探討現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理

胡金菊

【摘 要】 隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)保障能力的不斷提高，醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋，如今醫(yī)保收入已成為醫(yī)院收入的主要來源，但是醫(yī)保結(jié)算的復(fù)雜性及滯后性，給醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理帶來較大的影響。本文將從醫(yī)保結(jié)算的環(huán)節(jié)入手，分析醫(yī)保結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)及財(cái)務(wù)管理的導(dǎo)向作用，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，對(duì)提升醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理效率提供參考意見，以增強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保；按病種分值付費(fèi)；財(cái)務(wù)管理

一、引言

醫(yī)院是醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)中的主要環(huán)節(jié)，而醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門在醫(yī)保政策執(zhí)行中承擔(dān)著財(cái)務(wù)收支、成本控制、費(fèi)用分析監(jiān)督等重要作用。本文針對(duì)東莞市2018年1月1日起全面實(shí)施的基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)政策對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)收支產(chǎn)生的影響及對(duì)醫(yī)院發(fā)展方向的影響進(jìn)行剖析，提出醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的調(diào)整方向，以促進(jìn)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理和醫(yī)保結(jié)算的相互合拍，增強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的運(yùn)行效率。

二、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式的概述

現(xiàn)行我國醫(yī)療保險(xiǎn)的主要結(jié)算方式有：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按人次付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、DRGs（按病種）付費(fèi)、總額統(tǒng)籌預(yù)算等方式。廣東省東莞市目前實(shí)行多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是“總額控制”下的按病種分值付費(fèi)，？ 2017年之前，東莞社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金收入為基礎(chǔ)，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，對(duì)不同類別、不同級(jí)別、不同服務(wù)量的定點(diǎn)醫(yī)院等進(jìn)行分配，確定各定點(diǎn)醫(yī)院當(dāng)年度醫(yī)療保險(xiǎn)購買參保人住院基本醫(yī)療年度服務(wù)總額和參保人住院醫(yī)療費(fèi)用總量，年終，社保部門結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院住院參保人實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌支付金額在社保購買年度基本服務(wù)總額內(nèi)予以支付。2018年1月1日起，東莞市開展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)工作，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)總病種分值和醫(yī)院系數(shù)，結(jié)合分級(jí)管理評(píng)定結(jié)果，與各定點(diǎn)醫(yī)院按約定規(guī)則進(jìn)行住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的付費(fèi)方式。

三、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

1.醫(yī)保結(jié)算的滯后性對(duì)負(fù)債率和應(yīng)收賬款率的影響

醫(yī)保結(jié)算存在一定的滯后性，即病人就醫(yī)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，只需要支付自已承擔(dān)的自費(fèi)金額，社保報(bào)銷的費(fèi)用先由醫(yī)院墊付，再由醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)核算。目前，醫(yī)?；颊呤轻t(yī)院的主要就診人群，醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間結(jié)算的賬目越來越大，醫(yī)院因此需墊付較高數(shù)額的流動(dòng)資金用來維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.醫(yī)保結(jié)算方式對(duì)醫(yī)院會(huì)計(jì)核算的影響

（1）社保記賬項(xiàng)目多導(dǎo)致結(jié)算差異。住院分基本醫(yī)保、工傷醫(yī)保、異地醫(yī)保、住院分娩，門診有社區(qū)轉(zhuǎn)診、普通特定門診、補(bǔ)充特定門診、門診產(chǎn)檢、公務(wù)員體檢、醫(yī)保個(gè)人賬戶等，而且醫(yī)院一般情況下是在日間進(jìn)行日結(jié)賬及月結(jié)賬，結(jié)算的時(shí)點(diǎn)與社保系統(tǒng)的結(jié)賬時(shí)點(diǎn)存在差異，這些均對(duì)會(huì)計(jì)核算工作造成一定的影響。

（2）社保與定點(diǎn)醫(yī)院的結(jié)算方式和定點(diǎn)醫(yī)院與參保人的結(jié)算方式不對(duì)等，形成了“結(jié)算差額”。？東莞市開展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)工作后，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定點(diǎn)醫(yī)院上年度月平均住院實(shí)際統(tǒng)籌基金記賬總額作為醫(yī)院的月結(jié)算額度，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在月結(jié)算額度內(nèi)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院當(dāng)月發(fā)生的實(shí)際統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用進(jìn)行月預(yù)結(jié)算，而醫(yī)院支付參?；颊叩膬敻额~則是按醫(yī)保政策規(guī)定的報(bào)銷比例結(jié)算。因此，社保撥款數(shù)額和醫(yī)院給醫(yī)?；颊叩尼t(yī)保報(bào)銷數(shù)額不相等。由于受醫(yī)保結(jié)算方式及“結(jié)算差額”不確定性等因素的影響，所以不利于醫(yī)院會(huì)計(jì)核算工作的順利、高效地開展。

3.對(duì)醫(yī)院內(nèi)部成本控制的影響

醫(yī)保結(jié)算方式改革的目的是為了激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，維護(hù)社?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行，使患者、醫(yī)院、社保三方利益的平衡。目前，東莞市全面實(shí)施住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)，病種與費(fèi)用不直接掛鉤，醫(yī)院事先沒有各病種的分值，也沒有歷史數(shù)據(jù)提供參考，更沒有分值換算為“錢”的標(biāo)準(zhǔn)，年終清算時(shí)，只要病種的治療成本費(fèi)用超出了病種分值換算為“錢”的支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院就要“虧損”，因此，醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)更注重“必需”和“適當(dāng)”，主動(dòng)加強(qiáng)臨床路徑的應(yīng)用，規(guī)范診療行為，避免大處方、貴重及重復(fù)檢查等，從而達(dá)到降低經(jīng)營(yíng)成本、提高工作效率的目的。按病種分值付費(fèi)方式雖然以病種為基礎(chǔ)，但與按病種付費(fèi)不同的是，按病種付費(fèi)中的病種直接與費(fèi)用相對(duì)應(yīng)，而按病種分值付費(fèi)則是以病種間的費(fèi)用比值確定分值，模糊了病種與具體費(fèi)用間的直接對(duì)應(yīng)關(guān)系，故按病種分值付費(fèi)方式更加強(qiáng)化“病種控費(fèi)”的驅(qū)動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療成本的精確計(jì)算，注重提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全，從而提高醫(yī)?；鸬睦眯?。

四、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中的對(duì)策建議

1.強(qiáng)化成本管理意識(shí)

（1）積極開展醫(yī)保成本核算工作。深入分析現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式對(duì)醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)核算產(chǎn)生的影響，構(gòu)建完善的醫(yī)保財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算體系，以優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作，提升醫(yī)院服務(wù)能力及經(jīng)濟(jì)效益水平。

（2）加強(qiáng)醫(yī)保患者的費(fèi)用管理，控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。東莞市社保局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中，財(cái)務(wù)指標(biāo)占很高的比重，包括次均費(fèi)用、床日費(fèi)用、次均治療費(fèi)用、次均藥費(fèi)、次均材料費(fèi)、各項(xiàng)檢查費(fèi)用（CT、MR、B超、化驗(yàn)等）占比、報(bào)銷比例、醫(yī)保病人次均費(fèi)用與非醫(yī)保病人次均費(fèi)用比較等指標(biāo)的同期比及與同級(jí)醫(yī)院比較等，考評(píng)結(jié)果直接影響醫(yī)保保證金的撥付。故醫(yī)院應(yīng)盡可能制定相應(yīng)的控制指標(biāo)下達(dá)至相關(guān)科室，財(cái)務(wù)人員必須加強(qiáng)各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)的監(jiān)控及管理，避免醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失。

（3）嚴(yán)控藥品及耗材費(fèi)用的支出。按病種分值付費(fèi)中每一病種的分值是相對(duì)固定的，醫(yī)院對(duì)參?；颊叩男〔〈笾?，過度檢查等只能造成醫(yī)院更多的虧損，所以要嚴(yán)格控制藥品及醫(yī)用耗材的支出，降低藥占比及材料占比，增加診療技術(shù)的高附加值來抵償醫(yī)保資金超額的風(fēng)險(xiǎn)。

2.強(qiáng)化醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的監(jiān)督

（1）加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保的介入監(jiān)督工作。醫(yī)院的主要收入來自于醫(yī)保基金，財(cái)務(wù)工作人員要積極主動(dòng)的與醫(yī)保相關(guān)部門聯(lián)系，對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)統(tǒng)籌記賬金、保證金、預(yù)付款、違規(guī)扣款等問題及時(shí)處理，確保醫(yī)院的資金回籠和周轉(zhuǎn)，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行全程監(jiān)控，減少醫(yī)院遭社保拒付和壞賬損失的情況。隨著東莞市采取總額預(yù)算制下的按病種分值付費(fèi)，醫(yī)院所面臨的財(cái)務(wù)壓力明顯增大，醫(yī)院要想保證合理的盈利區(qū)間，必須狠抓成本控制，將醫(yī)療成本控制在合理范圍內(nèi)。

（2）加強(qiáng)各部門之間的溝通與聯(lián)系。各部門間相互配合，形成管理合力，如配合病案編碼員做好醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中主要診斷ICD-10編碼的最終修正和審核工作；做好病種的分值、費(fèi)用異常病種數(shù)據(jù)的核對(duì)和分析工作。

3.強(qiáng)化醫(yī)院預(yù)算管理

醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)保統(tǒng)籌記賬金的預(yù)算管理制度，將年度醫(yī)療保險(xiǎn)購買參保人住院基本醫(yī)療年度服務(wù)總額分配到各科室，按病種付費(fèi)的可將該病種的費(fèi)用包干至相關(guān)科室，按病種分值付費(fèi)政策的第一年，因沒有歷史數(shù)據(jù)參照，可將前3年的各病種平均費(fèi)用加一定的增長(zhǎng)率分配到相關(guān)科室，有分值換算為“費(fèi)用”可參照的，可參照該“費(fèi)用”制定病種的控費(fèi)目標(biāo)。在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，按照統(tǒng)籌記賬金額的預(yù)算進(jìn)行監(jiān)督管理，促進(jìn)各科室的收支平衡，提高經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率。？

4.加強(qiáng)信息軟件建設(shè)

醫(yī)保信息系統(tǒng)通過對(duì)醫(yī)保病人的信息收集、傳輸和處理等，為醫(yī)院管理者提供決策支持，為醫(yī)院醫(yī)保部門提供高效的工作手段，為參保者提供便捷的信息服務(wù)。醫(yī)?；鸬暮侠硎褂眯枰行У谋O(jiān)督，醫(yī)院應(yīng)開發(fā)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)軟件，實(shí)施病種系統(tǒng)智能化提醒。對(duì)科室定額、病種費(fèi)用等醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中每一個(gè)環(huán)節(jié)及具體指標(biāo)的運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)控、督查、比較計(jì)劃與執(zhí)行的偏差，超出警戒時(shí)發(fā)出警示，提醒信息使用者的重視，以達(dá)到預(yù)期的目的。醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)軟件還可以根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理過程中的現(xiàn)在和歷史的各種數(shù)據(jù)開展預(yù)測(cè)和決策分析，得到大量與決策有關(guān)的信息，從而協(xié)助醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理者做出正確的決策。

5.加強(qiáng)往來款項(xiàng)的管理

（1）加強(qiáng)醫(yī)保應(yīng)收賬款的管理。對(duì)醫(yī)保險(xiǎn)種設(shè)立多級(jí)明細(xì)科目，便于查詢往來明細(xì)賬和流水賬，及時(shí)更正錯(cuò)賬、漏賬。及時(shí)做好月結(jié)算數(shù)據(jù)的審核及醫(yī)保患者結(jié)算資料（報(bào)表）的匯總上報(bào)，保障應(yīng)收賬款能夠準(zhǔn)確及時(shí)地收回，盡可能縮短社保部門與醫(yī)院的結(jié)算時(shí)間，提高資金的利用率，促進(jìn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入和經(jīng)濟(jì)效益，使醫(yī)院在治病救人的同時(shí)可以獲得相關(guān)的利益。

（2）制作醫(yī)保統(tǒng)籌記賬金額與醫(yī)保月預(yù)結(jié)算金額的對(duì)比表格。醫(yī)保會(huì)計(jì)賬目的數(shù)據(jù)和需要對(duì)比的數(shù)據(jù)很多，賬務(wù)人員可以利用EXCEL軟件，制作一個(gè)醫(yī)保記賬與醫(yī)保收費(fèi)的表格進(jìn)行數(shù)據(jù)的對(duì)比，每月將各險(xiǎn)種的醫(yī)保結(jié)算“差額”進(jìn)行比對(duì)與分析，以確實(shí)保數(shù)據(jù)的安全及為醫(yī)院提供決策依據(jù)。

6.加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)人員醫(yī)保結(jié)算政策的培訓(xùn)

醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門在醫(yī)保政策執(zhí)行中具有財(cái)務(wù)收支、成本控制、費(fèi)用指標(biāo)的分析監(jiān)督等作用，而作為醫(yī)保財(cái)務(wù)管理人員，必須加強(qiáng)社保法律、法規(guī)及相關(guān)政策的學(xué)習(xí)，認(rèn)真鉆研醫(yī)保各險(xiǎn)種類的財(cái)務(wù)結(jié)算方法，保障醫(yī)院醫(yī)保收入的合法、合規(guī)。財(cái)務(wù)人員要加強(qiáng)與臨床醫(yī)務(wù)人員的溝通與聯(lián)系，向醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算政策的培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)療管理和服務(wù)，避免出現(xiàn)不合規(guī)的醫(yī)療行為而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)扣款；加強(qiáng)與病案管理員的溝通與聯(lián)系，督促病案首頁的規(guī)范管理，確保疾病編碼、手術(shù)編碼的準(zhǔn)確性以保證醫(yī)保的正確結(jié)算；加強(qiáng)與社保部門及兄弟單位的溝通與聯(lián)系，及時(shí)獲取社保結(jié)算政策、費(fèi)用數(shù)據(jù)等相關(guān)信息。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層要重視及督促醫(yī)院財(cái)務(wù)人員加大最新的醫(yī)保政策、法律法規(guī)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，讓財(cái)務(wù)人員有機(jī)會(huì)“走出去”學(xué)習(xí)新的經(jīng)驗(yàn)及管理辦法，為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)發(fā)展保架護(hù)航。

五、結(jié)束語

醫(yī)保支付方式是醫(yī)保制度的核心內(nèi)容之一，它對(duì)費(fèi)用的控制、資源配置、規(guī)范和引導(dǎo)醫(yī)療行為等具有很強(qiáng)的導(dǎo)向作用，它關(guān)系著醫(yī)保制度的平穩(wěn)運(yùn)行，是一種醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)和控制機(jī)制，也是醫(yī)療服務(wù)行為的激勵(lì)和約束機(jī)制，更是醫(yī)療服務(wù)體制的改革和再造機(jī)制。按病種分值付費(fèi)在一定程度上實(shí)現(xiàn)了“總額預(yù)付”和按病種付費(fèi)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升工作效率及提高醫(yī)療質(zhì)量，能較好的控制醫(yī)療費(fèi)用總額，提高資金利用率及促進(jìn)資源的合理配置。然而本付費(fèi)制度的設(shè)計(jì)仍存在值得注意和探討的問題，比如病種細(xì)分的問題以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)設(shè)定的問題，臨床上一些病例情況比較復(fù)雜，如果分值只考慮第一診斷，可能導(dǎo)致病種分值補(bǔ)償和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用差異過大，存在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)“控費(fèi)極端”，進(jìn)而損害參?；颊叩睦??？傊?，醫(yī)保支付制度的改革不是一蹴而就，仍需要醫(yī)保部門在實(shí)淺中進(jìn)一步思考和探索。醫(yī)院在控制醫(yī)保費(fèi)用方面，應(yīng)注重合理、合規(guī)及合法，使參?；颊叩慕】档靡员Ｕ稀?/p>

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