張德智,劉現(xiàn)立,趙玉鵬
膽囊癌在膽道系統(tǒng)惡性腫瘤中發(fā)病率最高,約占80%~85%。該病侵襲性強(qiáng)、預(yù)后很差,根治性切除是可切除腫瘤患者最好的治愈手段[1]。近年來(lái),隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,該技術(shù)被逐漸應(yīng)用于膽囊癌根治性手術(shù)中。目前,國(guó)內(nèi)關(guān)于腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)(laparoscopic radical cholecystectomy,LRC)的報(bào)道還較少,主要原因是膽囊癌的發(fā)病率較低,不容易開(kāi)展臨床試驗(yàn)。腹腔鏡手術(shù)可導(dǎo)致Trocar部位腫瘤復(fù)發(fā)或腫瘤在腹腔內(nèi)播散,在一定程度上降低了外科醫(yī)師使用微創(chuàng)根治術(shù)的信心[2]。我院采用LRC治療19例膽囊癌患者,現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 2013年1月~2015年12月我院收治的40例膽囊癌患者,男性17例,女性23例;年齡28~79歲,平均年齡(57.1±5.9)歲。符合《膽囊癌診斷和治療指南(2015年版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)術(shù)前血清腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9、CA125檢測(cè)和彩超、CT和MRI檢查診斷。排除標(biāo)準(zhǔn):1)Ⅲ期和Ⅳ期膽囊癌[3,4];2)重要臟器功能不全,不宜進(jìn)行手術(shù);3)合并急性膽囊炎、膽管炎。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書(shū)。
1.2 腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù) 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,氣管插管麻醉,患者取仰臥位。在臍下作一切口,建立CO2氣腹,保持壓力為12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),置入 1個(gè)10 mm套管針(Trocar,美國(guó)史賽克公司),插入腹腔鏡(美國(guó)史賽克公司),在右鎖骨中線(xiàn)肋緣下和左右兩側(cè)鎖骨中線(xiàn)臍水平分別做切口,置5 mm Trocar,在左側(cè)鎖骨中線(xiàn)肋緣下做切口,置入12 mm Trocar,探查。先行膽囊切除術(shù),取出病變膽囊(圖1A),送冰凍組織行快速病理學(xué)檢查,提示為膽囊癌,則進(jìn)行根治術(shù)。首先,清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)(先上后下、由前到后、左右結(jié)合,圖1B)。根據(jù)需要行肝段或肝外膽道切除和肝腸吻合術(shù)(圖1C)。在行肝部分切除時(shí),放置肝蒂阻斷帶,距離膽囊床邊緣2 cm處標(biāo)記切除范圍,電凝止血。遇到管道結(jié)構(gòu),先分離,再夾閉,用電刀切斷,對(duì)創(chuàng)面肝徹底電凝止血,將切除肝組織送檢。對(duì)Trocar區(qū)用無(wú)水酒精浸泡2 min。術(shù)后,根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果,行選擇性輔助化療。
1.3 開(kāi)放性膽囊癌根治術(shù) 麻醉后行手術(shù)切口,詳細(xì)探查腹腔,根治術(shù)的范圍主要包括膽囊切除、肝部分切除和淋巴結(jié)清掃。切除膽囊床周?chē)? cm肝組織。根據(jù)淋巴結(jié)匯流途徑和轉(zhuǎn)移情況決定清掃范圍。大多數(shù)情況下清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié),必要時(shí)還清掃胰十二指腸上胰頭后淋巴結(jié)。
圖1 膽囊癌根治術(shù)
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料符合正態(tài)分布,以(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以%表示,采用卡方檢驗(yàn),采用Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)行生存分析,P<0.05被認(rèn)為組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 一般情況 在本組40例患者中,19例行LRC治療,其中TNM分期為Ⅰ期9例、Ⅱ期10例;臨床表現(xiàn)有發(fā)作性右上腹隱痛11例,肝功能異常12例,發(fā)熱7例,嘔吐9例,飽腹感1例,食欲下降8例,體質(zhì)量下降7例,無(wú)明顯癥狀3例;合并膽結(jié)石10例,合并膽囊息肉7例;血紅蛋白(HGB)為121.6±18.1 g/L,總膽紅素(TBIL)為 56.8±5.9 μmol/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)為 57.9±10.1 U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)為 40.8±11.0 U/L,糖類(lèi)抗原19-9(CA-19-9)為 387.8±29.1 Ku/L,CA-125 為32.1±1.9 μg/L。在接受開(kāi)腹手術(shù)的21例患者中,Ⅰ期9例、Ⅱ期12例;臨床表現(xiàn)有發(fā)作性右上腹隱痛11例,肝功能異常15例,發(fā)熱10例,嘔吐11例,飽腹感4例,食欲下降6例,體質(zhì)量下降6例,無(wú)明顯癥狀4例;合并膽結(jié)石9例,合并膽囊息肉6例;HGB 為 120.7±20.1 g/L,TBIL 為 57.8±5.1 μmol/L,ALT 為 58.9±11.1 U/L,AST 為 40.5±9.0 U/L,CA-19-9 為 386.8±33.1 Ku/L,CA-125 為 31.1±2.0 μg/L。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),組間具有可比性。
2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1和表2。
表1 兩組手術(shù)指標(biāo)(±s)比較
表1 兩組手術(shù)指標(biāo)(±s)比較
例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 淋巴結(jié)清掃數(shù) 出血量(ml)LRC 19 238.4±31.2 7.5±1.2 210.5±21.1開(kāi)腹 21 316.5±11.5 7.8±0.9 301.2±22.8 t 10.504 0.894 13.057 P<0.001 0.189 <0.001
表2 兩組手術(shù)指標(biāo)(d,±s)比較
表2 兩組手術(shù)指標(biāo)(d,±s)比較
例數(shù) 下床活動(dòng) 拔出引流管 進(jìn)食 排氣 住院日LRC 19 2.1±0.5 3.5±2.1 2.5±0.9 1.1±0.1 5.4±2.1開(kāi)腹組 21 7.1±1.2 14.5±6.6 3.8±1.8 1.9±0.5 8.2±5.8 t 17.200 7.103 2.889 7.017 2.030 P<0.001 <0.001 0.004 <0.001 0.027
2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后,LRC組發(fā)生切口感染1例,膽漏2例(15.8%);而開(kāi)腹組發(fā)生切口感染 4例,膽漏 5例(42.9%,x2=4.286,P=0.038)。2.4隨訪(fǎng)情況 LRC組和開(kāi)腹組1 a生存率分別為94.7%和95.2%,2 a生存率為78.9%和71.4%,兩組總體生存率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=0.655,P=0.418,圖2)。術(shù)后第13個(gè)月和18個(gè)月,LRC組各有1例出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;術(shù)后第14個(gè)月、16個(gè)月和20個(gè)月,開(kāi)腹組各有1例出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
圖2 A:患者總體生存曲線(xiàn);B:Ⅰ期膽囊癌患者生存曲線(xiàn);C:Ⅱ期膽囊癌患者生存曲線(xiàn)
膽囊癌是膽道系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤,其發(fā)病率居消化系統(tǒng)腫瘤的第6位。由于惡性程度高,容易發(fā)生浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移,因此預(yù)后極差,5 a生存率不到5%[5,6]。膽囊癌根除術(shù)的順利實(shí)施是患者術(shù)后長(zhǎng)期生存的前提[7]。隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷發(fā)展,腹腔鏡技術(shù)已不局限于治療良性疾病,已有研究證實(shí),腹腔鏡技術(shù)可適用于胃癌、肝細(xì)胞癌、胰腺癌、子宮腫瘤等的治療。應(yīng)用于膽囊癌的報(bào)道更是很多[8]。然而,目前腹腔鏡尚未能廣泛用于膽囊癌的手術(shù)治療,主要爭(zhēng)議是:1)腹腔鏡手術(shù)是否可引起切口種植或腹腔轉(zhuǎn)移;2)是否能順利完成根治術(shù)。我院采用LRC治療19例膽囊癌患者,取得了較好的療好,患者術(shù)后并發(fā)癥較少,患者1 a生存率達(dá)95%,2 a生存率為80%。
本研究發(fā)現(xiàn),LRC技術(shù)是可行的。從技術(shù)層面講,LRC主要包括3個(gè)方面:1)聯(lián)合部分切除肝段或肝組織;2)區(qū)域淋巴結(jié)清掃;3)聯(lián)合切除后消化道的重建。有研究結(jié)果提示,無(wú)論是常見(jiàn)的腹腔鏡手術(shù)或術(shù)后意外查出早期膽囊癌,還是術(shù)前診斷懷疑為晚期膽囊癌,行腹腔鏡聯(lián)合部份肝切除聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃是安全可行的[9-11]。我們發(fā)現(xiàn),由于腹腔鏡具有可以放大手術(shù)視野、多視角操作等微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)勢(shì),術(shù)者如果能掌握腹腔鏡下各種外科操作技術(shù),施行LRC是安全可行的。
術(shù)后隨訪(fǎng)兩年,患者并未出現(xiàn)切口種植轉(zhuǎn)移,術(shù)后13個(gè)月和18個(gè)月各有1例出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,與開(kāi)放膽囊癌根治術(shù)患者術(shù)后發(fā)生的腹腔轉(zhuǎn)移無(wú)明顯差異。Fornara et al[12]發(fā)現(xiàn),腹腔鏡治療惡性腫瘤的術(shù)后切口復(fù)發(fā)率為0.5%~1.3%,與開(kāi)腹手術(shù)(0.8%~1.0%)相近。黃長(zhǎng)文等發(fā)現(xiàn)[13],對(duì)診斷明確的Ⅰ和Ⅱ期膽囊癌患者進(jìn)行腹腔鏡下根除術(shù),術(shù)后隨訪(fǎng)1年并未發(fā)現(xiàn)有切口和腹腔轉(zhuǎn)移。因此,LRC術(shù)后切口種植和腹腔轉(zhuǎn)移的發(fā)生似乎不比開(kāi)放手術(shù)高。本研究中,患者1 a生存率達(dá)95%,2 a生存率為80%。Whalen et al[14]研究了腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)治療膽囊癌的療效,他們發(fā)現(xiàn)Ⅰ和Ⅱ期膽囊癌患者術(shù)后中位生存時(shí)間和3 a生存率的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Antonakis et al[15]報(bào)道,腹腔鏡切除原位癌、ⅠA期和ⅠB期膽囊癌,術(shù)后5 a生存率達(dá)85%~100%,與開(kāi)腹手術(shù)比較統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Utsum et al[16]發(fā)現(xiàn)對(duì)于Ⅱ期膽囊癌患者,不論是開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù),還是腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù),術(shù)后患者的生存率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)中,LRC手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均短于或少于開(kāi)放性膽囊癌根治術(shù)。LRC術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、拔出引流管時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于開(kāi)放手術(shù)。術(shù)后發(fā)生感染1例,膽漏2例,并發(fā)癥發(fā)生率為15.0%,而開(kāi)放手術(shù)發(fā)生感染4例,膽漏5例,并發(fā)癥發(fā)生率為45.0%,LRC術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯較低。對(duì)比分析膽囊癌腹腔鏡切除術(shù)與根治性膽囊切除術(shù)治療的臨床療效,發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組術(shù)后出血量較少、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快、術(shù)后排氣較快,手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間也較短,腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%,明顯低于根治組的26.5%[17],就說(shuō)明選擇LRC治療膽囊癌患者,能保證術(shù)后患者生存。
本研究的局限性在于:1)因?yàn)槟懩野┑陌l(fā)病率低,因此本研究所納入的樣本量較少;2)隨訪(fǎng)時(shí)間較短,只有2年,后續(xù)我們會(huì)繼續(xù)對(duì)本組研究對(duì)象進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng),觀察5 a生存率;3)未對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。生活質(zhì)量是評(píng)價(jià)癌癥治療療效的一個(gè)重要指標(biāo)[18]。但是,根據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道,行腹腔鏡治療的癌癥患者生活質(zhì)量較開(kāi)放手術(shù)者高[19,20]。
綜上所述,采取LRC治療膽囊癌患者安全可行,且療效不比開(kāi)放性膽囊癌根治術(shù)差,但手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間更短。