肝功能指標(biāo)比較 HRS組患者血清TBIL、ALT、INR 水平顯著高于無 HRS 組（P＜0.05，表 3）。

表2 兩組血清指標(biāo)（±s）比較

表2 兩組血清指標(biāo)（±s）比較

例數(shù)NGAL（ng/mL）Cys-C（mg/L）SCr（μmol/L）β2-MG（mg/L）BUN（mmol/L）HRS 58 64.1±18.4 3.1±1.1 165.8±25.7 6.3±2.1 12.6±4.3無 HRS 146 11.5±2.3 1.2±0.4 62.6±11.4 2.7±1.2 4.1±1.5 t-34.003 18.122 39.759 15.367 20.951 P-0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

表3 兩組血清肝功能指標(biāo)（±s）比較

表3 兩組血清肝功能指標(biāo)（±s）比較

例數(shù) TBIL（μmol/L） ALB（g/L） INR HRS 組 58 243.5±10.2 28.6±1.7 3.2±1.1無 HRS 組 146 174.4±6.5 32.6±2.2 2.0±0.8 t 7.589 10.490 6.480 P 0.001 0.001 0.001

2.4 不同血清指標(biāo)診斷ACLF并發(fā)HRS效能的比較 經(jīng)繪制受試者工作特征曲線并計算曲線下面積發(fā)現(xiàn)，血清NGAL和Cys-C診斷的敏感度和準(zhǔn)確度顯著高于SCr、β2-MG和BUN，而NGAL聯(lián)合Cys-C檢測診斷的敏感度和準(zhǔn)確度明顯優(yōu)于NGAL或Cys-C單獨檢測（表4）。

表4 血清指標(biāo)診斷ACLF并發(fā)HRS的效能（%）比較

3 討論

ACLF是多種原因引起的嚴重肝臟損害，導(dǎo)致肝臟合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或是功能失代償情況，引起腹水、肝性腦病、出血和感染等一系列病理生理過程。此病預(yù)后普遍較差，并且能夠預(yù)測預(yù)后的指標(biāo)也存在一定的爭議。雖然有較多的文獻證明血清總膽紅素、甲胎蛋白、凝血酶原活動度等指標(biāo)可預(yù)測肝衰竭患者的預(yù)后情況，但是其應(yīng)用仍存在很多不確定性[9]。肝衰竭在病情發(fā)展過程中還可引發(fā)患者出現(xiàn)全身血液動力學(xué)改變、全身炎癥反應(yīng)綜合征、免疫功能障礙、肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥。HRS是ACLF最為嚴重的并發(fā)癥之一。ACLF患者腎內(nèi)可出現(xiàn)腎血管顯著收縮，導(dǎo)致腎小球濾過率下降，而在腎外則表現(xiàn)為因動脈舒張導(dǎo)致的患者整體血液循環(huán)阻力下降。但是，在HRS發(fā)病早期并沒有明顯的腎臟組織學(xué)變化，即使發(fā)生腎損傷也是功能性的損傷，且具有潛在的可逆性。HRS病程進展快，預(yù)后較差。若是患者發(fā)病后未及時得到治療，極易導(dǎo)致患者死亡，是ACLF患者最為常見的致死原因之一。目前，臨床上診斷HRS的方法較為繁瑣，等確診后患者往往進入不可逆階段，嚴重威脅患者的生命健康。因此，尋找有關(guān)的臨床指標(biāo)在早期幫助診斷HRS的發(fā)病情況具有重要的價值。

血清Cys-C分子量較低，屬于堿性類非糖化蛋白質(zhì)，其最早是1983年在雞蛋清中分離純化得到的一種高純度的半胱氨酸蛋白抑制劑。后來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進一步發(fā)展，發(fā)現(xiàn)胱抑制素廣泛存在于各種組織的有核細胞和體液中，而且在循環(huán)中能被腎小球濾過而被清除。若腎功能發(fā)生早期損傷，Cys-C也會立即發(fā)生改變[10]。諸多研究文獻表明在腎臟疾病患者其血清水平明顯高于正常人，對腎臟疾病患者的診斷具有一定的參考價值[11-13]。血清NGAL是一種新型的鐵載體蛋白質(zhì)，參與多種生命活動。在生理狀況下，腎組織表達NGAL甚微。但是，在腎小管上皮細胞受到缺血或是缺氧等刺激時，其表達水平會顯著升高，在血液或是尿液中均可檢測到[14]。研究表明，慢加急性肝衰竭患者血清NGAL水平上升對患者的預(yù)后具有一定的參考價值[15]。以上兩種指標(biāo)在對腎臟損傷的檢測中均有重要的參考價值，并且不少研究表明，兩種指標(biāo)聯(lián)合檢測能有效提高腎臟損傷的早期發(fā)現(xiàn)率[16，17]。國外學(xué)者HerbertCetal[18]研究也證明血清NGAL和Cys-C水平的升高可作為急性腎損傷的早期診斷標(biāo)志。但是，有關(guān)ACLF患者并發(fā)HRS的早期診斷情況，臨床上還存在一定的限制性。

在本研究結(jié)果中，并發(fā)HRS的ACLF患者年齡明顯大于無HRS患者，提示在ACLF患者中年齡可能是導(dǎo)致患者并發(fā)HRS的因素。研究表明，在HRS組，血清NGAL、Cys-C、sCr、β2-MG和 BUN 水平均顯著高于無HRS組（P＜0.05），與有關(guān)研究結(jié)果相似[19，20]，證明在發(fā)生了腎損傷的患者，血清NGAL和Cys-C水平能及時反映損傷情況。研究表明，HRS患者血清NGAL和Cys-C如同sCr、β2-MG、BUN一樣，均升高明顯，這一結(jié)果進一步證明了應(yīng)用血清NGAL和Cys-C水平升高判斷ACLF患者并發(fā)腎功能損傷的可能性。并且研究還表明，與相關(guān)腎功能指標(biāo)比較，血清NGAL和Cys-C診斷HRS的曲線下面積、敏感度和準(zhǔn)確度顯著高于sCr、β2-MG和BUN，而NGAL和Cys-C聯(lián)合檢測其敏感度和準(zhǔn)確度更高，提示在腎功能發(fā)生損傷時，血清NGAL和Cys-C水平顯著升高，從而具有了診斷價值，而NGAL聯(lián)合Cys-C檢測的診斷價值更高。

綜上所述，在ACLF患者中年齡越大，并發(fā)HRS的機率越高，而血清NGAL和Cys-C水平變化在預(yù)測ACLF患者并發(fā)HRS的早期診斷中具有較好的臨床應(yīng)用價值，并且兩者聯(lián)合檢測臨床診斷價值更高。但本研究也存在一些問題，如ACLF病因多樣，臨床分期不明，患者預(yù)后未交待等。這些問題都需要在以后的研究中予以關(guān)注。