右美托咪定復合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對氣管插管反應的影響

楊珊，趙建力

（1.山西醫(yī)科大學麻醉學系一院麻醉科，山西　太原　030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院麻醉科，山西　太原　030001）

全麻下行氣管插管，對機體是一種強烈的不良刺激，會引起一系列應激反應，如血壓升高、心率增快、甚至心律失常等。對于減輕插管反應的研究日新月異，它們都能有效的降低應激，穩(wěn)定心血管。右美托咪定是一種新型的α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮、呼吸抑制輕等作用特點，臨床上應用廣泛。最近的研究顯示，右美托咪定能夠穩(wěn)定血壓、心率，預防術后不良反應[1]。本研究旨在觀察右美托咪定復合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對于插管反應的影響，以期它們更好的抑制應激反應，保障患者安全舒適的全麻，現(xiàn)將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取非頭頸部全麻手術患者160例，年齡40～60歲，其中男72例，女88例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。所有患者術前均無免疫、神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。術前氣道評估均無困難插管，快誘導后經(jīng)口明視氣管插管。采用隨機數(shù)字表法，分為4組，每組40例：對照組（C組），右美托咪定組（D組），星狀神經(jīng)節(jié)阻滯組（S組），右美托咪定復合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯組（DS組）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法入室后建立靜脈通路，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度和心電圖。C組：誘導前無任何處理。D組：誘導前右美托咪定1μg/kg于10 min靜脈泵入。S組：誘導前超聲引導下行右側SGB。DS組：先行SGB，平穩(wěn)5 min，右美托咪定1μg/kg于10 min靜脈泵入。快誘導給藥方案：舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚1～1.5 mg/kg，維庫溴銨0.4 mg/kg，待肌松完全后，氣管插管行機械通氣。SGB操作步驟：患者仰臥，頭偏向左側，常規(guī)消毒，用高頻線陣探頭掃描，在C6水平獲取橫斷面圖像，識別頸動脈、頸內(nèi)靜脈、頸長肌、C6神經(jīng)根及橫突。采取平面內(nèi)進針，頸外側入路，用阻滯針穿破椎前筋膜，將0.25%羅哌卡因1 ml注射到頸動脈與頸長肌間隔內(nèi)，見圖1。阻滯成功的標志為霍納綜合征，表現(xiàn)為同側瞳孔縮小、眼瞼下垂、鼻塞等。氣管插管困難及未出現(xiàn)霍納綜合征者均不統(tǒng)計在內(nèi)。

圖1　第6頸椎水平星狀神經(jīng)節(jié)超聲下影像Figure 1　The image of stellate ganglion in the 6th cervical level under ultrasound

1.3觀察指標記錄麻醉前（T0）、插管時（T1）、插管后1min（T2）、3 min（T3）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）的變化。并在不同時點分別抽取患者非輸液側前臂靜脈血，測量血糖和皮質(zhì)醇。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，計量資料用“x±s”表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復測量方差分析，P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.14組患者臨床資料比較4組患者年齡、性別、體質(zhì)量、ASA分級比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

2.24組患者血流動力學指標的比較4組患者麻醉前SBP、DBP、MAP和HR分別相比，差異均無統(tǒng)計學意義。SBP和DBP：與T0相比，C組均升高（P＜0.05）；相同時刻，與C組相比，其余3組均降低（P＜0.05），DS組顯著下降（P＜0.01）。MAP：與T0相比，C組、D組、S組均升高（P＜0.05）；相同時刻，與C組相比，其余3組均降低（P＜0.05），DS組顯著降低（P＜0.05）。HR：與T0相比，C組升高（P＜0.05）；相同時刻，與C組相比，其余3組均降低（P＜0.05），DS組顯著降低（P＜0.05），見表2。

表1　臨床資料比較（x±s）Table 1　Comparison of clinical data between the two groups（x±s）

2.34組患者血糖和皮質(zhì)醇濃度的變化4組患者麻醉前血糖和皮質(zhì)醇分別相比，差異均無統(tǒng)計學意義。與T0相比，C組、D組、S組各時間點均升高（P＜0.05）；相同時刻比較，DS組均顯著低于其余3組（P＜0.05），見表3。

3　討論

全身麻醉后置入喉鏡、氣管插管或拔管時，都會引起交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的活動亢進、血漿兒茶酚胺濃度升高，進而造成血流動力學波動的現(xiàn)象，我們稱之為插管或拔管應激反應[2]。最常見的表現(xiàn)為血壓升高，心率增快。循環(huán)的劇烈波動對于患者的機體是一種惡性刺激，嚴重甚至產(chǎn)生心腦血管意外，如何能降低應激，維持血流動力學的平穩(wěn)，順利完成誘導過程，是全麻關注的重點之一，也是快速康復外科的一項重要內(nèi)容。人們往往采用各種藥物以及新的插管工具來降低應激，力求維持生命體征的平穩(wěn)，避免劇烈波動帶來的不良后果。

右美托咪定自從入市以來，因其很多的優(yōu)勢，比如對呼吸影響輕微[3]，具有良好的鎮(zhèn)痛作用[4]，臨床應用廣泛。有研究表明，全麻誘導時使用右美托咪定可以使麻醉平穩(wěn)[5]。另有報道小劑量右美托咪定能抑制非老年高血壓患者插管反應，能顯著降低患者不良反應發(fā)生率[6]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有抗交感、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定血流動力學等優(yōu)勢，成為更受歡迎的全麻輔助用藥。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯就是將局麻藥注射到含有星狀神經(jīng)節(jié)的結締組織內(nèi)，從而產(chǎn)生相應的作用。SGB作用機制主要涉及自主神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等多個系統(tǒng)，通過調(diào)節(jié)使失調(diào)的功能趨于正常[7]。

隨著超聲可視化技術的普及，臨床上對于星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的研究也越來越熱，因為超聲保證了操作的安全性和準確性，也為這項技術的實施提供了方便。傳統(tǒng)手法穿刺，雖然有一定的成功率，但也不可避免的產(chǎn)生多次穿刺后頸部軟組織的疼痛，甚至是血管和神經(jīng)的損傷。最常見的并發(fā)癥是血腫，多為穿刺及血管所致，大多數(shù)并無癥狀，但嚴重者可致氣管壓迫，最危險的是藥物誤入血管，或誤入蛛網(wǎng)膜下腔，可導致呼吸、心跳停止[8]。高頻超聲卻可以清晰顯示頸部軟組織結構，可明確辨認血管、神經(jīng)根、氣管與椎管等，與傳統(tǒng)手法相比，定位準確，刺傷血管、損傷神經(jīng)等并發(fā)癥也可避免。Bhatia等[9]報道超聲引導經(jīng)頸外側區(qū)穿刺阻滯星狀神經(jīng)節(jié)，穿刺路徑更為安全。本研究也采用頸外側入路穿刺，以保障操作的安全性及阻滯效果的穩(wěn)定性，實驗中患者未產(chǎn)生任何的并發(fā)癥。

表2　4組患者血流動力學指標的比較（x±s）Table 2　Comparison of hemodynamic between four groups(x±s)

表3　4組患者血糖和皮質(zhì)醇濃度的比較（x±s）Table 3　Comparison of glucose and cortisol between four groups(x±s)

有研究證實，SGB可以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)緊張性，維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定[10-11]。SGB還可以有效抑制氣管插管反應[12]。丁壬嫻等[13]的研究也表明：RSGB復合利多卡因表面麻醉可有效抑制全身麻醉患者的單腔氣管拔管反應，降低患者的術后咽痛及惡心嘔吐發(fā)生率?；谟颐劳羞涠ê蚐GB都有良好的抑制氣管插管反應的作用，本研究將兩者結合起來，旨在帶來更好的降低應激的方法，此項研究尚未見報道。

結果顯示，單獨使用右美托咪定或者進行SGB都能有效降低插管和插管后的SBP、DBP、MAP和HR，起到減輕應激的作用，維持插管前后血流動力學的相對平穩(wěn)，這與上述研究結果相符。右美托咪定復合SGB則可更明顯的降低以上血流動力學指標，且與單獨使用任何措施相比，效果更優(yōu)越?？赡艿臋C制為：Dex可以通過中樞交感神經(jīng)，阻滯和興奮外周突觸前α2受體，減少兒茶酚胺的釋放，產(chǎn)生降血壓作用[14]。右側星狀神經(jīng)節(jié)主要調(diào)節(jié)竇房結功能，可抑制心交感神經(jīng)，減慢心率[15]。且兩者聯(lián)合能顯著降低血糖和皮質(zhì)醇水平，使它們在插管前后血漿中濃度趨于穩(wěn)定，避免劇烈波動，從而減輕機體應激反應。

綜上所述，在全麻誘導時，使用右美托咪定復合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可以有效減輕氣管插管反應，在臨床中可以廣泛應用，具有一定推廣價值。