聚乙二醇干擾素-α-2a治療血清低水平HBsAg陽性的慢性乙型肝炎患者臨床結(jié)局預(yù)測(cè)研究*

史羅明，周根法，孫冬林

慢性乙型肝炎（CHB）在我國廣泛流行，部分患者可發(fā)展為肝硬化或肝癌[1,2]。2016年流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國人群血清HBsAg陽性率為7.18%[3]。血清HBsAg水平可能與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，HBsAg消失是治療CHB患者的最終目標(biāo)，越早實(shí)現(xiàn)HBsAg清除，患者預(yù)后越好[4,5]。核苷（酸）類似物[nucleos(t)ide analogues，NAs]是通過抑制乙型肝炎病毒（HBV）復(fù)制使病毒載量降低，但不能誘導(dǎo)持久的免疫學(xué)應(yīng)答，血清HBsAg清除率較低[6]。α-干擾素(interferon alpha，IFNα)具有免疫調(diào)節(jié)和抗病毒雙重作用，能提高機(jī)體免疫功能，使HBV共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(covalently closed circular DNA,cccDNA)清除，降低血清HBsAg水平或清除HBsAg，獲得持久的免疫學(xué)應(yīng)答，但并非所有患者均可獲益。探討應(yīng)用IFN-α個(gè)體化治療方案顯得十分重要[7-9]。本研究采用聚乙二醇干擾素-α-2a (peginterferon alfa-2a，Peg-IFNα-2a)治療血清低水平HBsAg陽性的CHB患者，探討了其治療療效以及基線HBsAg水平對(duì)HBsAg清除的預(yù)測(cè)效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年4月～2016年4月我院就診的血清低水平HBsAg陽性的CHB患者80例，男48例，女 32例；年齡 23～52歲，平均年齡（34.6±3.2）歲。符合慢性乙型肝炎防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，血清HBeAg陰性，血清HBsAg水平在0.05 IU/ml～1000 IU/ml之間，血清HBV DNA大于20 IU/ml，入組前經(jīng)NAs治療（42.6±15.2）個(gè)月，獲得血清 HBV DNA<3.3 lg copies/mL，并持續(xù)12個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他肝炎病毒或人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染；（2）脂肪性肝病、酒精性肝病、肝癌、自身免疫性肝??；（3）甲狀腺功能異常；（4）具有精神病史?；颊咦栽负炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 治療方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成兩組，兩組基線資料比較無顯著性差異（P>0.05）。在對(duì)照組，給予恩替卡韋（中美上海施貴寶制藥有限公司）0.5 mg口服，1次/d；在觀察組，在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用Peg-IFNα-2a（上海羅氏制藥有限公司）180 μg皮下注射，1次/w，治療48 w。

1.3 臨床檢測(cè) 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清HBsAg水平（羅氏公司Cobase411免疫發(fā)光儀及其配套試劑）；采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)血清HBV DNA水平（美國ABI7000熒光定量PCR儀及其配套試劑，檢測(cè)下限為20 IU/ml）；使用奧林巴斯AU-400全自動(dòng)生化檢測(cè)儀檢測(cè)血生化指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，相關(guān)因素分析采用多因素Logistic回歸模型分析。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic,ROC）下面積（area under the curve,AUC）評(píng)估基線HBsAg水平預(yù)測(cè)HBsAg清除的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者應(yīng)答情況比較 入組時(shí)，兩組血清HBsAg和HBV DNA水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在治療12 w、24 w和48 w，觀察組血清HBsAg和HBV DNA水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），在治療24 w和48 w，觀察組血清HBsAg清除率和HBV DNA轉(zhuǎn)陰率均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組血清和病毒學(xué)應(yīng)答（%，±s）情況比較

表1 兩組血清和病毒學(xué)應(yīng)答（%，±s）情況比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

HBV DNA轉(zhuǎn)陰觀察組入組時(shí)40例數(shù) HBsAg（lg U/mL）HBV DNA（lg U/mL）HBsAg清除2.3±0.2 2.9±0.3 - -治療 12 w 2.1±0.2① 0.3±0.2① 3（7.5） 25（62.5）①24 w 1.7±0.2① 0.1±0.1① 8（20.0）① 32（80.0）①48 w 1.5±0.3① 0.1±0.1① 13（32.5）① 37（92.5）①對(duì)照組入組時(shí)2.4±0.2 3.0±0.3 - -治療 12 w 402.4±0.2 1.6±0.4 0（0.0） 5（12.5）24 w 2.2±0.2 1.4±0.3 1（2.5） 14（35.0）48 w 2.0±0.2 1.3±0.3 3（6.3） 22（55.0）

2.2 觀察組血清HBsAg清除與HBsAg未清除患者基線資料比較 HBsAg清除患者年齡和基線HBsAg水平均顯著小于或低于HBsAg未清除患者（P＜0.05），兩組其他因素?zé)o顯著差異（P＞0.05）。將年齡和基線HBsAg代入多因素Logistic回歸模型，分析結(jié)果顯示基線HBsAg水平是治療結(jié)束時(shí)血清HBsAg清除的獨(dú)立影響因素（OR=0.337,95%CI:0.026～0.652,P＜0.05，表 2）。

表2 觀察組HBsAg清除與HBsAg未清除患者基線資料（n，±s）比較

表2 觀察組HBsAg清除與HBsAg未清除患者基線資料（n，±s）比較

HBsAg清除（n=13）HBsAg未清除（n=27） x2/t P年齡（歲） 33.2±3.3 35.7±3.7 2.0 ＜0.05性別（男/女） 9/4 16/11 0.4 ＞0.05病程（年） 9.9±2.9 9.5±2.1 0.5 ＞0.05 HBsAg(lg U/mL) 2.2±0.2 2.5±0.3 4.1 ＜0.05 ALT(U/L) 26.4±4.3 26.7±4.5 0.2 ＞0.05 HBV DNA（lg U/mL） 2.6±1.2 3.2±1.5 1.1 ＞0.05

2.3 基線HBsAg水平預(yù)測(cè)HBsAg清除的效能 經(jīng)ROC曲線分析，以基線HBsAg水平等于2.0 lg U/ml為截?cái)帱c(diǎn)，預(yù)測(cè)治療48 w血清HBsAg清除的AUC為0.77，其敏感度為0.85，特異度為0.68，陽性預(yù)測(cè)值為67.2%，陰性預(yù)測(cè)值為85.3%，正確性為72.5%（圖1）?；€HBsAg水平≤2.0 lg U/ml患者治療48 w血清HBsAg清除率為52.3%，基線HBsAg水平>2.0 lg U/ml患者治療48 w血清HBsAg清除率為 13.5%（P<0.05）。

圖1 基線血清HBsAg水平預(yù)測(cè)治療后HBsAg清除的ROC曲線

2.4 治療安全性分析 觀察組在治療期間，29例（72.5%）患者出現(xiàn)流感樣癥候群，26例（65.0%）患者出現(xiàn)外周血中性粒細(xì)胞水平降低，24例(60.0%)出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)降低，大多數(shù)出現(xiàn)流感樣癥候群患者未經(jīng)特殊處理；對(duì)外周血中性粒細(xì)胞水平降低的患者則減少了peg-IFN-α-2a劑量，并注射粒細(xì)胞集落刺激因子；對(duì)血小板計(jì)數(shù)降低的患者也減少peg-IFN-α-2a劑量，個(gè)別患者暫停一次注射。1例（2.5%）患者出現(xiàn)輕度的甲狀腺功能降低，給予甲狀腺素片替代治療后得以控制，并繼續(xù)完成了peg-IFN-α-2a治療。

3 討論

NAs是目前用于治療CHB患者較為廣泛的抗病毒治療方法。許多HBeAg陰性的CHB患者經(jīng)NAs治療均能獲得綜合應(yīng)答，但停藥后病情容易復(fù)發(fā)，甚至引起撤藥性肝炎或肝衰竭。所以，需要長期治療才能保持病情穩(wěn)定[11,12]。Chevaliez et al[13]研究推測(cè)，NAs治療CHB患者達(dá)到理想治療終點(diǎn)平均需52.5年，療程漫長導(dǎo)致患者依從性差，耐藥性增加，隨意停藥引起肝炎復(fù)發(fā)等問題。INF-α是由淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生的一組多功能活性蛋白質(zhì)，主要通過誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒蛋白達(dá)到抑制HBV復(fù)制的目的，同時(shí)還可使T淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、巨噬細(xì)胞活力增強(qiáng)，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，使機(jī)體抗病毒能力增強(qiáng)[14-16]。Peg-IFNα-2a是一種新型干擾素，半衰期較長，比普通干擾素有更強(qiáng)的抗病毒能力，治療效果顯著提高，且病毒耐藥變異少、療程有限，病情復(fù)發(fā)率低[17-19]。有研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，已獲得部分應(yīng)答且HBsAg水平較低的NAs經(jīng)治患者再接受IFNα續(xù)貫治療可明顯提高HBsAg清除率，基線HBsAg水平低于1500 IU/mL患者在Peg-IFNα-2a序貫治療48周，HBsAg清除率達(dá)到31.2%[20]。而本研究結(jié)果顯示，觀察組在入組后12周、24周、48周時(shí)，血清HBsAg、HBV DNA水平較入組時(shí)顯著降低，且入組后48周血清HBsAg清除率為32.5%，HBV DNA轉(zhuǎn)陰率為92.5%，與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究結(jié)果相似，說明對(duì)于基線HBsAg水平較低的患者行Peg-IFNα-2a序貫治療，HBsAg消失率明顯提高。

本研究對(duì)觀察組中HBsAg清除患者與HBsAg未清除患者基線資料進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡和基線HBsAg水平與HBsAg清除有關(guān)。經(jīng)多因素分析，發(fā)現(xiàn)基線HBsAg水平是實(shí)現(xiàn)HBsAg清除的獨(dú)立相關(guān)因素，基線HBsAg水平越低，實(shí)現(xiàn)HBsAg清除的可能性越大。在對(duì)Peg-IFNα-2a序貫治療的CHB患者研究中發(fā)現(xiàn)，基線HBsAg水平低于1000 IU/mL的患者HBeAg清除率明顯高于HBsAg水平在1000～3000 IU/ml之間或HBsAg水平高于3000 IU/mL的患者，且經(jīng)多因素分析，發(fā)現(xiàn)基線HBsAg水平是HBsAg清除的獨(dú)立相關(guān)因素[21]。還有相關(guān)研究指出，基線HBsAg水平與HBsAg清除密切相關(guān)[22,23]。血清HBsAg水平與肝臟內(nèi)HBV cccDNA含量具有一定的關(guān)系，HBV cccDNA載量隨HBsAg水平升高而升高，血清HBsAg水平能反映HBV受宿主免疫控制的程度，低水平HBsAg患者HBV特異性免疫功能較強(qiáng)。所以，基線HBsAg水平可預(yù)測(cè)CHB患者抗病毒治療的療效[24-26]。為了探討基線HBsAg水平預(yù)測(cè)HBsAg清除的價(jià)值，本研究通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，基線HBsAg水平預(yù)測(cè)Peg-IFNα-2a治療48周時(shí)HBsAg清除的 AUC為0.77，敏感度為0.85，特異度為0.68，陽性預(yù)測(cè)值為67.2%，陰性預(yù)測(cè)值為85.3%，提示基線HBsAg水平對(duì)于HBsAg清除具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究觀察組患者在治療過程中出現(xiàn)了外周血中性粒細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)降低、甲狀腺功能降低等不良反應(yīng)，但通過相應(yīng)的治療得以控制，使peg-IFN-α-2a治療順利完成，提示peg-IFN-α-2a治療還是安全可控的。

綜上所述，peg-IFN-α-2a治療低水平HBsAg陽性的CHB患者可提高臨床療效，且基線HBsAg水平可預(yù)測(cè)peg-IFN-α-2a治療結(jié)束時(shí)HBeAg陰性CHB患者血清HBsAg清除情況。本文不足之處在于研究樣本較小，且未對(duì)患者進(jìn)行長期隨訪，患者在停藥后的復(fù)發(fā)情況還需要進(jìn)一步隨訪。