ERCP引導(dǎo)下射頻消融聯(lián)合化療治療膽管癌患者療效及影響預(yù)后因素分析

吳泉霖，何耀鵬

膽管癌是消化系統(tǒng)較為常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。臨床上，對于膽管癌的首選有效治療方法為手術(shù)切除腫瘤，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，多種手術(shù)治療方法被逐漸應(yīng)用于臨床，其中在經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）引導(dǎo)下行射頻消融治療是近年來治療膽管癌的一種新方法[2]。如何延長膽管癌患者術(shù)后生存時間，改善其預(yù)后是目前臨床研究的熱點[3，4]。有學(xué)者提出，在ERCP引導(dǎo)下行射頻消融治療后再聯(lián)合化療藥物治療可在一定程度上提高膽管癌患者近期療效，延長其生存時間[5，6]。我們采用ERCP引導(dǎo)下射頻消融聯(lián)合化療治療96例膽管癌患者，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2014年12月我院收治的膽管癌患者96例，男60例，女36例；年齡24～75歲，平均年齡（50.20±9.22）歲，病程為 8個月～4年，平均病程為（1.68±0.92）年，符合 2007年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的膽管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，其中肝門部膽管癌43例，膽總管下段癌53例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有原發(fā)性心、肺、腎、腦或血液系統(tǒng)疾?。唬?）存在其他惡性腫瘤。將患者分成兩組，兩組在性別、年齡、病程和病情等一般資料方面比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 在對照組，采用經(jīng)ERCP引導(dǎo)下行射頻消融治療，參考文獻(xiàn)報道的手術(shù)治療方法[8，9]：在全身麻醉成功后，在十二指腸鏡直視下將導(dǎo)絲插入十二指腸乳頭，在其引導(dǎo)下切開膽總管，注入造影劑，透視顯示腫瘤和膽道狹窄的部位和長度，留置導(dǎo)絲，乳頭行小切開，循導(dǎo)絲插入8.5 F擴(kuò)張導(dǎo)管，擴(kuò)張狹窄段，置入射頻導(dǎo)管。設(shè)置輸出時間為2 min，功率為10 w。在透視定位下，在腫瘤和膽管狹窄部位進(jìn)行射頻消融。對于長度＞2.5 cm的狹窄段，行分段消融。手術(shù)過程中使用的OlympusTJF-260V十二指腸鏡、切開刀、造影和擴(kuò)張導(dǎo)管、導(dǎo)絲和取石球囊等附件均為日本 OLYMPUS公司生產(chǎn)，RITA 1500X型射頻發(fā)生器由美國Angiodynamics公司生產(chǎn)，雙極探頭射頻電極由英國Emcision公司生產(chǎn)；在觀察組，在上述治療后給予化療治療，其方案為：吉西他濱（ELI LILLY AND COMPANY，注冊證號H20110535）1000 mg/m2加入0.9%氯化鈉溶液500 ml中靜脈滴注，分別在術(shù)后第1 d和第8 d應(yīng)用，輸注時間＞30 min，術(shù)后第2 d給予草酸鉑（杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20100064）100 mg/m2，加入0.9%氯化鈉溶液500 ml中靜脈滴注，輸注時間＞2 h。休息13 d，然后再重復(fù)治療1次。隨訪1～3年，平均隨訪時間為（2.38±1.64）年。

1.3 近期臨床療效考核 按文獻(xiàn)報道的標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.4 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用x2檢驗。采用Kaplan-Meier法估計所有膽管癌患者術(shù)后生存情況并采用Log-Rank檢驗，采用非條件單因素及多因素Cox回歸模型分析影響患者預(yù)后的因素[9]，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期臨床療效比較 觀察組近期臨床總有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1），典型病例治療前后影像學(xué)變化見圖1～圖3。

表1 兩組近期臨床療效(%)比較

圖1 膽管癌患者DSA下表現(xiàn) 示膽總管中段狹窄

圖2 膽管癌患者DSA下表現(xiàn) 對膽管狹窄部位消融治療

2.2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)變化比較 治療后觀察組血清TBIL、GGT和ALP水平明顯低于對照組，而ALB水平明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表 2）。

圖3 膽管癌患者DSA下表現(xiàn)消融結(jié)束后，行膽管造影顯示狹窄段的變化

表2 兩組肝功能指標(biāo)（±s）比較

表2 兩組肝功能指標(biāo)（±s）比較

與對照組比，P＜0.05

ALB（g/L）例數(shù) TBIL（μmol/L）GGT（u/L）對照組觀察組ALP（u/L）治療前 48 186.4±48.2 26.8±6.2 882.2±158.2 682.2±112.4治療后 48 102.6±32.4 36.2±10.6 382.4±102.4 284.4±86.4治療前 48 184.8±48.2 27.2±6.2 880.2±160.2 680.2±110.2治療后 48 72.6±22.2 42.4±10.8 262.2±64.6 206.4±62.6

2.3 兩組生存率比較 隨訪3年，觀察組患者總生存率和無復(fù)發(fā)生存率均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表 3）。

2.4 影響膽管癌患者預(yù)后的單因素分析 通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、腫瘤位置、數(shù)目、分化程度、臨床分期、發(fā)生轉(zhuǎn)移和治療方法均可能影響膽管癌患者的預(yù)后（P＜0.05，表 4）。

表3 兩組生存率[n(%)]比較

表4 影響膽管癌患者預(yù)后的單因素分析

2.5 影響膽管癌患者預(yù)后的多因素分析 通過多因素Cox回歸模型分析發(fā)現(xiàn)腫瘤低分化、Ⅲ、Ⅳ期、發(fā)生轉(zhuǎn)移和術(shù)后未進(jìn)行化療均為影響膽管癌患者預(yù)后的獨立危險因素（P＜0.05，表 5）。

表5 影響膽管癌患者預(yù)后的多因素Cox回歸模型分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在ERCP引導(dǎo)下行射頻消融治療的膽管癌患者術(shù)后接受吉西他濱聯(lián)合草鉑酸化療治療后其肝功能好轉(zhuǎn)，臨床總有效率明顯提高。本文研究結(jié)果還顯示，消融治療后化療可提高生存，與既往研究結(jié)果一致[10-14]。吉西他濱屬于二氟核苷類抗癌藥物，系核糖核苷酸還原酶的一種抑制性酶的替代物，該藥對細(xì)胞增殖具有一定的抑制作用[15-17]，故膽管癌患者術(shù)后采用該藥治療可在一定程度上阻止腫瘤細(xì)胞生長，從而延緩病情進(jìn)展。草鉑酸是繼順鉑和卡鉑之后的第3代鉑類抗癌藥物。相關(guān)藥理學(xué)研究顯示[18-21]，該藥較順鉑具有更為廣譜的抗瘤活性，其臨床療效更佳，且存在一定的安全性，故其應(yīng)用范圍更為廣泛。當(dāng)其與吉西他濱聯(lián)合使用時，其抗瘤活性進(jìn)一步增加，患者病情可得到更佳的控制效果，從而在一定程度上提高生存率。由此看來，術(shù)后是否進(jìn)行化療是影響膽管癌手術(shù)患者預(yù)后及生存時間的重要因素。但除此之外，本文研究還顯示，不同年齡、腫瘤位置、數(shù)目、分化程度、臨床分期和發(fā)生轉(zhuǎn)移均可能為影響膽管癌患者預(yù)后的相關(guān)因素。我們認(rèn)為相比較年齡較輕者而言，60歲以上患者機(jī)體抵抗力及免疫功能均明顯低下，對手術(shù)的耐受力以及抵抗腫瘤攻擊的能力均明顯較弱，從而可導(dǎo)致病情快速進(jìn)展。在腫瘤分化程度低及臨床分期較差的患者，腫瘤增殖速度更為迅速，腫瘤數(shù)目更多，從而對機(jī)體的攻擊力強(qiáng)，機(jī)體衰弱則更快，導(dǎo)致生存時間縮短。本文經(jīng)多因素Cox回歸模型分析進(jìn)一步證實腫瘤低分化、Ⅲ、Ⅳ期、發(fā)生轉(zhuǎn)移以及術(shù)后未進(jìn)行化療均為影響膽管癌患者預(yù)后的獨立危險因素。